ИММУНОПРОФИЛАКТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА

В современных условиях одним из основных методов эффективной защиты детей от туберкулезной инфекции по-прежнему остается их массовая специфическая иммунизация живой туберкулезной вакциной. Согласно рекомендациям ВОЗ, противотуберкулезная иммунизация считается одной из наиболее важных мер по предупреждению туберкулеза. В настоящее время она является обязательной более чем в пятидесяти и официально рекомендована более чем в ста странах мира. Основным критерием при определении тактики такой вакцинации является обоснование её необходимости в зависимости от эпидемической обстановки в каждом регионе. Важно подчеркнуть, что поскольку раннее введение вакцины БЦЖ обеспечивает защиту от самых опасных клинических форм туберкулеза (в частности, от милиарного туберкулеза и туберкулезного менингита), всеобщие усилия должны быть направлены, прежде всего, на высокий охват прививками новорожденных детей, как наиболее восприимчивых к туберкулезу. Современный национальный календарь профилактических прививок в Российской Федерации к категориям и возрасту граждан, подлежащих обязательной вакцинации относит:

• • Новорожденных на 3 - 7 день жизни, которым необходима вакцинация против туберкулеза.
• • Детей с 6 до 7 лет для ревакцинации (повторной прививки) против туберкулеза.

Согласно новым требованиям календаря прививок иммунизация детей проводится вакциной для профилактики туберкулеза для щадящей первичной вакцинации (БЦЖ-М). При этом важно отметить, что в регионах Российской Федерации с показателями общей заболеваемости туберкулезом населения, превышающими 80 на 100 тыс., а также при наличии в окружении новорожденного больных туберкулезом вакцинация проводится вакциной для профилактики туберкулеза (БЦЖ). Ревакцинация проводится только вакциной для профилактики туберкулеза (БЦЖ).

ПОРЯДОК ПРОВЕДЕНИЯ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК ПРОТИВ ТУБЕРКУЛЕЗА

Профилактические прививки против туберкулеза в рамках национального календаря осуществляются в медицинских организациях при наличии лицензии на проведение профилактических прививок. Как правило, такими учреждениями являются родильные дома, перинатальные центры, а также детские поликлиники.

Важно отметить, что вакцинацию осуществляют только медицинские сестры (фельдшеры), прошедшие специальное обучение по вопросам применения, организации проведения вакцинации, техники проведения вакцинации, а также по вопросам оказания медицинской помощи в экстренной или неотложной форме.

Необходимо помнить, что перед проведением противотуберкулезной иммунизации родителям или законному представителю ребенка обязательно следует разъяснить необходимость иммунопрофилактики туберкулеза, возможные поствакцинальные реакции и осложнения, а также последствия отказа от проведения такой профилактической прививки. Документальным свидетельством такой разъяснительной работы является оформленное информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство в соответствии с требованиями статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

Перед введением живой туберкулезной вакцины ребенок предварительно осматривается врачом (фельдшером). При этом проводится термометрия, измерение массы тела, исключаются возможные противопоказания. Необходимо помнить и о том, что иммунизация против туберкулеза не допускает введение никаких других вакцин, применяемых в рамках национального календаря профилактических прививок в тот же день.

Согласно современному национальному календарю профилактических прививок вакцинация детей, рожденных от матерей с ВИЧ-инфекцией, осуществляется в соответствии с инструкциями по применению иммунобиологических лекарственных препаратов для иммунопрофилактики инфекционных болезней. Следует подчеркнуть, что при вакцинации таких детей учитываются: ВИЧ-статус ребенка, вид вакцины, показатели иммунного статуса, возраст ребенка, сопутствующие заболевания. Такая тщательная подготовка к введению вакцины позволяет минимизировать появление осложнений.

Вакцинация детей против туберкулеза, рожденных от матерей с ВИЧ-инфекцией имеет свои особенности. Во-первых, введение вакцины в таких случаях возможно только после проведения трехэтапной химиопрофилактики передачи ВИЧ от матери ребенку. Соответственно, во время беременности, родов и в периоде новорожденности, по назначению врача-инфекциониста требуется назначение специфической антиретровирусной превентивной терапии. Только после проведения всех этапов химиопрофилактики возможно проведение иммунизации туберкулезной вакциной БЦЖ-М.

