ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ

По данным экспертов Всемирной организации здравоохранения, в 10 % случаев у детей диагностируют нервно-психические заболевания, 70-80 % которых, по мнению детских невропатологов, связаны с перинатальными поражениями мозга.

В структуре ранней детской инвалидности ППЦНС составляют 60-70 %. Наибольшую распространенность неврологических нарушений, обусловленных перинатальными причинами, регистрируют среди преждевременно рожденных детей.

Определение. ППЦНС у новорожденных - ряд состояний и заболеваний головного, спинного мозга и периферических нервов, объединенных в общую группу по времени воздействия повреждающих факторов (с 24 недели внутриутробного развития до 7 суток жизни).

Эпидемиология. По данным эпидемиологических исследований, частота постановки диагноза «Перинатальное поражение центральной нервной системы» достигает 715:1000 детей первого года жизни. В качестве основного и сопутствующего заболевания данный диагноз выставляется более чем у 90 % детей, получающих лечение в неонатологических стационарах. По данным большинства зарубежных авторов, частота гипоксических поражений у доношенных новорожденных составляет не более 6:1000 и колеблется от 33 до 70 % у недоношенных детей.

К перинатальным поражениям не относят наследственные заболевания и пороки развития нервной системы.

Этиология. Факторы, приводящие к ППЦНС, затрагивают три значимых периода в развитии плода и жизни новорожденного, а именно: антенатальный, интранатальный и постнатальный (до 7-го дня жизни) периоды.

  • 1. Антенатальный период:
  • 1.1. Со стороны матери:
  • 1.1.1. Возраст матери (старше 27 лет, моложе 19 лет).
  • 1.1.2. Молодая первородящая (до 20 лет).
  • 1.1.3. Вредные привычки (алкоголь, наркотики и др.).
  • 1.1.4. Профессиональные вредности (радиационные, химические и другие виды вредностей).
  • 1.1.5. Экстрагенитальная патология:
    • - острые, хронические либо латентно протекающие инфекции в период беременности, вызванные бактериальной флорой, вирусами, простейшими (токсоплазмоз, лептоспироз, грибковые заболевания) и приводящие к грубым дегенеративным поражениям плаценты матери, которая выполняет дыхательную и питательную функции, и поражению ЦНС плода;
    • - заболевания сердечно-сосудистой системы, эндокринная патология и заболевания других органов и систем;
    • - транзиторные метаболические расстройства (гипогликемия, гипокальциемия).
  • 1.1.6. Отягощенный акушерский анамнез (ОАА): самопроизвольные выкидыши и искусственное прерывание беременности, хроническая фетоплацентарная недостаточность, преждевременные и затянувшиеся роды, оперативные пособия в родах, перинатальная смерть, оперативные вмешательства на матке.
  • 1.1.7. Течение настоящей беременности: резус-конфликт, гипотрофия плаценты, аномалия развития и прикрепления плаценты, кальцификаты, инфекционные поражения и патология прикрепления пуповины, поперечное и косое положение плода, тазовое предлежание, аномалии костного таза, аномалии и опухоли мягких тканей родовых путей, многоплодная беременность, крупный плод, гипотрофия плода, токсикозы беременных, переношенная беременность, кровотечения во второй половине беременности. Формирование архитектоники коры головного мозга происходит в 12-14 недель и в 8-9 месяцев, поэтому воздействие патологических факторов в данный период может привести к задержке нервно-психического развития.
  • 1.2. Со стороны плода:
  • 1.2.1. Наследственная патология и хромосомные аберрации.
  • 1.2.2. Серологический конфликт (по группе крови и резус-фактору).
  • 1.3. Неблагоприятные условия окружающей среды.
  • 2. Интранатальный период:
  • 2.1. Преждевременные, запоздалые и стремительные роды (быстрая смена внутриутробного давления на атмосферное).
  • 2.2. Анатомически и функционально узкий таз матери.
  • 2.3. Аномалии родовой деятельности.
  • 2.4. Оперативное пособие в родах (кесарево сечение, щипцовые пособия и т. д.).
  • 2.5. Тазовое, ягодичное и другие аномальные предлежания плода.
  • 2.6. Безводный промежуток 10 часов и более.
  • 2.7. Предлежание или преждевременная отслойка плаценты, разрывы матки.
  • 2.8. Расстройства плацентарно-плодного (пуповинного) кровообращения при тугом обвитии, истинных узлах и т. д.
  • 2.9. Болезни сердца, легких и мозга у плода, аномальная частота сердцебиений у плода.
  • 2.10. Меконий в околоплодных водах и его аспирация.
  • 2.11. Наркотические анальгетики, введенные за 4 часа и менее до рождения ребенка.
  • 2.12. Родовая травма - это механическое повреждение ЦНС, имеющее морфологическим субстратом размозжение, разрыв тканей, кровоизлияние в результате действия сил, превосходящих пределы выносливости моровых структур.
  • 3. Постнатальный период:
  • 3.1. Приходящие нарушения обмена веществ (ядерная желтуха, гипогликемия, гипокальциемия, гипонатриемия, гипомагниемия, гипермагниемия, никотиновая интоксикация).

