Технологии воспитания и обучения детей дошкольного возраста с комплексными нарушениями

Медико-психолого-педагогическое сопровождение семьи ребенка младенческого и раннего возраста с комплексными нарушениями в развитии (Н.А. Александрова, М.С. Кузнецова)

Помощь детям с комплексными нарушениями в младенческом и раннем возрасте имеет свои особенности. Это связано с тем, что сразу после рождения ребенок с комплексной врожденной патологией нуждается в лечении в условиях стационара и часто в более или менее длительных реанимационных мероприятиях. Несмотря на то что первое место в этот период жизни ребенка занимает лечение, психолого-педагогическая помощь может и должна быть начата как можно раньше, еще в условиях стационара. В настоящее время это не является общепринятой практикой в нашей стране, но существующий опыт такой работы убедительно показывает правомерность раннего начала и хорошие результаты работы педагогов и психологов с новорожденными младенцами и их родителями во время стационарного лечения.

В последние годы активно формируется такой элемент системы специальной помощи детям, как службы ранней помощи. Эта структура решает задачи организации медико-психолого-педагогического сопровождения семей, воспитывающих детей с разнообразными нарушениями в развитии.

Сопровождение семьи - практика, предполагающая активное включение близких взрослых ребенка во все мероприятия коррекционно-развивающей работы. Включение родителей в коррекционно-развивающую работу с ребенком младенческого и раннего возраста особенно важно, так как именно каждодневное общение с близкими взрослыми, отвечающее особым потребностям малыша с нарушениями в развитии, - необходимое условие полноценного психического развития.

В случае наличия у ребенка каких-либо нарушений в развитии, а тем более если нарушения имеют выраженный характер, когда возможность достижения возрастной нормы невелика, родители ежедневно сталкиваются со значительными трудностями в воспитании малыша:

- трудность принятия родителями ситуации появления в семье «особого» ребенка. Зачастую родители самостоятельно не могут ее прожить, встроить в свой эмоциональный и интеллектуальный опыт;
- сложность интерпретации поведенческих реакций ребенка, связанная с затруднением распознавания, неоднозначностью поступающих от малыша сигналов;
- частичная или полная невозможностью регуляции поведения ребенка;

- отношение окружающих к тому, что в семье растет ребенок с нарушениями в развитии;
- ограниченность ресурсов, которые современное общество готово предложить в помощь родителям и др.

При таком комплексе проблем помощь специалистов должна заключаться, прежде всего, в том, чтобы, учитывая потребности и возможности конкретной семьи, помочь родителям «увидеть» ребенка, показать его особые нужды, способы их удовлетворения, научить близких взрослых видеть задачи развития и возможности их реализации в повседневной жизни.

Работа служб ранней помощи выглядит обычно следующим образом: первичный контакт с семьей, диагностический прием, междисциплинарная оценка состояния ребенка, составление индивидуальной программы коррекционно-развивающей работы, ее реализация, оценка результатов и дальнейшее планирование работы. В зависимости от структуры нарушения для работы с семьей подбирается междисциплинарная команда специалистов, включающая врачей различных специальностей, педагогов-психологов, учителей-дефектологов, и определяется последовательность работы.

Особенности медицинского сопровождения детей младенческого и раннего возраста с комплексными нарушениями

Психофизическое состояние детей зависит от тяжести первичных нарушений, сопутствующих неврологических и соматических заболеваний, особенностей семейного воспитания и качества коррекционной помощи. На первом году жизни дети с комплексными нарушениями имеют, как правило, последствия перинатального поражения ЦНС и нередко - патологию со стороны внутренних органов, особенно при недоношенности, генетических заболеваниях и внутриутробных инфекциях. Таким образом, в первые месяцы жизни главной задачей является медицинское обследование, лечение заболеваний в остром и раннем восстановительном периоде их протекания и выхаживание ребенка с целью как можно более полно восстановить морфологические и функциональные нарушения в организме, наладить питание, добиться нормальной прибавки в росте и массе тела. Основную роль в этом играет стационарное лечение, которое может потребовать повторных курсов и проводиться в больницах разного профиля для одного и того же ребенка. В период после или между госпитализациями необходимо выполнять рекомендации, данные в стационаре, под наблюдением специалистов поликлиники, при тяжелых или множественных нарушениях - ездить на консультации к разным специалистам для уточнения медицинского диагноза, динамического наблюдения и коррекции терапии.

