ВВЕДЕНИЕ

Реконструктивные операции с атеросклеротическим окклюзионным поражением брюшной аорты и артерий нижних конечностей вошли в повседневную практику отделении сосудистой хирургии и составляют около 2,0% всех хирургических вмешательств. Несмотря на развитие современной ангиологии и ангиохирургии, остается высоким процент неудач при лечении больных с поражением артерии в инфраингвинальном сегменте. Хирургическое лечение таких пациентов до настоящего времени является проблемой далеко не решенной, особенно в выборе оптимального метода реконструктивного сосудистого вмешательства и используемого трансплантата.

Цель настоящего исследования: улучшение результатов лечения больных с окклюзионно-стенотическим поражением в инфраингвинальном сегменте путем использования оптимального трансплантата для бедренно-подколенного шунтирования и целенаправленной антитромботичской профилактики с полноценной реабилитацией (диспансеризацией) пациентов. Особая роль здесь принадлежит не только выбору хирургической тактики и показаний к повторным реваскуляризирующим операциям при поздних тромбозах бедренно-подколенных шунтов, но и обоснованию сопутствующей поясничной симпатэктомии при бедренно-подколенном шунтировании.

Наше исследование проводилось на базе Адыгейской республиканской клинической больницы с пациентами, имеющих окклюзионые поражения артерий нижних конечностей; связано оно было с внедрением в клиническую практику методики дифференцированного подхода к антитромботической профилактике в ранние и отдаленные сроки после бедренно-подколенного шунтирования в зависимости от «гемореологического профиля» пациента. Это позволило практически улучшить результаты лечения: продлить сроки функционирования шунтов и увеличить продолжительность жизни пациентов после бедренно-подколенного шунтирования.

Результаты проксимального бедренно-подколенного шунтирования при атеросклеротическом поражении

Наличие у пациентов изолированной окклюзии поверхностной бедренной артерии при сохранной подколенной артерии и, как минимум, одной из берцовых артерий является показанием к выполнению бедренно-подколенного шунтирования (БПШ).

Мы провели сравнительную оценку ближайших результатов БПШ выше щели коленного сустава у больных атеросклеротическим поражением артерий бедренно-подколенного сегмента при использовании в качестве трансплантата аутовены и трех разновидностей сосудистых протезов.

В исследование были включены 132 пациента с атеросклеротическим поражением бедренно-подколенного сегмента, которым были выполнены хирургические вмешательства-бедренно-подколенные шунтирования с дистальным анастомозом выше щели коленного сустава (проксимальное БПШ) аутовенозными трансплантатами и различными сосудистыми протезами.

У 56 (42,0%) пациентов была 2 Б стадия ишемии, у 42 (32,0%) — 3 стадия ишемии и у 34 (26,0%) пациентов — 4 стадия ишемии нижних конечностей по классификации R. Fontaine — А. В. Покровского, у 72 (80%) больных диагностирована сопутствующая ИБС, у 16 (15%) пациентов в анамнезе был острый инфаркт миокарда, у 5 (4,7%) — ишемический инсульт; у 86 (81%) — сопутствующая артериальная гипертензия; сахарный диабет был у 10 (9,4%) пациентов.

По классификации TASC поражений бедренно-подколенного сегмента с типом А было 6 (5,6%), с типом В — 57 (53,8%), с типом С — 43 (40.6%) пациентов.

Распределение больных по типам поражений бедренно-подколенного сегмента

Рис. 2. Распределение больных по типам поражений бедренно-подколенного сегмента

Все пациенты (132), которым было выполнено проксимальное бедренно-подколенное шунтирование по стандартной методике, по разновидности используемых шунтов были распределены на 5 групп:

в 1 группу включены 12 (9,0%) пациентов, которым выполнено аутовенозное БПШ «in situ» по методике Gruss. Вальвуло-томию проводили стрипперами фирмы «Bi-Braun» диаметрами 3,5 мм, 4 мм и 5 мм;

во 2 группу включены 19 (14,0%) больных, которым БПШ выполнено с использованием реверсированной большой подкожной вены. Таким образом, всего аутовенозный трансплантат был применен у 31 (23,0%) пациента;

в 3 группу включены 39 (30,0%) больных, которым БПШ было выполнено с использованием эксплантата «Север» 8 мм;

в 4 группу включены 32 (24,0%) больных, которым БПШ выполнено с использованием эксплантата «Басэкс»;

в 5 группу включены 30 (23,0%) пациентов, которым БПШ выполнено с использованием эксплантата «Экофлон».

Разновидности используемых шунтов

Рис. 3. Разновидности используемых шунтов

Одновременно с реваскуляризирующими операциями у 14 больных с 4 стадией ишемии были выполнены различные хирургические вмешательства на костно-суставной системе нижних конечностей: экзартикуляция пальцев — у 4, некрэк-томии — у 6 пациентов.

Результаты хирургического лечения в ближайшем послеоперационном периоде показали эффективность реконструктивных сосудистых вмешательств в бедренно-подколенном сегменте. Как видно из Таблицы 1, в первой группе больных сохранение конечности достигнуто у 92%, во второй — у 95,1%, в третьей — у 90% пациентов, в четвертой — у 97% и в пятой группах — у 97% пациентов.

Клинический пример: Больной П. 66 лет.

Диагноз Атеросклероз, Окклюзия бедренно-подколенного сегмента слева. Ишемия левой нижней конечности III ст.