Отдельно к причинам, приводящим к ППЦНС, относится ятрогенный фактор (снотворные, противорвотные средства, антибиотики). Антибиотики легко проникают через плаценту и кумулируются в крови.

Патогенез. Основное патогенетическое звено, приводящее к ППЦНС, - гипоксия плода и новорожденного.

Воздействие гипоксии приводит к комплексу микроцирку-ляторных и метаболических расстройств, которые на тканевом уровне вызывают два основных повреждения: геморрагический инфаркт и развитие ишемии с последующей лейкомаляцией вещества мозга.

У недоношенных детей повреждающее действие внутриутробной гипоксии потенцируется незрелостью, дезадаптацией в интранатальном периоде. Фактор незрелости предрасполагает к механической травматизации ребенка, особенно при аномальных вставлениях, тазовых предлежаниях, некоторых акушерских пособиях. Хроническая внутриутробная интоксикация может иметь неспецифическое повреждающее воздействие (гипоксия), а также вызвать четко очерченные метаболические нарушения и, соответственно, специфические клинические синдромы - алкогольный синдром плода, никотиновый синдром, наркотический абстинентный синдром.

Классификация. С 2000 г. на территории Российской Федерации действует «Классификация перинатальных поражений нервной системы у новорожденных», разработанная Российской ассоциацией специалистов перинатальной медицины на основании положений Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) в зависимости от причины и ведущего патогенетического механизма повреждения. В классификации выделены гипоксические, травматические, токсико-метаболические и инфекционные варианты поражения нервной системы (табл.).

В первые дни жизни ребенка нозологическая диагностика поражений нервной системы часто затруднена в связи со сходством клинических неврологических проявлений при различных патологических состояниях. Поэтому в классификации приведены наиболее часто встречающиеся клинические симптомоком-плексы, характерные для тех или иных нозологических форм. Допускается постановка синдромологического диагноза. Для этого предлагается рабочая классификация, которая наиболее часто используется практическими специалистами педиатрического профиля.

Классификация перинатальных поражений нервной системы у новорожденных

Патогенетическая характеристика

Нозологическая форма

Основные клинические симптомы и синдромы

I. Гипоксические поражения ЦНС

1. Р91.0 (по МКБ-10)

Церебральная ишемия

Церебральная ишемия I степени (легкая)

Возбуждение и/или угнетение ЦНС (не более 5-7 суток)

Церебральная ишемия II степени (средней тяжести)

Угнетение ЦНС и/или возбуждение (более 7 дней); судороги; внутричерепная гипертензия; вегетативновисцеральные нарушения

Церебральная ишемия III степени (тяжелая)

Прогрессирующая потеря церебральной активности более 10 дней; угнетение - кома; угнетение - возбуждение - судороги; угнетение - судороги - кома; судороги (эпистатус); дисфункция стволовых отделов мозга; декортикация; децеребрация; вегетативно-висцеральные нарушения; прогрессирующая внутричерепная гипертензия

2. Р52 (по МКБ-10) Внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК) гипоксического генеза

ВЖК I степени (субэпендимальное) (характерно для недоношенных)

Отсутствие специфических неврологических симптомов

ВЖК II степени (субэпендимальное + интравентрикулярное) (характерно для недоношенных)

Шок; апноэ; угнетение - кома; судороги; внутричерепная гипертензия (быстро или медленно прогрессирующая)

ВЖК III степени (субэпендимальное + интравентрикулярное + перивентрикулярное) (характерно для недоношенных)

Шок; апноэ; глубокое угнетение - кома; судороги (чаще тонические); внутричерепная гипертензия (быстро или медленно прогрессирующая с дисфункцией каудальных отделов ствола)

Первичное субарахноидальное кровоизлияние (чаще у недоношенных)

Гипервозбудимость ЦНС; гиперестезия; парциальные (фокальные) клонические судороги; внутричерепная гипертензия (острая гидроцефалия)

Продолжение табл.

