Клиническая физиология эндокринной системы

КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ

ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ

Эндокринная система наряду с нервной и иммунной системами формирует физиологические механизмы, которые обеспечивают связь между клетками и органами. Функция эндокринной системы состоит в управлении долговременными процессами, такими, как размножение, рост, гомеостаз жизненно важных систем, например, содержание воды и электролитов, энергетический обмен веществ. Эндокринная система обеспечивает адекватное реагирование систем организма на изменения внешней и внутренней среды, поэтому ее регулирующие функции меняются в зависимости от потребностей организма.

Клиника эндокринных нарушений представляет особенно наглядные примеры того, как нарушения функции приводят к болезням. Большинство эндокринных заболеваний являются следствием либо усиленной эндокринной функции (количество гормонов патологически увеличено), либо пониженной функции (количество гормонов понижено или они отсутствуют). Причиной гипо- и гиперфункции могут быть изменения на любом этапе гормональной физиологии.

Клиническое значение функциональной единицы «гипоталамус-гипофиз»

Гипоталамус имеет двухсторонние связи с другими областями центральной нервной системы, гормонами нейрогипофиза, гуморально управляет аденогипофизом и взаимодействует с иммунной системой. Особую клиническую значимость имеет функциональная единица «гипоталамус-гипофиз». Нейропептиды гипоталамуса влияют не только на секрецию гипофиза, но и сами оказывают воздействие на процессы в центральной нервной системе (регуляция температуры, центральный контроль за симпатической нервной системой). Каждый гормон аденогипофиза синтезируется в специфических клетках, регулируется гипофизотропными пептидами гипоталамуса. Наиболее серьезные клинические нарушения в гипоталамо-гипофизарной области вызывают опухоли аденогипофиза. Некоторые опухоли сами продуцируют гормоны (соматотропный, адренокортикотропный, пролактин) и тем самым приводят к развитию болезней, вызываемых патологически усиленными гормональными эффектами с симптомами, соответствующими влиянию гормонов (акромегалия, синдром Кушинга, пролактинома). Патологические нарушения секреции соматотропного гормона проявляются в клинике характерной картиной болезни. Причиной гипофизарного замедления роста (низкорослость) является нарушение биосинтеза соматотропного гормона. Недостаток соматотропного гормона может появиться при интактной функции гипофиза или вследствие общей недостаточности гипофиза (пангипопитуитаризм). В данном случае особую роль играют специфические для гипофиза гены - факторы транскрипции, Pit-1 и Ргор-1, в то же время они регулируют эмбриональное дифференцирование и развитие функций клеток, продуцирующих гормон роста, пролактин и тиреотропный гормон. Аденомы соматотропных клеток и связанная с ними повышенная секреция соматотропного гормона приводит у людей до периода полового созревания к гигантизму, а у людей во взрослом состоянии - к росту еще не окостеневших зон в таких областях, как нос, подбородок, пальцы, кости черепа, а также мягких тканей - акромегалия.

Пролактин является важным гормоном управления репродуктивной системы. Пролактиномы - опухоли гипофиза в основном эндо-крино неактивны или являются аденомами лактотропных клеток, про-дуцирцющих пролактин. Гиперпролактинемия приводит у женщин к аменорее, а у мужчин - к потере либидо и иногда к гинекомастии.

БОЛЕЗНИ ГИПОТАЛАМУСА И ГИПОФИЗА

Болезни, поражающие гипоталамус и гипофиз, могут проявляться симптомами, как со стороны эндокринной системы, так и других систем организма.

Гипоталамус. Масса гипоталамуса человека составляет примерно 4 г. Нарушения его функции проявляются только при двустороннем поражении. Опухоли этой локализации растут, как правило, медленно. Они могут достигать больших размеров прежде, чем проявятся симптомы болезни. Наряду с признаками гипопитуитаризма и дисфункции гипоталамуса развиваются симптомы гидроцефалии или очаговых мозговых нарушений, что подчас делает клиническую картину очень запутанной. Гипоталамус влияет на функции как эндокринной, так и неэндокринной систем организма. Гипоталамическая регуляция гипофиза обсуждалась ранее. К неэндокрннным функциям, находящимся под влиянием гипоталамуса, относятся:

• 1) потребление калорий и пищевое поведение. Базальная область гипоталамуса необходима для поддержания стабильной массы тела. Вентромедиальное ядро участвует в создании чувства насыщения, латеральный гипоталамус - в появлении чувства голода. Повреждение вентромедиального ядра обычно сопровождается гипоталамическим ожирением. Это ожирение связано, по-видимому, с перенастройкой установочной точки для массы тела. Пока масса не достигнет новой установочной точки, отмечается выраженная гиперфагия, обусловленная, возможно, быстрым опустошением желудка. После достижения этой точки больные едят реже и меньше. Повреждения латерального гипоталамуса могут сопровождаться афагией. К другим факторам, влияющим на пищевое поведение, относятся гипотиреоз и недостаточность надпочечников, при которых снижается аппетит;
• 2) регуляция температуры. В переднем гипоталамусе находятся чувствительные к теплу и холоду нейроны, которые реагируют на изменения локальной и окружающей температуры. Задний гипоталамус генерирует сигналы, необходимые для теплоотдачи. Повышение температуры тела при инфекционных заболеваниях определяется гипоталамусом. Фагоцитирующие клетки, присутствующие во всех частях туловища, продуцируют интерлейкин-1 (эндогенный пироген), который стимулирует продукцию простагландина Е2 передним гипоталамусом. Простагландин Е2 сдвигает установочную точку для температуры тела вверх, что обусловливает сохранение тепла (например, вазоконстрикцию) и увеличение теплопродукции (например, дрожание мышц) до тех пор, пока температура крови и ядра не будет соответствовать новому положению установочной точки в гипоталамусе. При заболеваниях гипоталамуса регуляция температуры может нарушаться. Редким следствием диффузного поражения гипоталамуса яв ляется гипотермия. Может иметь место пароксизмальная гипотермия с потоотделением, гиперемией и снижением температуры тела; при острых патологических процессах, таких как кровоизлияние, в III желудочек, наблюдалась стойкая гипертермия без тахикардии. Поражения заднего гипоталамуса обычно обусловливают пойкилотермию (изменение температуры тела больше чем на 1 °C при изменении температуры окружающей среды). Изредка возникает пароксизмальная гипертермия с приступами потрясающего озноба, резким повышением температуры и нарушением вегетативных функций. Важно помнить, что лихорадка или гипотермия могут быть следствием недостаточности надпочечников и что гипотермия может быть связана и с гипотиреозом;
• 3) цикл сон - бодрствование. В переднем гипоталамусе расположен центр сна; повреждение этой области приводит к бессоннице. Задний гипоталамус обеспечивает пробуждение и сохранение состояния бодрствования; разрушение заднего гипоталамуса вследствие ишемии, энцефалита или травмы может сопровождаться повышенной сонливостью с сохранением возможности пробуждения. Более обширные повреждения, захватывающие ретикулярную формацию ростральной части среднего мозга, вызывают кому;
• 4) память и поведение. Повреждения вентромедиального гипоталамуса и премаммилярной области приводят к потере кратковременной памяти, часто в сочетании с корсаковским синдромом. Долговременная память обычно не страдает. Повреждения гипоталамуса могут сопровождаться также типичной картиной деменции. При вентромедиальных повреждениях возникают приступы ярости, тогда как при разрушении латерального гипоталамуса - состояние апатии;
• 5) жажда. Гипоталамус является центром продукции АВП и регуляции жажды посредством изменения осмоляльности плазмы. При повреждении гипоталамуса могут иметь место нарушения чувства жажды; изредка возникает первичная полидипсия без несахарного диабета;
• 6) функция автономной нервной системы. Передние отделы гипоталамуса стимулирует парасимпатический отдел, задние отделы -симпатический отделы вегетативной нервной системы. В редких случаях возникает диэнцефальная эпилепсия, проявляющаяся приступами гиперактивности автономной нервной системы. Диэнце фальный (гипоталамический) синдром у детей, характеризующийся истощением, гиперкинезом и неадекватными психическими реакциями, часто с оптимистической окраской, обычно является следствием инвазивных опухолей переднего и базального гипоталамуса. Большинство таких детей погибают, не достигая 2-летнего возраста, у выживших детей клиническая картина меняется, и в ней преобладают повышение аппетита с ожирением, раздражительность или приступы ярости. Как правило, медленно растущие опухоли чаще обусловливают деменцию, нарушения потребления пищи (ожирение или истощение) и дисфункцию эндокринной системы. Острые деструктивные процессы чаще сопровождаются комой или нарушениями автономной нервной системы. К болезням переднего гипоталамуса относят краниофарингиомы, глиомы зрительных нервов, менингиомы гребня основной кости, гранулематозные заболевания (в том числе саркоидоз), герминомы и аневризмы внутренних сонных артерий. В гипоталамус могут прорастать также супраселлярные аденомы гипофиза и менингиомы бугорка турецкого седла. Повреждения заднего гипоталамуса обусловливаются глиомами, гамартомами, эпендимомами, герминомами и тератомами. Преждевременное половое созревание, особенно у мальчиков, часто связано с пинеаломами, что породило представление о значении эпифиза. В регуляции секреции гонадотропинов. Однако эти пинеаломы на самом деле являются герминомами, и преждевременное половое созревание обусловливается, по-видимому, эктопической секрецией хорионического гонадотропина человека этими опухолями, а не влиянием на гипофизарные гонадотропины гормоны.

ГИПОТАЛАМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Гипоталамический синдром - комплекс эндокринных, обменных, вегетативных расстройств, обусловленных патологией гипоталамуса. Характеризуется изменением (чаще увеличением) массы тела, головными болями, неустойчивостью настроения, гипертензией, нарушением менструального цикла, повышенным аппетитом и жаждой, усилением или снижением либидо. Прогноз зависит от тяжести поражения гипоталамуса: от возможности полного выздоровления до прогрессирования заболевания (развитие выраженного ожирения, стойкой гипертонии, бесплодия и т. д.). Патология гипоталамической области часто встречается в эндокринологической, гинекологической, неврологической практике, вызывая сложности в диагностике из-за многообразия форм проявления. Гипоталамический синдром чаще развивается в подростковом (13-15 лет) и репродуктивном (31-40 лет) возрасте, преобладая у лиц женского пола (12,5-17,5 % женщин). Проблема медицинской и социальной значимости гипоталамического синдрома определяется молодым возрастом пациентов, быстро прогрессирующим течением заболевания, выраженными нейроэндокринными нарушениями, нередко сопровождающимися частичным снижением или полной утратой трудоспособности. Гипоталамический синдром вызывает серьезные нарушения репродуктивного здоровья женщины, вызывая развитие эндокринного бесплодия, поликистоза яичников, акушерские и перинатальные осложнения.

Причины развития гипоталамического синдрома. Гипоталамический отдел головного мозга отвечает за регуляцию гуморальных и нервных функций, обеспечивающих гомеостаз (стабильность внутренней среды). Гипоталамус является высшим вегетативным центром, регулирующим обмен веществ, терморегуляцию, регулирует деятельность кровеносных сосудов и внутренних органов, пищевое, половое поведение, психические функции. Кроме того, гипоталамус управляет физиологическими реакциями, поэтому при его патологии нарушается периодичностью тех или иных функций, что выражается вегетативным кризом (пароксизмом). Гипоталамический синдром может формироваться в результате:

• 1) опухоли головного мозга;
• 2) черепно-мозговой травмы с прямым повреждением гипоталамуса;
• 3) нейроинтоксикаций;
• 4) сосудистых заболеваний;
• 5) вирусных и бактериальных нейроинфекций;
• 6) психогенных факторов;
• 7) беременности и сопряженных с ней гормональных перестроек;
• 8) хронических заболеваний с вегетативными компонентами;
• 9) конституциональной недостаточности гипоталамической области.

Классификация гипоталамического синдрома. По этиологическому принципу гипоталамический синдром подразделяется на первичный (вследствие нейроинфекций и травм), вторичный (вследствие конституционального ожирения) и смешанный.

