Фундаментальные и клинические проблемы коморбидных заболеваний, обусловленных высокой судорожной активностью мозга

Согласно результатам широкомасштабных международных исследований, в мире количество заболевших эпилепсией увеличивается на 100-90/100000 людей в год, при этом более чем у половины пациентов с эпилепсией зафиксировано одно или несколько сопутствующих заболеваний [481, 525]. Сочетание разных форм эпилепсий с другими нарушениями приводит к формированию разнообразных коморбидных состояний, которые изменяют клиническую картину заболеваний, увеличивают количество осложнений, снижают эффективность терапии, а также ухудшают прогноз и качество жизни пациентов [432]. При этом сложность этиологической диагностики сопутствующих заболеваний и выбор тактики лечения при эпилепсии обусловлены тем, что до настоящего времени остается малоизученной взаимообусловленность физиологических изменений при коморбидных состояниях. Эти изменения приводят к усугублению функциональных нарушений основного заболевания и возникновению нарушений в других органах и системах.

Так, согласно результатам Российского эпидемиологического исследования, среди пациентов с эпилепсией наиболее распространенными сопутствующими заболеваниями являются: хроническая ишемия головного мозга - 18,1%, сердечно-сосудистые нарушения - 14,7%, хронический гастрит - 9,48%, ИБС - 4,33%, сахарный диабет - 2,8%, хронические заболевания ЖКТ - 37,59%, мочевыводящей системы -10,57%, органов дыхания - 10,70%. При этом одно сопутствующее заболевание зафиксировано у 11,3% пациентов, два - 10,9%, три - 8,0%, четыре - 4,7%, более 5 - у 9,9% пациентов [37, 38, 47, 482]. Изучение тяжести коморбидного состояния при эпилепсии в зависимости от этиологического фактора выявило наибольшее количество сопутствующих заболеваний в случае сосудистой причины судорожного синдрома. При сосудистой этиологии эпилепсии у всех пациентов выявлены сопутствующие заболевания, при этом 37,8% пациентов имели 3-4, а 41,2% - более 5 сопутствующих заболеваний. У этих пациентов наиболее часто выявляли артериальную гипертензию, ишемическую болезнь сердца, ожирение, сахарный диабет 2 типа, артропатии, заболевания периферических артерий и вен, нарушение сердечного ритма, купирование которого без антиэпилептической терапии не даст должного клинического эффекта [47, 469].

Развитие коморбидного состояния может быть вызвано близкой анатомо-функциональной связью патологического процесса с несколькими системами. Подтверждением этого являются исследования А. Т. Berg в 2011 г., который выявил общие механизмы развития эпилепсии и соматических заболеваний [225]. В исследованиях J. F. Tellez-Zenteno показано, что широкий спектр заболеваний (инсульт, опухоли мозга и т.д.) может являться причиной эпилепсии или быть ассоциирован с эпилепсией через общие этиологические факторы риска [525]. Более того, эпилепсия приводит к усугублению коморбидной патологии. Так, черепно-мозговая травма может быть причиной одновременно эпилепсии и мигрени. Эпилепсия и психозы могут возникнуть при общей церебральной дисфункции. У депрессии могут быть общие механизмы с эпилепсией, что способствует возникновению одного патологического процесса за счет другого.

Коморбидные заболевания осложняют как саму эпилепсию, так и антисудорожную терапию. Так, эпилептическая активность в области миндалевидного тела сопровождается развитием психозов, брадикардии, апноэ, усилением перистальтики пищевода и кишечника [229, 317, 514]. В ряде публикаций отмечается, что у пациентов, принимавших фенитоин и карбамазепин, отмечались пароксизмальная тахикардия, атриовентрикулярные блокады и кардиомиопатии [73, 112]. Причиной развития сердечно-сосудистых заболеваний при лечении вальпроатами, карбамазепином, фенитоином и ламотриджином может быть повышение уровня гомоцистеина, снижение концентрации фолатов и витамина В6 в плазме [550]. Коморбидные заболевания требуют одновременного назначения нескольких лекарственных препаратов (полипрагмазии). Известно, что полипрагмазия снижает эффективность терапии и делает ее сложноконтролируемой. Так, одновременное назначение комбинации карбамазепина с фенобарбиталом приводит к повышению активности печеночных ферментов и снижению антиэпилептического действия этих препаратов [71]. Изучение физиологических механизмов взаимообусловленности нарушений, возникающих при коморбидных состояниях, позволит не только улучшить дифференциальную диагностику при эпилепсии, но и правильно подобрать антисудорожную терапию.