Патогенетическая

характеристика

Нозологическая форма

Основные клинические симптомы и синдромы

Кровоизлияние в вещество головного мозга (паренхиматозное) (чаще у недоношенных)

Клиническая картина зависит от локализации и объема кровоизлияния. Возможно бессимптомное течение. Характерны гипервозбудимость - судороги; глубокое угнетение - кома; парциальные (фокальные) судороги; внутричерепная гипертензия

3. Сочетание ишемических и геморрагических поражений ЦНС

-

Клиническая картина и тяжесть состояния определяются ведущим типом поражения и локализацией

II. Травматические повреждения ЦНС

1. РЮ (по МКБ-10) Внутричерпная родовая травма

Эпидуральное кровоизлияние

Ранняя внутричерепная гипертензия; гипервозбудимость; судороги; иногда расширение зрачка на стороне кровоизлияния

Субдуральное кровоизлияние (супратенториальное)

Бессимптомное течение; гемипарез; парциальные судороги; расширение зрачка на стороне очага (не постоянно!); внутричерепная гипертензия (прогрессирующая)

Субтенториальное (инфратенториальное)

Острая внутричерепная гипертензия; тонические судороги; бульбарные нарушения; угнетение - кома; прогрессирующие нарушения дыхания и сердечной деятельности

ВЖК

Гипервозбудимость - угнетение; судороги (фокальные, мультифокальные); прогрессирующая внутричерепная гипертензия - гидроцефалия; нарушения дыхания и сердечной деятельности

Патогенетическая характеристика

Нозологическая форма

Основные клинические симптомы и синдромы

Паренхиматозное кровоизлияние (геморрагический инфаркт)

Гипервозбудимость; угнетение - кома; судороги; прогрессирующая внутричерепная гипертензия; очаговые нарушения (зависят от локализации и объема гематомы); возможно бессимптомное течение

Субарахноидальное кровоизлияние

Гипервозбудимость; гиперестезия; острая наружная гидроцефалия; судороги; угнетение - «бодрствующая кома»

2. Р11.5 (по МКБ-10)

Родовая травма спинного мозга

Кровоизлияние в спинной мозг (растяжение, разрыв, надрыв) с травмой или без травмы позвоночника

Спинальный шок; дыхательные нарушения; двигательные и чувствительные нарушения; нарушения функции сфинктеров; синдром Клода Бернара - Горнера

З.Р14 (по МКБ-10) Родовая травма периферической нервной системы

Травматическое повреждение плечевого сплетения, проксимальный тип Эрба - Дюшена (С5-С6)

Вялый парез проксимального отдела руки (рук)

Дистальный тип Дежерина -Клюмпке (С7-Т1)

Вялый парез дистального отдела руки (рук); синдром Клода Бернара - Горнера

Тотальный паралич (С5-Т1)

Вялый тотальный парез руки (рук); синдром Клода Бернара - Горнера; редко дыхательные нарушения

Повреждение диафрагмального нерва(СЗ-С5)

Дыхательные нарушения («парадоксальное» дыхание, тахипноэ); возможно бессимптомное течение

Травматическое повреждение лицевого нерва

На стороне поражения: лагофтальм; сглаженность носогубной складки; при крике рот перетягивается в здоровую сторону

Травматическое повреждение других периферических нервов

-

Патогенетическая характеристика

Нозологическая форма

Основные клинические симптомы и синдромы

III. Дисметаболические и токсико-метаболические нарушения функций ЦНС

1. Р70-Р71 (поМКБ-10) Преходящие нарушения обмена веществ

Ядерная желтуха (билирубиновая энцефалопатия)