В зависимости от количества и тяжести нарушений состояние ребенка стабилизируется раньше или позже в течение первого года жизни, интенсивность лечения постепенно снижается и принимает характер вос становительного и поддерживающего. В этот период начинает возрастать роль психолого-педагогической коррекции нарушений психофизического развития, имеющихся у ребенка. Врач, являющийся членом команды специалистов, занимающихся этой коррекцией, оценивает физическое развитие ребенка, тщательно изучает все имеющиеся отклонения со стороны внутренних органов, опорно-двигательного аппарата, нервной системы, органов чувств, а также проводимое лечение. Особенно важно выявить те особенности состояния ребенка, которые в данный период времени могут явиться наибольшим препятствием к успешной педагогической коррекции, мешают ребенку продуктивно заниматься, являясь причиной повышенной утомляемости, вялости или расторможенности, повышенной возбудимости, чувствительности к звукам, запахам, прикосновениям, особенностей зрительного и слухового восприятия и т. п. Эти особенности могут быть связаны как с характером первичных нарушений (дефектов), так и с сопутствующими заболеваниями. Соответственно врач назначает или уточняет лечение и, участвуя в разработке индивидуальной программы реабилитации, дает рекомендации по режиму, интенсивности, продолжительности и содержанию занятий, организации среды и т. д.

Важной особенностью медицинского сопровождения является периодическое наблюдение за детьми во время занятий. Это дает возможность лучше оценить функциональные возможности ребенка в разных сферах деятельности и имеющиеся у него трудности, а также адекватность педагогического воздействия его физическому и психическому состоянию.

Немаловажное значение имеет общение врача с родителями. Подробный анамнез нужен не только для того, чтобы специалисты имели возможность правильно оценить состояние ребенка, но и для того, чтобы помочь родителям увидеть пройденный путь, его трудность для ребенка, достигнутые результаты. Часто на первом и даже на втором году жизни малыша родители сосредоточены на лечении, которое, как они надеются, вернет ребенку слух, зрение, возможность нормально двигаться, понимать, говорить. Врач коррекционного учреждения (например, службы ранней помощи) должен помочь родителям понять место и характер лечения в общем процессе воспитания, объяснить важность педагогических воздействий во время занятий.

Психолого-педагогическая помощь детям с комплексными нарушениями развития младенческого и раннего возраста Общим принципом работы с детьми младенческого и раннего возраста с комплексными нарушениями развития является адекватная состоянию и возрасту ребенка эмоциональная, сенсорная и моторная стимуляция, вызывающая положительные ответные реакции, пробуждающая интерес к окружающему, и в первую очередь к общающемуся с ребенком взрослому человеку.

Развитие ребенка с комплексными нарушениями часто идет своеобразным путем, при этом могут быть пропущены определенные его стадии. Например, не научившись сидеть и ползать, ребенок встает и начинает ходить у опоры. Для коррекционной работы важно помнить о необходимости прохождения всех стадий развития в той степени, в какой это доступно для данного ребенка. В случае выраженных нарушений в развитии в первую очередь важна не правильность выполнения какого-либо действия, а само его существование: возможность воспринимать окружающий мир, передвигаться любым доступным ребенку образом, максимально полно участвовать во всех режимных моментах дня, общаться при помощи доступных ребенку средств.

Работа с детьми младенческого и раннего возраста в целом направлена на то, чтобы у ребенка появилась возможность в доступных для него пределах получать и осмысливать разнообразный опыт. Этому способствуют всевозможные формы коммуникации, возможность принимать в своей жизни посильное деятельное участие. Также необходимым моментом является как можно более раннее включение специальных средств общения, которые помогут ребенку присваивать опыт (для детей с нарушением слуха - введение естественных жестов; для детей с нарушением зрения - обогащение тактильного опыта, обучение малыша использовать руку в качестве инструмента для исследования окружающего и наблюдения за действиями взрослых и др.).

Мы подробно остановимся на начальных этапах развития ребенка. В норме этот путь ребенок проходит приблизительно от рождения до года. В случае комплексных нарушений в развитии, особенно если в структуре первичного нарушения имеется выраженная задержка психического развития, этот период может охватить весь ранний возраст.

