Демиелинизирующие болезни

Заболевания ЦНС, при которых в первую очередь поражаются миелиновые оболочки белого вещества, подразделяются на две большие группы: миелинопатии и демиелинизирующие болезни.

Миелинопатии - это наследственные болезни, обусловленные генетически детерминированными дефектами закладки и развития миелиновых структур и представленные, в основном, различными видами лейкодистрофий.

Демиелинизирующие болезни — это заболевания, при которых под воздействием повреждающего агента, происходит распад правильно сформированного миелина с последующими изменениями защитнокомпенсаторного характера.

Рассеянный склероз

Рассеянный склероз (PC) среди демиелинизирующих заболеваний занимает одно из первых мест как по распространенности, так и по тяжести поражений и степени инвалидизации. Рассеянный склероз - хро ническое демиелинизирующее заболевание ЦНС, характеризующееся появлением очагов распада миелина в различных отделах головного и спинного мозга. Протекает с обострениями и ремиссиями и относится к органоспецифическим аутоиммунным заболеваниям человека.

Болезнь чаще развивается у молодых людей, обычно в возрасте 25-35 лет, чаще болеют женщины. Рассеянный склероз имеет определенную географическую зависимость, встречаясь обычно в странах с умеренным климатом, в том числе и в Республике Беларусь с частотой 46,7 случаев на 100 тыс. населения.

Этиология и потогенез. Остаются неясными. Известно, что это мультифакториальное заболевание обусловлено взаимодействием инфекционного агента и генетической предрасположенности и реализуется особенностями иммунной системы и типом метаболизма организма.

Если характер иммунных реакций и генетические маркеры болезни изучены достаточно подробно, то роль инфекционного агента лишь предполагается. Чаще всего предпочтение отдается вирусам (ветряная оспа, простой герпес, эпидемический паротит, краснуха, корь). Так, у 1/3 больных рассеянным склерозом в крови и в цереброспинальной жидкости обнаруживается повышенное количество специфических антител к вирусам простого герпеса I, II и IV типов и цитомегаловирусу. Также уделяется внимание папова-вирусу, вызывающему прогрессирующую многоочаговую лейкоэнцефалопатию, так как этот вирус вызывает селективную демиелинизацию в ЦНС, репродуцируясь в олигодендроглиоцитах и влияя на метаболизм миелина.

Первоначальным этапом в развитии аутоиммунного процесса является активация Т-лимфоцитов, которые, проникая через гематоэнцефалический барьер, взаимодействуют с антигенпредставляющими клетками, вызывая каскад иммунологических реакций с включением в патогенез провоспалительных и антивоспалительных цитокинов. Механизм и последовательное вовлечение различных аутоантигенов в иммунологический процесс остаются неясными. Возможно, он обусловлен особенностью обменных взаимоотношений в глиямиелин-нейрональных комплексах в определенных критических зонах головного и спинного мозга. Не исключается роль структурно-функциональной неполноценности регуляторных систем организма в пусковом механизме заболевания. В пользу этого предположения свидетельствуют факты развития заболевания после черепно-мозговой травмы, церебрального арахноидита, переохлаждения, ОРВИ, стресса или заболеваний эндокринных желез (аутоиммунный тиреоидит, диабет и др.).

Морфологическим маркером болезни является наличие бляшек рассеянного склероза - очагов демиелинизации, которые в зависимости от стадии морфогенеза бывают трех типов: острые активные бляшки; хронические неактивные бляшки; хронические активные бляшки.

Острые активные бляшки имеют четко очерченную границу демиелинизации, так как аксон, входя в бляшку, теряет миелиновую оболочку. О гибели миелина в этой области свидетельствует наличие макрофагов с пенистой цитоплазмой, содержащей продукты распада миелина. В области краев бляшки появляется интенсивная зона инфильтрации лимфоцитами и плазматическими клетками. Аналогичные инфильтраты могут образовываться и в центре бляшек при условии, если там располагаются кровеносные сосуды. Обычно вокруг кровеносных сосудов скапливаются Т-лимфоциты-супрессоры, а по периферии бляшек демиелинизации - Т-лимфоциты-хелперы. По периферии бляшки и в перифокальной зоне скапливается большое количество тучных астроцитов с утолщенными отростками. Олигодендроглиоциты в очаге демиелинизации практически отсутствуют.

Хронические неактивные бляшки рассеянного склероза также имеют четкую зону демиелинизации. Проходящие через них аксоны полностью лишены миелиновой оболочки и плотно окружаются отростками фибриллярных астроцитов и глиальными волокнами. Таким образом, в области хронической неактивной бляшки формируется волокнистоклеточный глиоз, который чаще всего имеет изоморфный характер. Лимфоплазмоцитарные инфильтраты исчезают, появляются признаки периваскулярного склероза. Олигодендроглиоциты в такой бляшке не определяются. Тем не менее в отдельных случаях в области бляшки могут развиваться процессы ремиелинизации, вследствие чего проходимость некоторых аксонов может восстанавливаться.

Хронические активные бляшки появляются в стадии обострения болезни и характеризуются появлением по периферии хронической неактивной бляшки макрофагов вследствие прогрессирующего распада миелина, а также Т-лимфоцитов и реактивных астроцитов. В таких бляшках появляются признаки повреждения аксонов в виде набухания и фрагментации осевых цилиндров.

