Схемы противовирусной терапии

• Монотерапия рекомбинантным ИФН-а.

Монотерапия рекомбинантным ИФН-а не позволяет рассчитывать на высокие показатели получения СВО (21%) [103-105], в связи с чем не может использоваться в практике лечения детей и подростков с хроническим гепатитом С. Однако разработан способ повышения эффективности интерферонотерапии рекомбинантным интерфероном-а хронического гепатита С у детей с помощью введения в схемы лечения рекомбинантного интерлейкина-2 (Ронколейкин) [106].

• Комбинации ИФН-а и рибавирина.

Данная схема противовирусной терапии обеспечивает достижение СВО в 27-64% случаев (в среднем 48%) [107-112]. При инфицировании HCV 2-го и 3-го генотипов отмечены более высокие показатели СВО — 89%, при инфицировании HCV 1-го генотипа частота СВО составила 44% [107-109, 111, ИЗ, 114].

В Российской Федерации для лечения хронического гепатита С у детей зарегистрирован интерферон-а2Ь (Интрон А) в дозе 3 млн МЕ/м2 2 раза в неделю в комбинации с рибавирином в дозе 15 мг/кг ежедневно, разделяя эту дозу на утреннюю и вечернюю. Рекомендуемая продолжительность курса лечения — не менее 24 недель. У пациентов с генотипом 1-го вируса и высоким содержанием РНК HCV до начала лечения, у которых через 24 недели терапии не определяется РНК HCV, лечение продолжают еще 24 недели (в общей сложности 48 недель).

Рис. 2. Сравнительная эффективность различных режимов противовирусной терапии хронического гепатита С у детей и подростков

рибавирин рибавирин

(109/233) (341/499)

Если через 24 недели терапии РНК HCV в крови определяется, то курс терапии следует прекратить, так как дальнейший прием препаратов не приводит к элиминации вируса.

• Комбинация пегилированиого интерферона-а (60 мкг/м2 в неделю) и рибавирина (15 мг/кг в сут).

Комбинация Пег-ИФН-а2Ь (ПегИнтрон) и рибавирина (Ребетол) официально зарегистрирована для лечения ХГС у детей и подростков в возрасте от 3 до 18 лет в США с 2008 г., в странах Евросоюза — с 2009 г., в Российской Федерации — с 2011 г.[1] [115-125].

В 2011 г. FDA зарегистрировала Пег-ИФН-а2а (Пегасис) в комбинации с рибавирином для лечения хронического гепатита С у детей с возраста 5 лет. На территории Евросоюза и в Российской Федерации препарат для данной категории пациентов не зарегистрирован.

При комбинированной противовирусной терапии Псг-ИФН-а и рибавирином частота СВО у детей и подростков составляет, по данным различных клинических исследований, от 29 до 82% (в среднем 68% случаев), при инфицировании HCV 1-го генотипа — 40-53% (по сравнению с 40% у взрослых), при инфицировании HCV 2-го и 3-го генотипа — 93-100% [115, 117, 119, 121]. Сравнение частоты достижения СВО при использовании различных схем противовирусной терапии представлено на рис. 2.

Показания к противовирусной терапии инъекционными формами интерферона у детей с ХГС

Возраст с 3 лет.

  • • Масса тела > 27 кг.
  • • Наличие РНК HCV в крови.
  • • Компенсированное поражение печени.
  • • Приемлемые гематологические и биохимические показатели:
    • - гемоглобин 12,0 г/дл для мальчиков и 11,0 г/дл для девочек;
    • - нейтрофилы не ниже 1500 в 1 мкл;
    • - креатинин ниже 1,5 мг/дл.
  • • Пациент и его родители имеют желание лечиться.
  • • Отсутствие противопоказаний.

Индивидуальный подход при назначении противовирусной терапии

  • • Неэффективный курс противовирусного лечения вирусного гепатита С в анамнезе.
  • • Мотивированные к лечению пациенты, злоупотребляющие алкоголем или употребляющие психоактивные вещества при отсутствии абстиненции более 6 мес.
  • • Отсутствие или минимальный фиброз по данным морфологического исследования.
  • • Острый гепатит С.
  • • Коинфекция ВИЧ/ВГС.
  • • Хроническая почечная патология.
  • • Пациенты после трансплантации печени.
  • • Наличие тяжелых сопутствующих болезней (болезни сердечно-сосудистой системы, не относящиеся к категориям, указанным в противопоказаниях; тяжелые болезни легких).
  • • Сахарный диабет. Начало противовирусной терапии возможно только после консультации эндокринолога.
  • • Нарушения свертывающей системы крови (например, при тромбофлебите, эмболии легочной артерии) или значительное угнетение кроветворной функции костного мозга.
  • • Ферментопатии.
  • • Аутоиммунные болезни. Начало противовирусной терапии возможно только после консультации узкого специалиста.

