Генная терапия

В настоящее время доказана эффективность применения препарата Калидеко (ивакафтор) у пациентов с мутацией G551D, наиболее часто встречающаяся у больных в Ирландии, Великобритании, США. В ряде клинических исследований показано, что по сравнению с группой плацебо у пациентов, принимавших данный препарат, уменьшалось содержание хлоридов в потовой жидкости, достоверно улучшалась функция внешнего дыхания (показатель ОФВ^, снижалось количество обострений, число госпитализации в стационар, количество внутривенных курсов антибактериальной терапии.

Продолжаются исследования по изучению эффективности и безопасности люмакафтора у пациентов, гомозиготных по мутации del F508.

Лечение осложнений муковисцидоза

Мекониальный илеус

Новорожденным при диагностике мекониального илеуса без перфорации стенки толстой кишки проводят контрастные клизмы с высокоосмолярным раствором. При проведении контрастных клизм необходимо убедиться, что раствор достигает подвздошной кишки. Это, в свою очередь, стимулирует выделение в просвет толстого кишечника жидкости и оставшегося мекония. При мекониальном илеусе следует проводить несколько контрастных клизм, сочетая их с внутривенным введением большого количества жидкости и ацетилцистеина. Контрастная клизма — сравнительно опасная процедура, поэтому их выполняют только опытные врачи и только в условиях стационара, где есть возможность при необходимости провести экстренное хирургическое вмешательство.

Чаще новорожденным с мекониальным илеусом выполняют хирургическое вмешательство, в ходе которого:

  • • очищают проксимальные и дистальные отделы кишечника;
  • • вымывают максимально возможное количество мекония;
  • • в крайнем случае, резецируют некротизированные или поврежденные участки кишки.

Операции завершают наложением двойной энтеростомы или энтероэнтеростомы, которые обычно закрывают по мере восстановления устойчивого пассажа каловых масс. Это позволяет обеспечить адекватное промывание кишечника в послеоперационном периоде.

Частота летальных исходов у новорожденных с мекониальным илеусом не превышает 5%. Тем не менее МВ у этих детей обычно протекает достаточно тяжело.

Обструкция дистальных отделов тонкой кишки

При нетяжелом состоянии пациента применение лактулозы или ацетилцистеина может дать хороший эффект.

• Ацетилцистеин принимают внутрь по 200-600 мг 3 раза в сут до устра

нения симптомов.

  • Лактулозу принимают внутрь до устранения симптомов из расчета суточной дозы:
  • — детям младше 1 года: до 5 мл;
  • — детям 1-6 лет: 5-10 мл;
  • — детям 7-14 лет: 15 мл.

При тяжелом состоянии ребенка необходимо:

  • — проводить лечение только в условиях стационара и под наблюдением хирурга;
  • — контролировать электролитный и водный баланс организма пациента;
  • — вводить большое количество электролитных растворов (применяемых для очищения кишечника перед хирургическим вмешательством или рентгенографией);
  • — проводить контрастные клизмы с высокоосмолярным раствором.

При тяжелом состоянии пациента в контрастные клизмы следует 2 раза в сут добавлять по 20-50 мл 20% раствора ацетилцистеина и 50 мл натрия хлорида.

Для полного очищения кишечника от фекальных масс может потребоваться нескольких дней. Адекватное лечение пациента в дальнейшем требует коррекции дозы панкреатических ферментов и тщательного наблюдения за состоянием больного в динамике. При необходимости следует принимать слабительные, но только в течение определенного времени.

Хирургическое вмешательство необходимо только при необратимой обструкции. Следует помнить, что помимо обструкции дистальных отделов тонкой кишки у пациентов с МВ могут возникать инвагинации кишки, аппендицит и болезнь Крона.

Поражения печени

К сожалению, высокоэффективных способов лечения и профилактики поражения печени при МВ не разработано. Доказана эффективность применения препаратов урсодсзоксихолсвой кислоты (Урсосан) при появлении первых клинико-лабораторных признаков поражения печени. В этой ситуации оптимально использовать урсодезоксихолевую кислоту не только с лечебной целью, но главное — с профилактической.

Урсосан обладает следующими важными свойствами: гепатопротектным, желчегонным, холелитолитическим, гиполипидемическим, гипохолестери-нсмичсским и иммуномоделирующим. Препарат принимают внутрь перед сном из расчета 20-30 мг/кг массы пациента в сут. Дозу и длительность лечения следует определять индивидуально для каждого пациента.

При циррозе печени, сопровождающемся портальной гипертензией, при необходимости применяется склеротерапия или шунтирование с целью профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода. В терминальной стадии поражения печени при удовлетворительной функции дыхания показана трансплантация печени.