Социалыю-эмоционалыюе развитие и развитие коммуникации

Когда в семье появляется малыш, первое время близкие взрослые много сил направляют на удовлетворение физиологических потребностей ребенка. Однако все процедуры, связанные с кормлением, купанием, переодеванием, укачиванием перед сном, предполагают общение мамы с малышом. Мама в каждой ситуации взаимодействия прикасается к малышу, разговаривает с ним, пытается определить состояние ребенка. Постепенно мама учится понимать те или иные сигналы малыша, верно откликаться на ту или иную его потребность. Малыш становится все более и более активен в разнообразных ситуациях общения. Ребенок и близкие ему взрослые накапливают опыт приятного и понятного друг другу взаимодействия. Этот опыт состоит из разнообразных ощущений - тактильных, обонятельных, вибрационных, слуховых, зрительных - и служит началом всего последующего развития ребенка.

В случае появления в семье малыша с нарушениями в развитии, а тем более с сочетанными нарушениями, эти начальные, простые формы взаимодействия зачастую не складываются. В такой ситуации формирование пространства эмоциональной близости, формирование и постепенное усложнение контакта, накопление опыта приятного взаимодействия - наиболее правильное начало помощи малышу с нарушениями в развитии и его семье. Можно начинать с очень простых вещей. Например, важно подобрать наиболее удобную для мамы и малыша позу при кормлении, положение, в котором малыша удобно переносить (особенную значимость это приобретает в случае двигательных нарушений ребенка). Важно разъяснить родителям необходимость общения с малышом в любой ситуации взаимодействия. Это может быть общение при помощи речи (речь мамы важна и для неслышащего малыша), прикосновений, совместных с малышом движений. Речь, обращенная к ребенку, должна быть эмоциональной, простой, неспешной, ситуативно обусловленной. Комментируя происходящее, следует избегать длинных фраз и сложных слов, использовать паузы в речи для активизации внимания ребенка.

Надо обратить внимание родителей на важность установления и поддержания зрительного контакта с малышом. Этому способствуют различные физические воздействия взрослого: поза лицом к лицу, покачивание малыша, поглаживание его пальчиков, эмоционально окрашенная речь, обращенная к ребенку. Нарушения зрения или двигательные нарушения делают иногда затрудненным зрительный контакт малыша с близкими взрослыми. Тогда надо обратить внимание на то, что лицо взрослого должно быть хорошо освещено (взрослые располагаются лицом к свету, а ребенок - спиной), маме можно подкрасить глаза и губы, чтобы они были более контрастными, и выбрать комфортное для малыша расстояние между лицами. Стоит как можно чаще использовать во взаимодействии с малышом прикосновения, физический контакт.

Очень часто дети с комплексными нарушениями в развитии во время бодрствования пассивны, равнодушны к стимулам окружающей среды. Важно стараться преодолевать эту пассивность, поначалу пробуя различные способы взаимодействия с ребенком (различные прикосновения, покачивание, дуновения, поцелуи, поглаживания, ритмичные упражнения в сопровождении стихов и песенок и др.), а затем неоднократно повторять ситуации взаимодействия, на которые малыш отзывается. Проявления активности ребенка с комплексными нарушениями развития могут быть трудноразличимыми, непостоянными. Но их важно научиться замечать и в игре оставлять достаточно времени для реакций малыша. Такая «перекличка» - первая форма коммуникации для ребенка.

Для развития речи детей с комплексными нарушениями полезно стимулировать двигательную активность малыша (что приведет к повы5.1. Медико-психолого-педагогическое сопровождение семьи ребенка ____________младенческого и раннего возраста с комплексными нарушениями в развитии шению общего тонуса и интенсивности дыхания), прикасаться к губам, щекам, подбородку ребенка, использовать короткие, эмоционально окрашенные слова, близкие по форме к лепетным, или слова-междометия, повторять за ребенком звуки и слоги, которые он сам спонтанно произносит. Таким образом привлекается внимание малыша не только к речи взрослого, но и к собственной голосовой продукции, которая становится осознанной, а затем произвольной.