По ведущим клиническим проявлениям выделяют следующие формы гипоталамического синдрома:

• 1) вегетативно-сосудистую;
• 2) нарушения терморегуляции;
• 3) гипоталамическую (диэнцефальную) эпилепсию;
• 4) нейротрофическую;
• 5) нервно-мышечную;
• 6) псевдоневрастеническую и психопатологическую;
• 7) расстройство мотиваций и влечений;
• 8) нейроэндокринно-обменные расстройства.

Выделяют клинические варианты гипоталамического синдрома с преобладанием конституционального ожирения, гиперкортицизма, нейроциркуляторных нарушений, герминативных расстройств. Тяжесть проявления гипоталамического синдрома может быть легкой, средней и тяжелой формы, а характер развития - прогрессирующий, стабильный, регрессирующий и рецидивирующий. В пубертатном периоде гипоталамический синдром может протекать с задержкой или ускорением полового созревания.

Симптомы гипоталамического синдрома. Проявления гипоталамического синдрома зависят от зоны поражения гипоталамуса (передний или задний отделы) и вызванных нейрогуморальных расстройств в гипоталамо-гипофизарной области.

В проявлениях гипоталамического синдрома чаще преобладают следующие нарушения:

• • вегетативно-сосудистые - 32 %,
• • эндокринно-обменные - 27 %,
• • нервно-мышечные -10%,
• • нарушения терморегуляции и др. - 4 %.

Гипоталамический синдром проявляется общей слабостью, повышенной утомляемостью, физическим и психическим истощением, плохой переносимостью смены метеорологических условий, покалываниями в сердце, склонностью к аллергическим реакциям, неустойчивым стулом, чувством нехватки воздуха, эмоциональными расстройствами (тревогой, приступами панического страха), нарушениями сна, повышенной потливостью. Объективно выявляются тахикардия, асимметрия артериального давления со склонностью к его повышению, тремор пальцев и век. У большей части пациентов гипоталамический синдром протекает пароксизмально (приступообразно), чаще в виде вагоинсулярных и симпатико-адреналовых кризов. Вазоинсулярные кризы при гипоталамическом синдроме сопровождаются чувством жара, прилива к лицу и голове, головокружением, удушьем, неприятными ощущениями в эпигастральной области, тошнотой, замиранием сердца, потливостью, общей слабостью. Может наблюдаться усиленная перистальтика кишечника с послаблением стула, учащенное и обильное мочеиспускание, повторные позывы. Возможно развитие аллергических проявлений в форме крапивницы и даже отека Квинке. Частота сердечных сокращений урежается до 45-50 уд. в мин., артериальное давление снижается до 90/60 - 80/50 мм рт. ст.

Симпатико-адреналовые кризы при гипоталамическом синдроме могут провоцироваться эмоциональным напряжением, изменением метеоусловий, менструацией, болевыми факторами. Пароксизмы обычно возникают внезапно вечером или ночью, иногда им предшествуют предвестники: головная боль, изменение настроения, покалывание в области сердца, вялость. Во время приступа появляется озноб, тремор, «гусиная кожа», сердцебиение, похолодание и онемение конечностей, подъем артериального давления до 150/100-180/110 мм рт. ст., тахикардия до 100-140 уд. в мин. Иногда симпатико-адреналовые кризы сопровождаются повышением температуры до 38-39°, возбуждением, беспокойством, страхом смерти (паническими атаками). Продолжительность криза может быть от 15 мин. до 3 и более часов, после чего сохраняется слабость и страх повторения подобного приступа на протяжении нескольких часов. Часто при гипоталамическом синдроме кризы носят смешанный характер, сочетая симптомы вагоинсулярного и симпатикоадреналового кризов.

Нарушение терморегуляции при гипоталамическом синдроме сопровождается развитием гипертермического криза, характеризующегося внезапным скачком температуры тела до 39-40 °C на фоне длительного субфебриллита. Для терморегуляционных нарушений типично утреннее повышение температуры и ее снижение к вечеру, отсутствие эффекта от приема жаропонижающих препаратов. Расстройства терморегуляции чаще наблюдаются в детском и юношеском возрастах и зависят от физического и эмоционального напряжения. У подростков они нередко связаны со школьными занятиями и исчезают в каникулярный период.

Проявлениями терморегуляционных нарушений при гипоталамическом синдроме могут служить постоянная зябкость, непереносимость сквозняков и низких температур. Такие больные постоянно кутаются, носят одежду не по погоде, даже в теплое время не открывают форточки и окна, избегают принимать ванну.