Гастроэзофагеальный рефлюкс

При развитии гастроэзофагеального рефлюкса следует придерживаться следующих рекомендаций:

  • • организовать дробное питание 5-6 раз в день;
  • • не лежать после еды в течение 1,5 ч;
  • • избегать тесной одежды, тугих поясов;
  • • ограничить прием Л С, угнетающих моторику пищевода и снижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера (пролонгированные формы нитратов, блокаторы медленных кальциевых каналов, теофиллин, сальбутамол), а также повреждающих слизистую оболочку пищевода (ацетилсалициловая кислота и другие НПВП);
  • • не принимать пищу перед сном;
  • • спать с приподнятым головным концом кровати (не менее чем на 15 см);
  • • выполнять кинезитерапию с дренажными упражнениями строго не более 15 градусов с наклоном головы.

Фармакотерапию гастроэзофагеального рефлюкса следует проводить по общепринятым принципам. Наиболее эффективны следующие препараты и режимы приема.

  • Антациды:
    • сукральфат принимают внутрь по 1-2 таблетки 4 раза в сут в течение 6-8 нед.
  • Блокаторы Н2-рецепторов гистамина:
  • ранитидин принимают внутрь по 5-6 мг/кг массы тела пациента в сут (до 10 мг/кг массы тела в сут) в течение 6-8 нед, разделяя общую дозу на 2 приема;
  • фамотидин принимают внутрь по 10-40 мг/кг массы тела пациента в сут в течение 6-8 нед, разделяя общую дозу на 2 приема.
  • Ингибиторы протонного насоса:
    • омепразол принимают внутрь из расчета 1-2 мг/кг массы тела пациента (до 20 мг/сут) 1 раз в сут в течение 6-8 нед.
  • Противорвотные Л С:
  • метоклопрамид принимают внутрь по 5-10 мг 3 раза в сут в течение 1-2 дней (для купирования острой симптоматики);
  • домперидон принимают внутрь по 0,25 мг/кг массы тела пациента в сут (до 5-10 мг/сут) в течение 6-8 нед, разделяя общую дозу на 3-4 приема.

При тяжелом эзофагите, а также для лечения пищевода Барретта наиболее эффективны ингибиторы протонной помпы (Нексиум).

Назальные полипы

Это типичное для МВ осложнение, часто протекающее бессимптомно. При обструкции носовых ходов назначают ингаляции через нос глюкокортикоидов. Сегодня доказана эффективность дорназы альфа, вводимой в придаточные пазухи с помощью аппарата «Пари Синус» (2,5 мг 1 раз в день). При неэффективности терапевтической тактики назначается хирургическое лечение.

Пневмоторакс

Спонтанный пневмоторакс значительно утяжеляет состояние больного, усугубляя дыхательную недостаточность. Кроме того, он может стать серьезной угрозой для жизни пациента. После подтверждения диагноза необходимо аспирировать воздух из плевральной полости и наладить дренаж. Для лечения часто рецидивирующего пневмоторакса можно вводить в плевральную полость склерозирующие вещества.

Кровохарканье

Бронхоэктазы могут способствовать развитию легочных кровотечений, которые чаще бывают небольшими (не более 25-30 мл/сут) и не наносят большого вреда здоровью пациентов. При эпизодических или повторных обильных (250 мл крови) кровотечениях, обусловленных разрывом варикозно расширенных коллатеральных бронхиальных кровеносных сосудов, требуется экстренная медицинская помощь, заключающаяся в эмболизации и окклюзии поврежденного сосуда. Если этот метод неэффективен или недоступен, показана хирургическая операция, в ходе которой накладывают лигатуры и при необходимости иссекают пораженный сегмент или долю легкого. Такую помощь больному МВ могут оказать только в специализированных центрах.

Холелитиаз

При развитии хронической желчнокаменной болезни, не сопровождающейся холециститом, эффективно применение урсодезоксихолевой кислоты.

Урсодезоксихолевую кислоту (Урсосан) принимают внутрь перед сном из расчета 20-30 мг/кг массы тела пациента в сут. Длительность лечения определяют индивидуально в каждом случае.

Для сокращения числа и выраженности послеоперационных осложнений со стороны бронхолегочной системы применяют лапароскопические методики хирургического лечения.

Сахарный диабет

При развитии СД (CFRD) больных необходимо консультировать и наблюдать у эндокринолога. Для лечения СД, развившегося на фоне МВ, необходим инсулин. Диетотерапия больных CFRD предусматривает умеренное ограничение легкоусвояемых углеводов (сахар, сладости, фруктовые соки, сладкие напитки), принимаемых натощак, и НЕ ОГРАНИЧИВАЕТ калорийность и содержание жиров в рационе, что принципиально отличает диету больных МВ с диабетом от рациона больных сахарным диабетом 1-го и 2-го типа.