Таким образом, при рассеянном склерозе имеют место альтератив-ные (демиелинизация, повреждение осевых цилиндров), пролиферативные воспалительные (лимфоплазмоцитарные инфильтраты) изменения, а также репаративные процессы (ремиелинизация, волокнистоклеточный глиоз), соотношение которых зависит от особенностей течения болезни. Такое соотношение морфологических изменений в ЦНС определяет первично-прогрессирующее течение рассеянного склероза, при котором на первый план выступает повреждение олигодендроглиоцитов и распад миелиновых оболочек, а воспалительные изменения представлены слабо. При вторично-прогрессирующем течении болезни аксональные изменения выражены более значительно, а процессы ремиелинизации практически отсутствуют.

Гибель нейронов и аксональная дегенерация присоединяются на последующей стадии развития болезни, в некоторых случаях не раньше 5-10 лет от дебюта заболевания.

В зависимости от локализации бляшек в ЦНС клинико-морфологически выделяют спинальную, церебральную и спиноцеребральную формы болезни.

Макроскопически обращает на себя внимание очаговый или диффузный отек и помутнение мягкой мозговой оболочки, иногда с мелкими субарахноидальными кровоизлияниями. Довольно часто эта оболочка плотно связана с подлежащим веществом головного мозга. Масса головного мозга может быть уменьшена. В веществе головного и спинного мозга выявляются видимые невооруженным глазом очажки (бляшки) серого или серо-розового цвета различных размеров, нередко округлой или овальной формы, с четкими границами. Чаще всего такие бляшки обнаруживаются в веществе спинного мозга, несколько реже -в головном мозге и крайне редко - в мозжечке. Как правило, бляшки располагаются в белом веществе. Реже они могут распространяться на серое вещество, включая кору и подкорковые ядра. В спинном и продолговатом мозге бляшки обычно локализуются по периферии и могут иметь клиновидную форму.

Наиболее частая локализация бляшек в головном мозге - перивен-трикулярное белое вещество. В области варолиева моста бляшки рассеянного склероза располагаются, как правило, по периферии или вблизи эпендимы 4-го желудочка, в мозжечке - в глубине белого вещества, вблизи зубчатых ядер. Также они могут выявляться в мозолистом теле, вблизи субэпендимальной зоны, реже - в области подкорковых ядер, в зрительных нервах, особенно на уровне зрительного перекреста, нередко - в коре больших полушарий.

Консистенция бляшек зависит от их морфологического вида и стадии болезни. Острые активные бляшки обычно мягкой консистенции и могут напоминать очаги серого размягчения. Хронические неактивные бляшки, как правило, плотные, твердые. При этом в зависимости от длительности болезни при макроскопическом исследовании ЦНС можно в одном и том же наблюдении найти и мягкие и плотные бляшки.

При микроскопическом исследовании кроме процессов демиелинизации, которые, как полагают, ограничиваются территорией бляшек, почти постоянно обнаруживаются лимфоплазмоцитарные инфильтраты и склероз мягкой мозговой оболочки с очаговой облитерацией субарахноидального пространства, особенно в тех ее участках, которые прилежат к зонам демиелинизации. Постоянным морфологическим признаком рассеянного склероза также является отек нервной ткани. Он проявляется ситообразным разрежением, создавая феномен кри-брозности, вплоть до образования лакун.

Особенность болезни - одновременное поражение нескольких различных отделов ЦНС, что проявляется разнообразной клинической симптоматикой. У больных PC могут возникать парезы, атаксия, расстройства зрения, нистагм, нарушения чувствительности и функций тазовых органов, а также нейропсихологические нарушения: астенические и депрессивные состояния, снижение интеллекта и памяти.

Продолжительность болезни колеблется от 2 до 14, иногда до 35 лет. Считается, что в большинстве случаев летальный исход наступает от интеркуррентных заболеваний и осложнений: бронхопневмонии, сепсиса, который осложняет течение пролежней и восходящих пиелонефритов. В ряде случаев PC склероз рассматривается как сопутствующее заболевание у больных, погибших от осложнений ИБС и других заболеваний. В редких случаях летальный исход обусловлен непосредственно рассеянным склерозом, что наблюдается при бульбарных формах болезни, остро прогрессирующем течении, в случаях тяжелого поражения спинного мозга с гибелью мотонейронов.

К особым вариантам рассеянного склероза в настоящее время относят: оптиконевромиелит, диффузный периаксиальный энцефалит (миели-нокластический диффузный склероз) и концентрический склероз Бало.

Боковой амиотрофический склероз

Боковой амиотрофический склероз можно отнести как к демиелинизирующим болезням, так и в группу болезней моторного нейрона. Это хроническое прогрессирующее заболевание ЦНС с преимущественным поражением спинного мозга, при котором происходит дегенерация и гибель его моторных нейронов и избирательная демиелинизация пирамидных путей.

Заболевание чаще начинается в среднем возрасте с появления двигательных расстройств и нарушений глотания, чаще болеют мужчины. Этиология и патогенез болезни остаются неизвестными. В литературе обсуждается роль вирусов.

При аутопсии умерших обращает на себя внимание выраженная мышечная атрофия. При микроскопическом исследовании отмечается значительное уменьшение количества мотонейронов передних рогов спинного мозга и ядер дна 4-го желудочка. При быстром течении болезни уменьшение количества нейронов можно обнаружить в коре передней центральной извилины (поле 4).

Демиелинизация происходит только по пирамидным пучкам. В спинном мозге демиелинизации подвергаются передний и боковой пирамидные пучки. В стволе и внутренней капсуле - пирамидные пути. В ряде случаев в спинном мозге обнаруживаются периваскулярные круглоклеточные инфильтраты.

Заболевание всегда заканчивается летально. Смерть наступает от нарушений дыхания спинального типа, реже - от аспирационных пневмоний.

 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ ОРИГИНАЛ   След >