Любому ребенку очень важно быть услышанным и понятым. Стоит использовать разные средства в общении с малышом с комплексными нарушениями. Если ребенок не может говорить устно, надо учить его использовать для общения со взрослым вокализации, естественные мимику и жесты, картинки, предметы-символы; если затруднено восприятие устной речи, взрослые должны использовать невербальные средства общения, доступные ребенку.

Двигательное развитие

Освоение основных движений в норме происходит постепенно и имеет определенную последовательность. Сначала малыш учится приподнимать и удерживать головку в положении лежа на животе и на руках у взрослых; затем учится приподниматься с опорой на руки, лежа на животе; следующий значимый этап в развитии двигательной активности ребенка - это освоение переворачивания со спины на живот и обратно; далее малыш учится сидеть, затем наступает этап овладения ползанием, после чего он пробует вставать из положения сидя, ходить вдоль опоры и держась за руки взрослых и, наконец, научается передвигаться самостоятельно.

Двигательное развитие ребенка с комплексными нарушениями может и не отличаться значительно от приведенной выше схемы. А может быть замедленным, искаженным, некоторые этапы могут оказаться пропущенными.

Если у малыша тяжелые нарушения развития, окружающим его взрослым важно заботиться об организации двигательной активности ребенка. Необходимо следить за тем, чтобы малыш не находился длительное время в одной и той же позе в кроватке или у взрослых на руках. Зачастую свой первый двигательный опыт малыш приобретает, находясь на руках у родителей. Важно понимать, что это очень значимый момент. Находясь на руках у взрослых, ребенок ощущает своим телом характер его движений, получает разнообразные тактильные, мышечные, вибрационные ощущения. Одним из условий моторного развития малыша с комплексными нарушениями является подбор определенных укладок, учитывающих его физическое состояние и особенности формирования движений, с использованием подручных средств: валиков, клинообразных подушек и др. Подобные позы и положения способствуют снятию мышечного напряжения и накоплению двигательного опыта. Находясь в различных положениях, ребенок младенческого и раннего возраста способен совершать самостоятельные двигательные акты, реализовывать собственную моторную активность.

Важно в занятиях с малышом уделять значительное время разнообразным телесным играм, включать элементы массажа и гимнастики, игры, способствующие развитию равновесия. Использование в таких играх-занятиях разнообразного речевого материала - потешек, коротеньких стишков, песенок - сделает взаимодействие более ярким и привлекательным, поможет организовать внимание малыша, сделать его движения более ритмичными, упорядоченными, а сами упражнения узнаваемыми и их действия предсказуемыми. Это позволит ребенку постепенно начать включаться в игровые упражнения и регулировать свои действия.

В работе с детьми с комплексными нарушениями важно уделить внимание развитию движений руки и пальцев рук. В некоторых случаях без специальной помощи малыш не научается захватывать и удерживать предметы, совершать с предметами простые манипуляции. Ребенку может потребоваться помощь в освоении новых движений и поз. Зачастую малыш длительное время не может научиться переворачиваться, сидеть может только с поддержкой или в специально сделанном приспособлении.

Очень важно, чтобы ребенок научился ползать. В зависимости от сочетания первичных нарушений дети могут ползать по-разному: дети с нарушениями зрения иногда предпочитают ползать задом наперед, ножкой обследуя встречающиеся препятствия; дети, имеющие нарушения в двигательной сфере, могут ползать по-пластунски, поворачиваться вокруг своей оси, перекатываться и т. д. Этот этап крайне важен для последующего развития ребенка. С одной стороны, это проявление первой самостоятельности, независимости от взрослого в освоении окружающего мира. С другой стороны, ползание - сложный двигательный акт, во время которого от малыша требуется значительная мышечная сила, координированные взаимодействия различных отделов головного мозга, содружественные движения рук и ног. Поэтому очень важно, чтобы малыш научился ползать и ползал как можно больше, осваивая пространство комнаты, а затем и квартиры.

Чаще всего ребенок с комплексными нарушениями начинает ходить позже (иногда - значительно позже, иногда - вовсе не овладевает этим навыком) своих здоровых сверстников. В некоторых случаях эта задержка обусловлена имеющимися двигательными нарушениями, а если таковых не имеется, может быть связана с излишней осторожностью самого малыша или близких взрослых. Ребенка стоит начинать учить ходить, как только он начал стоять с опорой.