ИБС. Стенокардия напряжения III ФК. Артериальная гипертензия 3 ст., риск 4. ХСН1 ст. Хр. обструктивный бронхит в ст. неполной ремиссии. Состояние после пульмонэктомии слева от 2000 г., с последующими курсами ДГТ. ДИ II ст.

Жалобы на онемение, похолодание, боли в левой голени и стопе при ходьбе через 20 м.

Лабораторные исследования: РВГ, ЭКГ, ФГДС, УЗИ ОБП, R-графия, ОГК.

Ультразвуковая допплерометрия н. конечностей: лодыжечно-плечевой индекс справа — 1, слева — 0,3 при поступлении. КТ. Ангиография

Выполнена операция — аутовенозное бедренно-подколенное шунтирование слева. Послеоперационный период протекал гладко. Швы сняты на 9 сутки. Онемение, боли в левой голени и стопе полностью купировались. УЗДМ от 4.05.11 ЯП И справа — 1, слева — 0.9. при выписке.

Больной осмотрен через 6 месяцев, шунт проходим. Пульс отчетлив на всех уровнях.

Ранние послеоперационные тромбозы шунтов развились у 14 (11,0%) пациентов: в 1 группе — у 1 , во 2 группе — у 2 и в 3 группе — у 5, в 4 группе — у 3, в 5 группе — у 3 пациентов. Причинами тромбоза шунтов в 1 группе (1) было недостаточно полное разрушение венозного клапана, во 2 и 3 группах — технические погрешности при выполнении дистального анастомоза (7) и плохие «пути оттока» (6), нераспознанные до операции. Все пациенты в срочном порядке своевременно реоперированы: выполнена тромбэктомия из шунта, у 8 пациентов — в сочетании с реконструкцией дистального анастомоза. Восстановление магистрального кровотока вместе с интенсивной антитромботической терапией удалось добиться у 6 больных, однако у 8 (6,0%) больных в связи с прогрессированием ишемии выполнена ампутация: бедра (2), голени (3) и стопы (3). Первичная проходимость шунтов составила 90,0%, вторичная — 94,0%.

В целом, по всей группе больных (132) в раннем послеоперационном периоде конечность сохранена у 124 (94,0%) при летальности 4 (3,0%). Причиной летальных исходов были острый инфаркт миокарда (2) инсульт (1) и полиорганная недостаточность вследствие прогрессирования ишемии нижних конечностей (1).

Таблица 1

Ближайшие результаты проксимального БПШ (п = 132) п= 12 п= 19 п=39 п=32 п=30 п=132

Осложнения

Лутовена

«Север»

«Басэкс»

«Экофлон»

Всего осложнений

«in situ»

Реверс

Лбе %

абс

%

абс

%

абс

%

абс

%

абс

%

абс

%

Тромбоз

1

8%

2

11,0

5

13,0

3

9,0

3

10,0

14

11,0

Сохранение конечности

11

92%

18

95.0

35

90,0

31

97,0

29

97,0

124

94,0

Летальность

0

0

1

5,0

1

3,0

1

3,0

1

3,0

4

3,0

Клинический пример: Больной Г. С., 71 год. Диагноз: Атеросклероз. Окклюзия бедренно-подколенного сегмента с обеих сторон. Аутовенозное бедренно-подколенное шунтирование справа (апрель, 2011). Ишемия нижних конечностей IIБ степени.

ИБС. Желудочковая экстрасистолия. Артериальная гипертензия 2 ст., риск. Хронический обструктивный бронхит в стадии неполной ремиссии. Поверхностный гастрит. Поступил в отделение с жалобами на боли при ходьбе в левой н/конечности на расстояние 30 метров.

В апреле 2011 году больному в условиях OCX выполнено аутовенозное бедренно-подколенное шунтирование справа. Через месяц состояние левой н/конечности ухудшилось, возникли боли при ходьбе на расстояние около 30 метров. Лабораторные исследования, ЭКГ, Р-графия лёгких, ЭФГДС, УЗИ органов брюшной полости, почек. Триплексное сканирование артерий н/конечностей— УЗ-признаки атеросклероза, кальциноза артерий н/конечностей, состояние после шунтирования бедренно-подколенного сегмента справа. Окклюзии подколенноберцового сегмента слева.

Ультразвуковая допплерометрия н. конечностей при поступлении: лодыжечно-плечевой индекс справа — 0,57, слева — abs.

Под СМА выполнено — тромбэктомия из аутовенозного бедренно-подколенного шунта и ПА слева. Получал: Актовегин, сулодексид, реополиглюкин, гепарин, цефтриаксон, метрогил. Энап, верапамил, омепразол.

, 5, 6, 7, 8. Ближайшие результаты проксимального БПШ при атеросклеротическом поражении (132)

Рис. 4, 5, 6, 7, 8. Ближайшие результаты проксимального БПШ при атеросклеротическом поражении (132)

Состояние левой н/конечности улучшилось, стопа теплая, термоасимметрии нет. Пульс на уровне подколенной артерии. Ультразвуковая допплерометрия н. конечностей: лодыжечноплечевой индекс справа — 0,8, слева — 0,67. При выписке больной осмотрен через 6 месяцев, шунт проходим. Пульс отчетлив на уровне подколенной артерии. Находится на диспансерном наблюдении.

 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ ОРИГИНАЛ   След >