Лечение хронического вирусного гепатита С у детей

Обоснование подходов к проведению противовирусной терапии хронического гепатита С у детей

В связи с тем, что суперинфекция HAV или HBV значимо ухудшает прогноз детей с ХГС, всем HCV-инфицированным детям обязательна вакцинация против гепатита А и В [86].

Вопрос о проведении ПВТ требует индивидуального подхода для каждого ребенка, инфицированного HCV, учета риска развития терминальных форм поражения печени (если не в детском и подростковом возрасте, то в раннем взрослом), а также учета влияния HCV-инфекции па когнитивные функции детей и подростков [87].

Проведение ПВТ в детском возрасте прогностически благоприятно: возможно предотвращение прогрессирования болезни при условии достижения стойкого вирусологического ответа (см. Приложение 1); идеальный «фон» для лечения гистологически «мягкого» ХГС; отсутствие сопутствующей патологии, препятствующей или осложняющей проведение ПВТ, возможность тщательного родительского контроля над проводимым лечением [88]. Необходимо учитывать то обстоятельство, что дети лучше переносят ПВТ в сравнении со взрослыми [89]. Важное значение также имеет экономическая сторона вопроса: использование в детском возрасте противовирусных препаратов, дозируемых по массе тела или по площади тела, характеризуется экономией затрат в сравнении с ПВТ у взрослых [90]. Безусловно, важны психологические аспекты проблемы, поскольку ПВТ позволяет искоренить социальное «клеймо неблагополучия» в семьях с больным ребенком [91].

В настоящее время среди педиатров популярна точка зрения, в соответствии с которой ПВТ показана всем детям, имеющим доказанную текущую HCV-инфекцию и не имеющим противопоказаний для назначения противовирусных препаратов [92-94].

До 3-летнего возраста ПВТ инъекционными формами интерферонов не проводят. Наиболее целесообразным считается проведение противовирусной терапии в возрасте с 3 и до 7 лет, то есть до начала обучения в школе [95]. Согласно рекомендациям NASPGHAN, терапия хронического гепатита С комбинацией пегилированного интерферона альфа с рибавирином рекомендована детям с 3-летнего возраста [96]. Школьный период связан не только с повышенной иптеллектуалыю-мпестической нагрузкой на детский организм, но и пересекается с пубертатным периодом, когда следует избегать приема препаратов, оказывающих влияние на физическое развитие ребенка [97]. В любом случае, решение вопроса о целесообразности проведения ПВТ является исключительно индивидуальным [2, 98].

Каждый больной ХГС с виремией является кандидато.м для проведения противовирусного лечения. Решение о целесообразности лечения пациента с ХГС должно носить индивидуальный характер и учитывать:

  • • степень поражения печени;
  • • потенциальные риски побочных эффектов;
  • • наличие сопутствующих заболеваний;
  • • вероятность успеха терапии;
  • • готовность пациента и членов его семьи начать терапию.

Для определения строгих показаний к лечению у взрослых сегодня используют результаты морфологического исследования печени. Пациентам с отсутствием или минимальным фиброзом (Ishak 0-1, METAVIR 0-1) противовирусная терапия может быть отложена в связи с низким риском развития неблагоприятных исходов заболевания. Строго показана противовирусная терапия пациентам с морфологически выявленным мостовидным фиброзом и компенсированным циррозом при отсутствии противопоказаний к ее назначению. Абсолютным показанием для немедленного начала ПВТ в детском возрасте является наличие у ребенка значимой стадии фиброза (>2 по METAVIR) [99].

Несмотря на мало обсуждаемую в медицинской литературе проблему повторной ПВТ у детей с ХГС, потерпевших неудачу при предыдущем курсе терапии, у детей, не достигших первичной вирусологической ремиссии (ПВР) в результате монотерапии интерфероном (ИФН) а и комбинированной терапии ИНФ-а и рибавирином, возможно проведение противовирусной терапии пегилированным (Пег) ИФН-а и рибавирином. Вопрос о тактике ведения детей с неудачной предыдущей ПВТ комбинацией Псг-ИФН-а и рибавирина остается открытым. Эффективность и безопасность «тройной» ПВТ (Пег-ИФН-а, рибавирин и противовирусные препараты прямого действия) сейчас изучается.

Целью противовирусной терапии является эрадикация вируса С и предотвращение развития осложнений, ассоциированных с гепатитом, включая некротическое воспаление, фиброз, цирроз, гепатоцеллюлярную карциному и смертельный исход.

Первичная цель ПВТ хронического гепатита С у детей — формирование стойкого вирусологического ответа [100]. У 98% педиатрических пациентов, согласно клиническим исследованиям, ПВР сохраняется в течение последующего 5-летнего наблюдения, что приравнивается к выздоровлению от ХГС [101,102]. После эрадикации HCV-инфекции прекращается некротическое воспаление и останавливается развитие фиброза.

Конечной точкой противовирусного лечения является достижение стойкого вирусологического ответа, который определяется как отсутствие РНК ВГС в крови спустя 24 нед после завершения противовирусной терапии. Повторное определение вирусной нагрузки у пациентов, достиг ших ПВР, показало, что более чем у 99% пациентов среди взрослых [1] и у 98% пациентов детского и подросткового возраста РНК HCV не определялось в течение 5-летнего периода наблюдения, что расценивается как эрадикация вируса [3J. После эрадикации вируса С прекращается некротическое воспаление и останавливается развитие фиброза [102].

Промежуточные исследования по определению вируса С в крови в ходе противовирусной терапии используют для оценки вероятности ПВР и выбора длительности лечения. Обследование в течение терапии включает определение уровня РНК ВГС на 4, 12, 24 и 48-й нед терапии, которые интерпретируются в сравнении с уровнем РНК ВГС перед началом лечения.

 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ ОРИГИНАЛ   След >