По мере освоения ходьбы важно организовывать игры на развитие движений ребенка. Можно организовывать разнообразные препятствия, требующие от ребенка разных движений (переступание, нагибание, подползание, переползаниие и др.); с помощью взрослого залезать на скамеечку и спрыгивать с нее; подниматься и спускаться по лестнице и т. д. Эти игры позволят ребенку почувствовать радость движений, будут способствовать все большему и большему овладению собственным телом.

Сенсорное развитие

С первых дней жизни здоровый малыш получает множество разнообразных ощущений. Ребенок с комплексными нарушениями в развитии зачастую лишен возможности получать ощущения некоторых модальностей, например зрительные или слуховые. Однако, несмотря на это, начиная с первых дней жизни малыша важно предлагать ему разнообразные тактильные, вибрационные, слуховые, зрительные, вкусовые, обонятельные впечатления. Безусловно, подбирать содержание и материал для занятий с ребенком нужно с учетом его сенсорной дефицитарности. Например, детей, имеющих остаточное зрение, необходимо специально упражнять пользоваться им. Развитие ориентировочных реакций на зрительные стимулы проходит несколько этапов: сначала ребенок способен обнаруживать медленно двигающийся объект в поле зрения, затем фиксировать взгляд на контрастном фону предмете и прослеживать его движение в различных траекториях. Не всегда реакция малыша на обнаруженный предмет сопровождается привычными для зрячих движениями глаз или поворотами головы. У детей с тяжелыми нарушениями зрения обычно это генерализованная поведенческая реакция, выражающаяся в усилении двигательной активности или, наоборот, замирании, прекращении ранее начатых действий, плаче. Если у ребенка нет судорожной готовности, можно использовать светящиеся предметы: фонарик, гирлянды, осветительные приборы, блестящие игрушки. Полезно предлагать игрушки, имеющие структурированный рисунок в виде «шахматного поля» или черно-белых (желто-синих) полосок, а также контрастные фону предметы. Важно определить по реакции малыша, какие предметы он способен обнаружить, чтобы использовать их для стимуляции двигательной и познавательной активности.

Постепенно у ребенка формируются зрительно-слуховые, зрительно-двигательно-слуховые и другие связи, что позволяет малышу следить за перемещающимися предметами, находить в пространстве комнаты звучащие предметы, рассматривать или ощупывать игрушки; появляется возможность более тонко, дифференцированно воспринимать разные стимулы. В ходе накопления разнообразного сенсорного опыта у ребенка формируются представления о свойствах предметов и явлениях окружающего мира. Следующий этап - формирование обобщенных представлений о свойствах предметов и явлений и закрепление их в знаке (в качестве знака может выступать жест, слово, изображение и т. д.).

Важно отметить, что наряду с созданием наиболее адекватной сенсорной среды для ребенка нужно заботиться о деятельном характере включения малыша в занятие. С учетом имеющихся возможностей и ограничений стоит предлагать ребенку обследовать предметы всеми доступными ему способами, постепенно расширяя их набор и вводя более сложные культурные способы обследования. Например, маленькие слепоглухие и слепые дети, знакомясь с предметами, используют их обследование ртом или проводят предметом по голове или спине и лишь позже учатся обследовать их руками. Совершая совместно с ребенком разнообразные действия с предметами, хорошо сопровождать их речью. Стоит отметить, что ребенку с тяжелыми и множественными нарушениями развития требуется гораздо больше времени, чтобы включиться в совместную со взрослым деятельность, и неоднократные повторения, чтобы предлагаемый способ действия с предметом закрепился.

Предметные действия и игра

Первые знакомства с предметами начинаются с захватывания игрушек, обследования с помощью губ, языка, рук, других частей тела. Важно помогать малышу, если он самостоятельно не может с этим справиться: готовить руку ребенка к захвату (хорошо помогает массаж ручек), совершать вместе с малышом движения рук по направлению к игрушке; удерживая руки ребенка в своих, обследовать всеми доступными способами игрушку. Постепенно, иногда это происходит очень медленно, репертуар действий с игрушками расширяется. Малыш может научиться самостоятельно или с помощью взрослых, в зависимости от качества и степени тяжести нарушения, захватывать и удерживать игрушку, перекладывать из руки в руку, совершать с ней разнообразные действия (постукивать, трясти, бросать игрушку и др.). Поначалу эти действия носят неспецифический характер, когда ребенок со всеми предметами действует одинаково. Затем появляются отдельные действия, учитывающие физические свойства предметов. Например, ребенок может сжимать резиновую игрушку, греметь погремушкой. На этом этапе важно предлагать ребенку игрушки, различные по материалу, фактуре, плотности, упругости, тяжести, звучанию, позволяющие совершать разнообразные действия.