В медицинской карте врачом в день вакцинации (ревакцинации) должна быть сделана подробная запись с указанием результатов термометрии, развернутым дневником, назначением введения вакцины БЦЖ (БЦЖ-М) с указанием метода введения (в/к), дозы вакцины (0,05 или 0,025), серии, номера, срока годности и изготовителя вакцины. Паспортные данные препарата должны быть лично прочитаны врачом на упаковке и на ампуле с вакциной (рисунок 1).

Рисунок 1

Перед вакцинацией (ревакцинацией) врач и медицинская сестра должны обязательно ознакомиться с инструкцией по применению вакцины.

Вакцинацию в родильном доме проводят в утренние часы. Особенно важно помнить, что в день вакцинации во избежание контаминации никакие другие парентеральные манипуляции ребенку не проводят, в том числе обследование ребенка на фенилкетонурию и врожденный гипотиреоз.

В связи с ранней выпиской из акушерских стационаров, при отсутствии противопоказаний, вакцинация новорожденных против туберкулеза может проводиться с третьих суток жизни; выписка возможна через час после вакцинации при отсутствии реакции на нее.

Медицинские работники при выписке новорожденного должны предупредить мать, что на месте внутрикожной вакцинации при эффективной прививке через 4-6 недель у ребенка должна развиться местная прививочная реакция, при появлении которой ребенка необходимо показать участковому врачу-педиатру. Место реакции категорически запрещается обрабатывать любыми растворами, снимать появляющиеся корочки, накладывать повязки и смазывать различными мазями. Заживление такой реакции должно происходить самопроизвольно. Привитых детей можно купать, однако, следует избегать механического раздражения участков кожи на месте прививки.

Детям, родившимся вне родильного дома, а также новорожденным, которым по каким-либо причинам не была сделана прививка, вакцинацию проводят в детской поликлинике (в детском отделении больницы, на фельдшерско-акушерском пункте) специально обученной методике внутрикожной вакцинации медицинской сестрой (фельдшером).

С целью оценки течения поствакцинального периода за всеми привитыми живой туберкулезной вакциной детьми устанавливается динамическое наблюдение врачами и медицинскими сестрами общей лечебной сети. Контрольными сроками осмотра являются 1, 3, 6, 12 месяцев после вакцинации или ревакцинации. При этом необходимо проверить прививочную реакцию с регистрацией размера и характера местной реакции (пятно, папула, пустула с образованием корочки, с отделяемым или без него, рубчик, пигментация и т.д.), а также состояние подмышечных лимфатических узлов. Измерение местной прививочной реакции проводят с помощью прозрачной миллиметровой линейки, не касаясь кожи. Все полученные результаты должны быть зарегистрированы. У посещающих детские учреждения детей и подростков регистрация проводится в учетных формах № 063/у и № 026/у; у неорганизованных детей - в учетной форме № 063/у и в истории развития ребенка (форма № 112).

Необходимо отметить, что сведения о характере и размере осложнений после введения вакцины БЦЖ и БЦЖ-М фиксируют в учетных формах № 063/у; № 026/у (например, «лимфаденит 2,0 х 2,0 см). Если причиной осложнений оказывается нарушение техники введения вакцины, применяют меры по их устранению. Лечебнопрофилактические учреждения направляют детей и подростков с осложнениями в противотуберкулезный диспансер, где они наблюдаются и получают лечение. Согласно Приказу М3 РФ №109 от 21.03.2003 г. на все случаи таких осложнений составляют карту с точным указанием серии, срока годности вакцины БЦЖ или БЦЖ-М и изготовителя, которую направляют в центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора (района, города, области), контролирующий качество прививок. Копии карт отправляют в Республиканский центр по осложнениям противотуберкулезной вакцины Минздрава России при НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М. Сеченова Минздрава России. Сведения о характере осложнений фиксируют также в учетных формах № 063/у; № 112/у.

Прививки против туберкулеза должны проводиться строго согласно инструкциям к применению вакцин БЦЖ и БЦЖ-М.