Угнетение; апноэ; судороги; опистонус; повторные дистонические атаки; симптом заходящего солнца

Гипогликемия

Бессимптомное течение; угнетение - возбуждение; судороги

Гипомагнеземия

Гипервозбудимость; судороги

Гипермагнеземия

Угнетение - кома; апноэ

Г ипокальциемия

Гипервозбудимость; судороги; тетанические мышечные спазмы; артериальная гипотензия; тахикардия

Гипонатриемия

Бессимптомное течение; угнетение; артериальная гипотензия; судороги; кома

Г ипернатриемия

Гипервозбудимость; артериальная гипертензия; тахикардия

2. Р04 (по МКБ-10) Токсико-метаболи

ческие нарушения функций ЦНС

Состояния, обусловленные:

  • - приемом во время беременности алкоголя, табакокурением, употреблением наркотиков и медикаментов, вызывающих зависимость;
  • - действием на ЦНС токсинов (вирусных, бактериальных);
  • - действием на ЦНС лекарственных препаратов, введенных плоду и новорожденному

Гипервозбудимость; судороги; гиперкаузия; угнетение; кома

Окончание табл.

Патогенетическая характеристика

Нозологическая форма

Основные клинические симптомы и синдромы

IV. Поражение ЦНС при инфекционных заболеваниях перинатального периода

1. Р35-Р37 (по МКБ-10) Поражение ЦНС при внутриутробных инфекциях

Цитомегаловирусная инфекция, герпетическая инфекция, токсоплазмоз, врожденная краснуха, ЕСНО-вирусы и др., сифилис

Менингит; менингоэнцефалит; вентрикулит; энцефалит

2. Поражение ЦНС при неонатальном сепсисе

Стрептококковая и стафилококковая инфекция, коли-бактериальная инфекция, клебсиеллезная инфекция, синегнойная инфекция, листериоз, кандидоз

Менингеальный синдром; внутричерепная гипертензия; судороги; кома; гидроцефалия; очаговые нарушения

Классификация ППЦНС [Якунин, Ямпольская, Кипнис, Сысоева]:

  • 1. Период действия вредного фактора:
    • - пренатальный (эмбриональный, ранний и поздний фетальный),
    • - перинатальный (поздний фетальный, интранатальный, ранний неонатальный).
  • 2. Этиология (доминирующий фактор):
    • - гипоксия, асфиксия, травма, инфекция, интоксикация, врожденные нарушения метаболизма.
  • 3. Клиническая форма (степень тяжести):
    • - легкая,
    • - средняя,
    • - тяжелая.
  • 4. Период болезни:
    • - острый (7-10 дней, иногда до 1 месяца),
    • - подострый (ранний восстановительный, до 3-4 месяцев),
    • - поздний восстановительный (от 4 до 12 месяцев, иногда до 2 лет).
  • 5. Синдромы острого периода:
    • - повышенной нервно-рефлекторной возбудимости,
    • - общего угнетения,
    • - гидроцефальный,
    • - гипертензионный,
    • - судорожный,
    • - коматозное состояние.
  • 6. Синдромы восстановительного периода:
    • - астено-невротический,
    • - вегето-висцеральных дисфункций,
    • - двигательных нарушений,
    • - эписиндром,
    • - гидроцефальный,
    • - задержка психомоторного и физического развития.

Клинические синдромы. Клинически наиболее часто встречаются следующие синдромы:

  • 1. Синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости. Для него характерно: беспокойство ребенка, возбудимость, тремор подбородка и конечностей, нарушение цикла «сон - бодрствование» (ребенок беспокоен ночью и сонлив днем), рефлексы оживлены, иногда вздрагивает при длительном громком плаче.
  • 2. Синдром общего угнетения. Для него характерно: ребенок «очень спокойный» из-за вялости, адинамии, мало реагирует на окружающее, рефлексы снижены. Этот синдром чаще отмечается у недоношенных детей.
  • 3. Гидроцефалъный синдром. Для него характерно:
    • -увеличение окружности головы по сравнению с окружностью груди (разница на 3-4 см и более). За год прирост головы в норме должен составлять не более 12 см. У ребенка с массой 3500 г объем головы 35 см, в 1-й месяц прирост головы составляет 2,5 см (до 3 см), во 2-й - 2 см, в 3-й - 1,5 см, в 4-6-й - 1 см, а далее увеличивается на 0,5 см на каждый месяц жизни;
    • - соотношение лицевой и мозговой части черепа 1,5-1:2;
    • - расхождение швов. В норме большой родничок составляет 1,5x1,5 см, 2x2 см. Швы должны быть закрыты либо сагги-тальный шов открыт на 0,3-0,5 см; малый родничок закрыт.