Расстройство мотиваций и влечений при гипоталамическом синдроме характеризуется эмоционально-личностными нарушениями, различными фобиями, изменением либидо, патологической сонливостью или бессонницей, частой сменой настроения, раздражительностью, гневом, слезливостью и т. д.

Нейроэндокринно-обменные расстройства при гипоталамическом синдроме проявляются нарушением белкового, углеводного, жирового, водно-солевого обмена, булимией, анорексией, жаждой. Нейроэндокринные нарушения могут сопровождаться синдромами Иценко-Кушинга, несахарного диабета с полиурией, полидипсией и низкой относительной плотностью мочи, акромегалией, ранним климаксом у молодых женщин, изменениями в щитовидной железе. Могут наблюдаться дистрофия костей и мышц, нарушения трофики кожи (сухость, зуд, пролежни), изъязвления слизистых внутренних органов (пищевода, 12-перстной кишки, желудка). Для гипоталамического синдрома характерно хроническое или длительное течение с рецидивами и обострениями.

Осложнения гипоталамического синдрома. Течение гипоталамического синдрома наиболее часто осложняется поликистозными изменениями яичников, гинекомастией, нарушениями менструального цикла от олиго- и аменореи до маточных кровотечений, миокардиодистрофией, гирсутизмом и инсулинорезистентностью. Осложнением беременности при гипоталамическом синдроме может являться тяжелая форма позднего гестоза.

Диагностика гипоталамического синдрома. Полиморфная клиника гипоталамического синдрома представляет немалые трудности в его диагностике. Поэтому ведущими критериями диагностики гипоталамического синдрома служат данные специфических тестов: сахарной кривой, термометрии в трех точках, электроэнцефалографии, трехдневной пробы по Зимницкому. Глюкозу крови при гипоталамическом синдроме исследуют натощак и с нагрузкой 100 г сахара, определяя уровень глюкозы через каждые 30 минут. При гипоталамическом синдроме встречаются следующие варианты сахарной кривой:

• 1) гипергликемический (подъем уровня глюкозы выше нормы);
• 2) гипогликемический (содержание глюкозы ниже нормы);
• 3) двугорбовый (снижение уровня глюкозы чередуется с новым подъемом);
• 4) торпидный (небольшой подъем глюкозы фиксируется в одной точке).

Термометрию при гипоталамическом синдроме проводят в трех точках: в обеих подмышечных впадинах и в прямой кишке. Термометрические нарушения могут выражаться в изотермии (равной температуре в прямой кишке и подмышечных областях, при норме в прямой кишке на 0,5-1° выше); гипо- и гипертермии (в подмышечных впадинах температура ниже или выше нормы); термоинверсии (температура в прямой кишке ниже, чем в подмышечных впадинах).

В трехдневной пробе по Зимницкому у пациентов с гипоталамическим синдромом изменяется соотношение выпитой и выделяемой жидкости, ночного и дневного диуреза.

Методом магнитно-резонансной томографии при гипоталамическом синдроме выявляется повышенное внутричерепное давление, последствия гипоксии и травм, опухолевые образования.

Обязательным критерием диагностики гипоталамического синдрома является определение гормонов (пролактина, ЛГ, эстрадиола, ФСГ, тестостерона, кортизола, ТГ, Т4 (свободного тироксина), адренокортикотропного гормона в крови и 17кетостероидов в суточной моче) и биохимических показателей для выявления эндокринно-обменных нарушений.

УЗИ надпочечников, щитовидной железы и внутренних органов позволяет дифференцировать гипоталамический синдром с органическим поражением других систем.

Лечение гипоталамического синдрома. Комплекс мероприятий по лечению гипоталамического синдрома должен осуществляться совместными усилиями эндокринолога, невропатолога и гинеколога (у женщин). Подбор методов лечения гипоталамического синдрома всегда индивидуален и зависит от ведущих проявлений. Целью терапии гипоталамического синдрома является коррекция нарушений и нормализация функции гипоталамических структур головного мозга. На первом этапе лечения проводят устранение этиологического фактора: санацию инфекционных очагов, лечение травм и опухолей и т. д. При интоксикациях алкоголем, наркотиками, инсектицидами, пестицидами, тяжелыми металлами проводится активная дезинток-сикационная терапия: внутривенно вводится гемодез, тиосульфат натрия, глюкоза, физиологический раствор и др.