Результаты многих исследований выявили высокую коморбидность эпилепсии и сердечно-сосудистых заболеваний [47, 481, 525]. По данным большого международного исследования, распространенность сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с эпилепсией выше по сравнению с пациентами без эпилепсии на 18,3% [289]. При этом кар диальная и сосудистая патологии у пациентов с активной эпилепсией выявлены в 19,5% случаев, а с неактивной эпилепсий - в 16,7%, тогда как без эпилепсии - только у 11,3% пациентов. До настоящего времени нет единых представлений о роли сердечно-сосудистых дисфункций в манифестации и прогрессировании судорожной активности мозга. Вместе с тем показано, что декомпенсация при сердечной недостаточности усугубляет тяжесть и течение эпилепсии [40]. В связи с этим важно изучить механизмы, провоцирующие судорожную активность мозга при разной степени сердечной недостаточности.

Известно, что у пациентов с эпилепсией высокий риск внезапной сердечной смерти и развития коморбидных заболеваний, которые усложняют лечение и ухудшают прогноз болезни [305, 432, 481, 525]. Смертность при эпилепсии возрастает в 2-5 раз, причем основная ее причина связана с кардиальными нарушениями (бради- и тахиаритмией, удлинением интервала QT). Поэтому изучение взаимообусловленных изменений в сердечно-сосудистой системе и мозге при высокой судорожной активности является одной из концептуальных задач не только физиологии и фундаментальной медицины, но и кардионеврологии.

При исследовании коморбидности эпилепсии и ряда неврологических заболеваний выявлены провоцирующие факторы развития и прогрессирования эпилепсии [305, 542, 553]. Показано, что цереброваскулярные заболевания и деменция являются факторами риска как эпилепсии, так и паркинсонизма. Это может объяснить высокую ассоциированность эпилепсии и болезни Паркинсона [525]. Показано, что частота болезни Паркинсона при эпилепсии увеличивается в 3,19 раза. Заболевания, сопровождающиеся хронической и нейропатической болью, мигренью, ассоциированы с эпилепсией, и боль выделена как фактор риска развития эпилепсии [432]. Заболеваемость мигренью у пациентов с эпилепсией увеличивается в 1,6 раза. S. К. Velioglu с коллегами выявили, что у пациентов с мигренью и эпилепсией тяжелее контролировать судорожные припадки по сравнению с пациентами без эпилепсии [545]. У детей между аутизмом и эпилепсией отмечается двунаправленная взаимообусловленность [225].

Смертность при эпилепсии в 1,6-3 раза выше, чем без эпилепсии [299]. Среди детей риск смерти от эпилепсии выше, чем у взрослых. У пациентов с неизвестной этиологией эпилепсии смертность может возрастать в 6,5 раз [525]. Смертность при эпилепсии возрастает в 12 раз при нейродегенеративных заболеваниях, таких как детский церебральный паралич. Большинство смертей с известной этиологией эпилепсии вызваны инсультом и опухолями мозга [223]. Объяснением высокой частоты смертности от церебральных причин при эпилепсии является увеличение острых цереброваскулярных нарушений в 6,96 раза и в 55 раз - опухолей мозга среди всех возрастных групп [525]. При этом наибольшая частота цереброваскулярных нарушений, ишемического и геморрагического инсульта значительно выше у мужчин и женщин моложе 64 лет. Так, у мужчин частота цереброваскулярных нарушений увеличивается в 11,65 раза, а у женщин - в 14,19 раза. Частота ишемического инсульта у женщин возрастает в 18,74 раза, а у мужчин - в 7,54 раза. Частота геморрагического инсульта у пациентов с эпилепсией возрастает в 24,43 раза в равной степени как среди мужчин, так и женщин моложе 64 лет. Однако до настоящего времени остаются малоизученными механизмы повышения судорожной активности мозга на разных стадиях инсульта в зависимости от латерализа-ции и локализации его очага.

Несмотря на успехи в области эпилептологии, не определена физиологическая последовательность изменений при коморбидных состояниях. Это не снижает возможность правильно определить стратегию лечения и предупредить жизнеугрожающие состояния. Установлено, что возникновение инсульта при эпилепсии приводит к сердечно-сосудистым нарушениям [262, 525]. Это объясняется тем, что эпилепсия сопровождается повышением артериального давления, которое является одним из важных факторов развития ишемического инсульта. Более того, артериальная гипертензия может приводить к эпилептогенным цереброваскулярным повреждениям и прогрессированию эпилепсии [525].

Таким образом, несмотря на всесторонние исследования состояния ЦНС после ишемического инсульта, во многом не изучено влияние повышения судорожной активности мозга, возникающее в постинсультный период, на кардиальные нарушения, а также их зависимость от функциональных возможностей сердца.

 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ ОРИГИНАЛ   След >