В большинстве случаев при гидроцефальном синдроме имеет место увеличение размеров головы, диспропорция между мозговым и лицевым черепом, расхождение черепных швов, выбухание и увеличение большого родничка, расширяется венозная сеть волосистой части головы и истончается кожа на висках.

Неврологическая симптоматика при гидроцефальном синдроме зависит как от степени выраженности синдрома и его прогрессирования, так и от тех изменений мозга, которые явились его причиной. Поражение черепных нервов проявляется в виде симптома заходящего солнца, сходящегося косоглазия, горизонтального нистагма.

  • 4. Гипертензионный синдром встречается при острой патологии (травмы, опухоли и т. д.).
  • 5. Судорожный синдром может возникать в любом возрасте. У новорожденных и грудных детей он имеет так называемое возрастное лицо, т. е. судорожные пароксизмы имитируют те двигательные возможности, которыми ребенок к моменту их появления обладает. Наибольшую трудность в диагностике представляют абортивные и бессудорожные формы пароксизмов. Наблюдается имитация безусловных двигательных рефлексов в виде пароксизмально возникающих проявлений шейно-тонического симметричного рефлекса с наклоном головы и тоническим напряжением рук и ног, шейно-тонического асимметричного рефлекса с поворотом головы в сторону и разгибанием одноименной руки и ноги, первой фазы рефлекса Моро с раскрытием ручек. Бывают пароксизмы в виде паралича взора и нистагма. Нередко наблюдаются приступы покраснения и побледнения кожных покровов с усиленным потоотделением, иногда срыгивания. После 3-4 месяцев жизни по мере появления способности удерживать голову появляются кивки, а к 6-7 месяцам сгибание туловища вперед-назад. Полиморфизм приступов, их резистентность к терапии являются прогностически неблагоприятным признаком.
  • 6. Церебрастенический синдром. Основным содержанием синдрома является повышенная нервно-психическая истощае-мость, что проявляется в слабости функции активного внимания, эмоциональной лабильности, нарушении манипулятивно-игровой деятельности, в преобладании либо гипердинамических, либо гиподинамических процессов. Клинические проявления (нарушения сна, вздрагивания, тремор ручек, неустойчивый стул, срыгивания, длительно сохраняющиеся до 5-6 месяцев) усиливаются нередко к концу дня в связи с неблагоприятными метеорологическими условиями и особенно под влиянием различных ин-теркуррентных заболеваний.
  • 7. Синдром вегето-висцеральных дисфункций. Среди клинических проявлений синдрома могут преобладать нарушения желудочно-кишечного тракта (упорное срыгивание, изменения аппетита, диспепсия, диарея, колики, спазмы, урчание в животе, запоры), сердечной деятельности (пароксизмальная тахи- или брадикардия), дыхания, терморегуляции. Указанные проявления в большинстве случаев сопровождаются нарушением сна, повышенной возбудимостью, эмоциональной лабильностью, склонностью к реакциям страха.
  • 8. Синдромы двигательных нарушений. Основными характеристиками в диагностике двигательных нарушений на первом году жизни являются мышечный тонус и рефлекторная активность. Симптоматология изменения мышечного тонуса может выглядеть различно в зависимости от возраста ребенка. Изменения мышечного тонуса проявляются мышечной гипотонией, дистонией и гипертонией.

Синдром мышечной гипотонии характеризуется снижением сопротивления пассивным движениям и увеличением их объема. Ограничена спонтанная и произвольная двигательная активность, сухожильные рефлексы могут быть нормальными, повышенными, сниженными или отсутствовать в зависимости от уровня поражения нервной системы. Так, посаженный девятимесячный ребенок сидит, а самостоятельно сесть не может. Такие дети позже начинают ходить, и период хождения с поддержкой задерживается надолго. Мышечная гипотония часто сочетается с другими неврологическими нарушениями (судороги, гидроцефалия, парезы черепных нервов и др.].