Противопоказания к проведению противовирусной терапии инъекционными формами интерферона у детей с ХГС

  • • Психические болезни (выраженная депрессия, суицидальные мысли или попытки, в том числе по данным анамнеза).
  • • Трансплантация солидных органов (почка, сердце, легкое).
  • • Аутоиммунный гепатит или другие аутоиммунные болезни.
  • • Болезни щитовидной железы, если они нс поддаются медикаментозной коррекции.
  • • Тяжелые болезни сердца, включая нестабильные и неконтролируемые формы, существовавшие как минимум в течение 6 мес, предшествующих лечению.
  • • Возраст менее 3 лет.
  • • Эпилепсия.
  • • Гиперчувствительность к препаратам.
  • • Гемоглобинопатии (например, талассемия, серповидно-клеточная анемия).
  • • Хроническая почечная недостаточность, клиренс креатинина ниже 50 мл/мин, необходимость проведения гемодиализа.
  • • Значительное нарушение функции печени или декомпенсированный цирроз печени.
  • • Цирроз печени с наличием печеночной недостаточности (индекс Чайлд-Пью > 6).

Дозы препаратов для детей и подростков рассчитывают исходя из массы тела и площади поверхности тела (для пегилированного интерферона). Рекомендуехмая доза ПегИнтрона составляет 60 мкг/м2 в неделю подкожно, Ребетола — 15 мг/кг в сут внутрь во время еды, разделенная на два приема (утром и вечером). Пациенты, которым во время комбинированной терапии исполнилось 18 лет, должны оставаться на детской схеме лечения. Пациентам с весом < 27 кг может быть рассмотрена возможность однократного приема рибавирина в дозе 15 мг/кг в сут.

Для пациентов, инфицированных вирусом гепатита С генотипа 1, рекомендуемая продолжительность лечения составляет 48 нед. Для пациентов, инфицированных вирусом гепатита С генотипа 2 и 3, рекомендуемая продолжительность лечения составляет 24 нед. У пациентов с генотипом 3 и при сопутствующих негативных факторах (высокая вирусная нагрузка, стеатоз печени) рекомендуется продлить курс терапии до 48 нед.

Если через 12 нед терапии комбинацией пегилированного интерферона альфа и рибавирина снижение уровня РНК ВГС составляет менее 2 log (менее чем в 100 раз) в сравнении с исходным уровнем, или при обнаружении в крови РНК ВГС через 24 нед лечения, рекомендуется прекратить лечение.

Монотерапия интерфероном альфа-2Ь

К сожалению, в детской практике все препараты ПВТ при ХГС разрешены к применению с 3-летнего возраста, образуется «пробел» в терапии возрастной группы детей от 0 до 3 лет.

Терапия интерфероном альфа-2Ь (Виферон) проводится в дозе 3-5 млн МЕ/м2 площади поверхности тела в сут. Расчет дозы препарата для каждого конкретного пациента производят путем умножения рекомендуемой для данного возраста дозы на площадь поверхности тела, рассчитанную по номограмме для вычисления площади поверхности тела по высоте и массе, делят на два введения, округляют до дозировки соответствующего суппозитория. Препарат применяют 2 раза в сут через 12 ч первые 10 сут ежедневно, далее трижды в неделю через день в течение 6-12 мес. В клинических исследованиях было показано, что препарат эффективен только для лечения вирусного гепатита С у детей в возрасте до 1 года [126].

Ряд авторов рекомендуют детям применение интерферона альфа-2Ь в сочетании с урсодезоксихолевой кислотой с целью уменьшения активности воспалительного процесса в печени, хотя в настоящее время нет убедительных данных их противовирусной эффективности. Урсодезоксихолевая кислота применяется в дозе 10 мг/кг в сут в 1-2 приема в виде суспензии в течение 6-12 мес.

  • [1] В связи с отсутствием в Российской Федерации рибавирина в форме сиропа реальная возможность проведения противовирусной терапии хронического гепатита С возможна у детей с массой тела > 27 кг (по 1 капсуле рибавирина 200 мг 2 раза в сут)
 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ ОРИГИНАЛ   След >