Для профилактики симпатико-адреналовых кризов назначаются пирроксан, беллатаминал, эглонил, грандаксин, антидепрессанты (коаксил, амитриптилин, леривон и др.).

Нейро-эндокринные нарушения корректируются заместительными, стимулирующими или тормозящими гормональными препаратами, назначением диеты и регуляторов нейромедиаторного обмена (бромокриптин, дифенин) курсом до полугода. При развитии посттравматического гипоталамического синдрома проводят дегидратирующую терапию, цереброспинальную пункцию. При нарушениях обмена назначается диетотерапия, анорексанты, витамины. При гипоталамическом синдроме назначаются средства, улучшающие мозговое кровообращение (пирацетам, церебролизин, кавинтон), витамины группы В, аминокислоты (актовегин, глицин), препараты кальция. В лечение гипоталамического синдрома включают иглореф-лексотерапию, физиопроцедуры, лечебную гимнастику. В структуре лечения гипоталамического синдрома важная роль отводится нормализации режима отдыха и работы, диете, нормализации массы тела, курортотерапии.

Прогноз гипоталамического синдрома. Гипоталамический синдром может приводить к снижению и утрате работоспособности в случаях часто повторяющихся вегетативных пароксизмов. Таким пациентам с учетом их профессиональной деятельности может устанавливаться инвалидность III группы. Резко выраженные нейроэндокринно-обменные формы гипоталамического синдрома также могут приводить к потере трудоспособности с установлением III или II группы инвалидности.

Профилактика гипоталамического синдрома. Поскольку кризы при гипоталамическом синдроме, как правило, возникают в определенное время и при изменениях метеоусловий, значительных эмоциональных и физических перенапряжениях, их профилактика заключается в предупреждающем приеме седативных средств, антидепрессантов, транквилизаторов. Также, по возможности, необходимо исключить провоцирующие приступы факторы, нервно-психические и физические нагрузки, работу в ночные смены.

ОПУХОЛИ ГИПОФИЗА

Опухоль может возникнуть в любой части железы: в передней доле гипофиза обычно развиваются доброкачественные опухоли.

Одним из результатов может быть переизбыток гормона роста, который приводит к увеличению определенных костей, таких, как кости плечевого пояса, черепа, кистей и стоп, а также некоторых тканей (языка), и к появлению грубых волос на теле и огрублению голоса. Это состояние называется акромегалией.

Рис. 45. Опухоль гипофиза

Примечание: увеличивающаяся опухоль может давить на зрительный нерв, который проходит над ней, вызывая головную боль и нарушение зрения.

Акромегалия (от греч. акрод - конечность и греч. цеуад - большой) - заболевание, связанное с нарушением функции передней доли гипофиза (аденогипофиза); сопровождается увеличением (расширением и утолщением) кистей, стоп, черепа, особенно его лицевой части (рис. 46), и др. Акромегалия возникает обычно после завершения роста организма; развивается постепенно, длится много лет. Вызывается выработкой чрезмерного количества соматотропного гормона. Аналогичное нарушение деятельности гипофиза в раннем возрасте вызывает гигантизм. При акромегалии отмечаются головные боли, утомляемость, ослабление умственных способностей, расстройство зрения, часто половое бессилие у мужчин и прекращение менструаций у женщин. Лечение - хирургическая операция на гипофизе, рентгенотерапия, применение гормональных препаратов, уменьшающих выработку СТГ (бромокриптин, ланреотид).

Рис. 46. Лицо мужчины, страдающего акромегалией

Пролактиномы. Около 40 % опухолей гипофиза составляют пролактиномы - медленно растущие доброкачественные образования, которые вызыают чрезмерную секрецию пролактина передней долей гипофиза. Этот гормон способствует развитию молочных желез и образованию молока во время беременности. Симптомы включают нерегулярные менструации и сниженную фертильность у женщин, и импотенцию у мужчин.