Синдром двигательных расстройств у детей первого года жизни может сопровождаться мышечной дистонией (состояние, когда мышечная гипотония чередуется с гипертонией]. В покое у этих детей при пассивных движениях выражена общая мышечная гипотония. При попытке активно выполнить какое-либо движение, при положительных или отрицательных эмоциональных реакциях мышечный тонус резко нарастает, становятся выраженными патологические тонические рефлексы. Такие состояния называют дистоническими атаками.

Синдром мышечной гипертонии характеризуется увеличением сопротивления пассивным движениям, ограничением спонтанной и произвольной двигательной активности, повышением сухожильных рефлексов, расширением их зоны, клонусами стоп.

  • 10. Синдром задержки психомоторного развития с преобладанием нарушений статико-моторных функций начинает проявляться с 1-2-го месяца. В структуре синдрома отмечается нарушение редукции врожденных безусловных рефлексов. При наличии в структуре данного синдрома у детей к месячному возрасту наблюдается недостаточно устойчивая фиксация взгляда, кратковременное прослеживание с быстрым истощением. Нет реакции на голос матери, слухового сосредоточения. К 2-3 месяцам жизни наблюдается недостаточное оживление при общении, крик маловыразителен, гуление отсутствует, дети отыскивают источник звука глазами без поворота головы, появляется редкая, трудно вызываемая улыбка. К полугоду ребенок недостаточно активно интересуется игрушками и окружающими предметами, недостаточно реагирует на присутствие матери, манипуляции с предметами задерживаются, нет активного внимания. Если задержка развития является темповой, при правильном выхаживании она начинает исчезать. Данная группа детей к 4-5 месяцам как бы «скачком» становится активнее, причем психическое развитие опережает моторное. Проявляется эмоциональная реакция на окружающих, интерес к игрушкам. Возрастные двигательные функции начинают активно компенсироваться после 6-7 месяцев и, как правило, восстанавливаются к 1-1,5 годам. Прогностически неблагоприятна длительная задержка психического развития.
  • 11. Синдром задержки психоречевого развития. Возраст до 1 года называют также периодом доречевого развития, во время которого происходит подготовка к овладению речью. Уже с момента рождения у ребенка имеются голосовые реакции - крик и плач. Повышенный интерес к человеческой речи в виде реакции сосредоточения появляется на 4-5-й неделе. В 5-8 недель в ответ на речь взрослого ребенок улыбается. Истинное гуление появляется на 2-3-м месяце, когда ребенок, находясь в спокойном состоянии, издает протяжные гласные звуки. К 5-6 месяцам гуление переходит в лепет - ясные и четкие речевые звуки. К 9 месяцам дети демонстрируют понимание обращенной речи. К 9-10 месяцам ребенок произносит отдельные слова, состоящие из одинаковых парных слогов. К 1-му году словарь обычно достигает 10-12, а иногда и большего количества слов, которые имеют конкретное значение.

Когда в раннем возрасте обращает на себя внимание отсутствие или ограничение лепета, первые слова и фразы появляются поздно, словарный запас формируется медленно и при малой речевой активности страдает общая познавательная деятельность ребенка - это клиника синдрома задержки психоречевого развития.

Диагностика. Диагноз ППЦНС устанавливается на основе анализа клинико-анамнестических и лабораторно-инструментальных данных. Проводится полный клинический осмотр и оценка неврологического статуса ребенка первого года жизни с учетом возрастной периодизации: определение положения и общего состояния, позы, спонтанной и стимулированной двига тельной активности, изменений мышечного тонуса и выражено-сти рефлексов, черепно-мозговой иннервации, состояние черепных нервов и родничков, наличие очаговой симптоматики. Дополнительные методы диагностики представлены в приложении.

Показаниями для проведения электроэнцефалографии (ЭЭГ), нейросонографии, допплерографии сосудов головного мозга у детей являются внезапные судороги, вздрагивания, потери сознания, отклонения в развитии, нарушения сна, частый плач, задержка психоречевого развития.

Электронейромиография (ЭНМГ) необходима для дифференциального диагноза при нарушениях моторной функции, потере ранее приобретенных моторных навыков.