Следующий этап - формирование у ребенка первых орудийных действий. Это собственно предметные действия (действия, совершаемые с предметами в соответствии с их культурным значением). В качестве примера можно привести использование ложки, чашки и др. Формирование орудийных действий проходит ряд этапов. Поначалу предмет используется в совместной деятельности со взрослым. Взрослый многократно показывает способ использования предмета и пытается донести до ребенка смысл совершаемого действия. В совместной со взрослым деятельности и при его массированной и развернутой помощи ребенок постепенно на чинает повторять предлагаемое действие. Далее происходит «упражнение» ребенка в приобретенном действии - поначалу он может использовать одио и то же действие по отношению к разным предметам, затем включать его в разнообразные бытовые ситуации.

У детей с комплексными нарушениями игровые действия, представляющие собой обобщенный способ действия с разнообразными реальными предметами, перенесенные в игровую ситуацию, в раннем возрасте чаще всего еще не сформированы.

Навыки самообслуживания

Формирование навыков самообслуживания в работе с детьми с комплексными нарушениями выделяется в отдельное, очень значимое направление. Это большая кропотливая работа. В случае тяжелых и множественных нарушений в развитии взрослым, окружающим ребенка, гораздо проще совершать ряд бытовых действий за него. Это приводит к тому, что ребенок, даже имея некоторые возможности для самостоятельности, остается крайне пассивным. Поэтому с самого начала работы надо донести до родителей значимость для ребенка, для семьи в целом формирования как можно большей самостоятельности. Учитывая ограничения малыша, создаваемые комплексным первичным дефектом, важно позволять ребенку посильно участвовать в событиях, происходящих с ним. Ребенок может помогать маме удерживать бутылочку во время кормления, тянуть ручки, когда мама снимает одежду, и т. д. По мере взросления, увеличения возможностей ребенка нужно постепенно включать его во все больший круг дел: при кормлении удерживание вложенной в руку ложки и действий с нею вместе со взрослым, самостоятельное питье из поильника, затем чашки, откусывание и жевание печенья, кусочка хлеба, фрукта. Для многих детей с выраженными комплексными нарушениями жевание долго остается проблемой, и этому надо специально учить. Надо приучать ребенка к высаживанию на горшок и вырабатывать знак, которым ребенок мог бы попроситься или сообщить об уже случившемся. Также надо учить идти в ванную комнату в определенное время, включать (с помощью взрослого) свет, воду, мыть руки, умываться, вытираться полотенцем, вешать его на место, выключать свет. Цепочку действий надо делать постепенно более длинной. То же с надеванием и сниманием одежды, при этом надо пользоваться моментами, приятными для ребенка, когда повышается его активность, например, раздевание перед купанием и одевание перед любимой прогулкой. Выработка навыков самообслуживания и ориентировка в ближайшем окружении являются основой для дальнейшего обучения ребенка.

Вопросы и задания

1. Какие последствия влечет за собой низкая психическая активность у детей младенческого и раннего возраста с комплексными нарушениями?

2. Назовите основные принципы, которые должны соблюдаться при коррекционной работе педагога с детьми младенческого и раннего возраста.
3. Определите команду специалистов, которая наиболее продуктивно будет оказывать помощь детям раннего возраста при следующих сочетаниях нарушений: нарушения зрения и нарушения слуха; выраженная задержка психического развития и нарушения двигательной сферы; нарушение зрения, нарушение эмоционально-коммуникативной сферы и задержка психического развития. Выделите ведущего специалиста для работы в каждом из описанных случаев.
4. Используя материалы главы и интернет-ресурсы, подберите рекомендации для родителей ребенка с нарушением зрения и двигательными нарушениями первого года жизни по организации эмоционального общения.
5. Составьте примерный вариант коррекционно-развивающей программы для работы с ребенком второго года жизни, имеющего нарушение слуха и задержку психического развития.