Хроническое легочное сердце

При развитии этого осложнения медикаментозная терапия направлена:

  • • на лечение и профилактику обострений хронического инфекционновоспалительного процесса в бронхолегочной системе;
  • • устранение дыхательной недостаточности;
  • • снижение давления в малом круге кровообращения;
  • • снижение степени недостаточности кровообращения.

Аллергический бронхолегочный аспергиллез

Необходимо максимально ограничить возможность контактов с плесневым грибом A. fumigatus, для чего следует избегать:

  • • пребывания в сырых помещениях с плесневым налетом на стенах, сеновалах;
  • • употребления пищи, содержащей плесень (например, сыр) и др.

Для лечения и профилактики частых обострений принимают преднизолон (внутрь) из расчета 0,5-1 мг/кг массы тела в сут в течение 2-3 нед. При уменьшении дыхательной недостаточности, улучшении показателей ФВД и положительной рентгенологической динамике прием преднизолона сокращают: по 0,5-1 мг/кг массы тела пациента через сут в течение 2-3 мес.

При сохранении клинических симптомов на фоне высокой концентрации общего IgE в плазме крови преднизолон принимают внутрь из расчета 2 мг/кг массы тела пациента в сут в течение 1-2 нед. После снижения концентрации IgE дозу преднизолона постепенно уменьшают на 5-10 мг/нед до полной отмены в течение последующих 8-12 нед.

Эффективность применения противогрибковых препаратов при МВ изучена недостаточно. При частых рецидивах аллергического бронхолегочного аспергиллеза в сочетании с глюкокортикоидами можно применять итраконазол (внутрь по 100-200 мг 2 раза в сут в течение 4 мес).

Синдром псевдо-Барттера

Одним из самых серьезных осложнений МВ, с возможным летальным исходом, является так называемый синдром псевдо-Барттера. Это тяжелое состояние обусловлено электролитными нарушениями, развивается преимущественно в младенческом возрасте у больных МВ. В ряде случаев с синдрома псевдо-Барттера начинается манифестация болезни.

Синдром характеризуется гиперсекрецией ренина, гиперальдестеро-низмом без развития артериальной гипертензии, выраженными электролитными нарушениями (гипокалиемия, гипонатриемия), метаболическим алкалозом. В отличие от истинного синдрома Барттера, при котором потери солей с потом нормальные, но нарушен солевой обмен в почечных канальцах, при синдроме псевдо-Барттера у больных муковисцидозом хронические потери натрия и хлоридов с потовой жидкостью имеют принципиальное значение. В ответ на возрастающую потерю натрия повышение уровня альдостерона приводит к увеличению реабсорбции натрия в дистальных почечных канальцах в обмен на повышенную секрецию ионов водорода и калия, в итоге развивается гипокалиемия и метаболический алкалоз.

Клиническая картина. Отсутствие прибавки в весе, резкая потеря веса при адекватно подобранной дозе ферментов, нарастающая гипотония, судороги, потеря сознания, дыхательные расстройства, сонливость, повторные срыгивания и/или рвота, диарея или задержка стула, связанная с парезом кишечника на фоне электролитных нарушений.

Диагностика. Лабораторно определяется сочетание электролитных нарушений (гипокалиемия, гипонатриемия, гипохлоремия) и метаболический алкалоз.

Лечение. Терапию необходимо начинать своевременно в условиях стационара, дома — как можно раньше вызвать бригаду скорой помощи. Введение солевых растворов. В случае тяжелого дефицита препараты вводятся внутривенно с переходом па пероральный прием, с последующей постепенной отменой под строгим контролем концентрации электролитов в крови. Препараты калия и натрия вводятся в дозе 2 ммоль/кг в сут.

Основным препаратом калия, применяемым для ликвидации гипокалиемии, является хлорид калия. Для перорального приема используется 4-или 10% раствор КС1. Возможно сочетание приема хлорида калия и калийсбе-регающего диуретика Верошпироиа.

Продолжительность лечения варьирует от 1 мес до 1 года.

Детям с МВ, склонным к потере калия, противопоказаны баня и сауна и другие тепловые процедуры. Необходимо увеличить потребление соли с пищей и хорошо выпаивать соленой водой (даже для младенцев, получающих грудное молоко), особенно в момент обострения бронхолегочного процесса, в жаркое время года.

Критерием отмены является способность удерживать нормальную концентрацию электролитов в плазме без дополнительного их введения, а также нормальная весовая кривая.

 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ ОРИГИНАЛ   След >