Показаниями для определения вызванных потенциалов (зрительных и слуховых) являются подозрения на нарушения зрения, слуха.

Медико-генетическое исследование (кариотипирование, синдромальная диагностика) показано при сочетанной патологии.

Показаниями к проведению компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ), позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) являются: подозрение на органические изменения органов и тканей организма пациента, невозможность оценки состояния пациента при помощи других методов диагностики.

Определение показателей функции внешнего дыхания осуществляется методом рентгенографии (по показаниям - КТ) органов грудной клетки с диагностической целью у пациентов с нарушениями дыхательной функции, длительно находившихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ), особенно у недоношенных детей.

Биомикроскопия глазного дна, осмотр периферии глазного дна трехзеркальной линзой Гольдмана должны проводиться у больных с гипоксическо-ишемическим поражением ЦНС для оценки состояния сосудов глазного дна, при подозрении на генетическую патологию.

Другие методы обследования проводятся в соответствии с показаниями.

Лечение. Растущий организм ребенка, в частности его нервная система, обладает значительными компенсаторными возмож ностями, которые особенно велики в первые месяцы жизни и могут быть усилены ранней комплексной терапией, включая медикаментозную поддержку, физические методы реабилитации, социальную адаптацию, закаливание, что способствует и профилактике ранней инвалидности. Пластичность головного мозга ребенка раннего возраста, большие потенциальные возможности активно реагировать на изменяющиеся внешние стимулы объясняют необходимость раннего сочетания абилитационных (стимулирующих формирование функций) и реабилитационных мероприятий как у детей с выраженной неврологической симптоматикой, так и у детей, составляющих группу риска в ее возникновении. В ранний восстановительный период основное внимание должно быть направлено на восстановление метаболизма в гипоксически измененной ткани мозга. Первостепенное значение в качестве базисной терапии в восстановительном периоде имеют аминокислоты, ноотропы, витамины. Они нормализуют белковый обмен и энергетические процессы в тканях мозга, улучшают кровоснабжение, повышают окислительно-восстановительные процессы в тканях, удаляют токсические продукты обмена, способствуют миелинизации.

Аминокислоты. Профессором А.П. Хохловым [Хохлов, Савченко] разработан метод метаболической терапии, основанный на использовании набора стимуляторов из естественных метаболитов-аминокислот и липидов. Аминокислотное лечение пробуждает к жизни те системы клеток и те структуры, которые утратили свои функции во время болезни. Сложнейшие биохимические реакции нормализуют и возвращают к жизни угасшие структуры мозга.

Церебролизин (безбелковый гидролизат мозга животных, содержащий до 18 аминокислот). Считается, что эти аминокислоты, а возможно и другие компоненты гидролизата, проникают в поврежденный травмой или другими патологическими процессами мозг и способствуют нормализации его обмена и функций.

Ноотропы. Основное фармакотерапевтическое действие -улучшение мозгового кровообращения. Ноотропы уменьшают нарушения обмена веществ мозга во время стрессовых ситуаций и способствуют его восстановлению, т. е. повышают устойчивость мозга к гипоксии.

Витамины (Bi, Вб, В12) нормализуют обмен веществ в мозге и способствуют миелинизации нервной ткани.

Возможности восстановительного лечения больных с двигательными нарушениями в последние годы увеличились за счет внедрения методики обкалывания церебролизином. Основывается методика на принципе сегментарного строения тела человека в целом и его нервной системы в частности, что позволяет адресовать вводимые лекарственные препараты нужным отделам головного и спинного мозга. Препараты гидролизатов мозга животных вводят в микродозах в виде инъекций или безыгольно в сегментарные зоны кожи, мышц, соединительнотканных связок и надкостницы, а также по ходу основных нервов конечностей, шеи и туловища.

Значительную, если не ведущую, роль в лечении ППЦНС играют физические методы воздействия. Физиотерапевтическими процедурами осуществляются различные по характеру воздействия на чувствительные нервные окончания, расположенные в сегментарных зонах кожи, мышц, сосудов, которые соответствуют сегментам спинного и головного мозга, нуждающимся в коррекции. Среди многообразия мер воздействия ведущая роль принадлежит различным средствам лечебной физической культуры (ЛФК] - массажу, гимнастике, направленным на стимуляцию и формирование нормальных двигательных функций (имитация ползания, ходьбы, имитационное воссоздание нормальных поз тела и др.].

Основные направления лечебно-профилактического действия массажа и гимнастики:

  • 1. Возрастание активности всех ферментов, что способствует нормализации обмена веществ, стимулирует окислительно-восстановительные процессы.
  • 2. Оказывает большое влияние на процессы торможения и возбуждения в коре головного мозга с изменением подвижности нервных процессов. Уравновешивание возбуждения и торможения является существенным моментом для замыкания безусловных и условных рефлексов и образования связей, создания условий, облегчающих проведение нервных импульсов, что способствует нормализации психомоторного развития.
  • 3. Специально подобранные упражнения могут ослабить или даже устранить сформировавшиеся в ходе болезни патологические условно-рефлекторные связи и восстановить нормальную регуляторную функцию ЦНС.
  • 4. Нормализация обмена веществ, дыхания, функций нервной системы способствует лучшей адаптации сердечно-сосудистой системы.

Подход при назначении занятий каждому ребенку должен быть строго индивидуальным, методики ЛФК необходимо дифференцировать в зависимости от степени зрелости ребенка, ведущего клинико-неврологического синдрома и соматического состояния ребенка.

Задачи ЛФК:

  • 1. Нормализация основных обменных процессов и создание условий для оптимального протекания нервных процессов.
  • 2. Обеспечение оптимального функционирования дыхательной, сердечно-сосудистой систем и желудочно-кишечного тракта.
  • 3. Нормализация мышечного тонуса.
  • 4. Стимуляция соответствующей возрасту безусловной и условнорефлекторной деятельности, статических и локомоторных функций.
  • 5. Повышение уровня неспецифической защиты.
  • 6. Предупреждение и коррекция деформаций опорно-двигательного аппарата.
  • 7. Создание положительного эмоционального фона.

Профилактика развития ППЦНС у новорожденных детей включает:

  • - оздоровление женщин детородного возраста;
  • - выявление и лечение патологии беременных;
  • - транспортировка in utero;
  • - качественное и адекватное родовспоможение;
  • - эффективная первичная реанимация новорожденных детей;
  • - оздоровление жизни общества и окружающей среды (социально ориентированная политика органов государственной власти, пропаганда здорового образа жизни и работа по улучшению экологической обстановки);
  • - оздоровление подростков - внедрение здоровьесберегающих технологий в процессы обучения; организация оздоровительных мероприятий, проведение своевременной диспансеризации и обеспечение качественной медицинской помощью; оптимиза ция программ досуга и отдыха, борьба с аддиктивным поведением; внедрение программ социальной адаптации и психологического сопровождения.

Прогноз. В структуре детской инвалидности поражения нервной системы составляют около 50 %, при этом 70-80 % случаев приходятся на перинатальные поражения.

Последствия ППЦНС могут варьироваться от легких функциональных расстройств до тяжелых психоневрологических нарушений.

Исходы перинатального поражения ЦНС:

  • 1- й год жизни:
    • - компенсация неврологических нарушений на фоне проводимой консервативной терапии к 3-6 месяцам жизни;
    • - частичная компенсация или формирование стойких органических синдромов к 12 месяцам жизни.
  • 2- й год жизни:
    • - темповая задержка развития;
    • - задержка психоречевого развития на органическом фоне;
    • - задержка психоречевого развития в структуре наследственной патологии;
    • - диссоциация и дезинтеграция развития;
    • - синдром дефицита внимания с гиперактивностью;
    • - стойкие органические синдромы с грубыми нарушениями психомоторного и речевого развития.
  • 3- й год жизни:
    • - выздоровление;
    • - парциальный дефицит когнитивных функций (дисплегия, дисграфия, дискалькулия, диспраксия);
    • - интеллектуальная недостаточность;
    • - ранний детский аутизм и шизотипические расстройства;
    • - стойкие органические синдромы с грубыми нарушениями психомоторного и речевого развития.

Особенно хотелось бы отметить, что комплексная, рациональная, непрерывная терапия ППЦНС у новорожденных и детей раннего возраста позволяет добиться полного выздоровления либо выздоровления с минимальными мозговыми расстройствами.

 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ ОРИГИНАЛ   След >