Концепция и программы вмешательства при тяжелых психических расстройствах (психозах) в соответствии с моделью клинической системной арт-терапии

Общие принципы планирования и реализации арт-терапевтических вмешательств при психозах

Концепция арт-терапевтического вмешательства при тяжелых психических расстройствах, согласно модели КСАТ, опирается на тео рию личности и концепцию биопсихосоциогенеза таких расстройств как имеющих полиэтиологическую природу. Среди различных факторов их биопсихосоциогенеза, наряду с социальными, психогенными (психодинамическими), традиционно повышенное значение придается биологическим факторам, связанным с органической патологией мозга, наследственной предрасположенностью, нейрохимическими и эндокринными нарушениями. К сожалению, этиология многих психических заболеваний данной группы до сих пор остается недостаточно изученной. Поэтому используемые на сегодняшний день подходы к лечению такого, например, заболевания, как шизофрения имеют в основном симптоматический, а не патогенетический характер и опираются, прежде всего, на методы биологической терапии.

Методы психологического и психосоциального воздействия, включая арт-терапию, в системе психиатрического лечения имеют преимущественно вспомогательный характер и должны сочетаться с биологической терапией. В то же время, в зависимости от этапов лечебно-реабилитационного процесса и специфики клинического расстройства, соотношение биологических, психологических и психосоциальных воздействий может быть различным. По мере купирования симптомов острой фазы психического заболевания (психотического эпизода), проявляющихся в обманах восприятия (галлюцинациях), бреде, нарушениях мышления, аффективных нарушениях, кататонии и т. д., и выхода на первый план в клинической картине остаточных проявлений, негативной симптоматики и вторичных психогенных реакций личности, значение психологических и психосоциальных воздействий может усиливаться.

Хотя арт-терапия в некоторых случаях используется зарубежными специалистами даже в острой фазе психического заболевания (Луззатто, 2002; Killik, 1996), в практике отечественной психиатрии ее применение, как и иных форм психотерапии, в подобных случаях традиционно считается неприемлемым из-за невозможности или трудности установления продуктивного контакта с пациентом. Однако, учитывая невербальный характер художественной экспрессии и разную степень включенности пациента в прямой контакт с арт-терапевтом (и группой), понятно, почему некоторые формы арт-терапии, главным образом свободные занятия художественным творчеством в условиях открытой студии в остром психиатрическом отделении иногда все же практикуются. В этом случае, однако, подход к допуску пациентов к таким занятиям должен быть дифференцированным, с учетом остроты состояния, выраженности аффективных, познавательных и поведенческих нарушений.

В острой фазе психического расстройства арт-терапия может проводиться в отношении категорий больных, способных к продуктивному контакту, включению в процесс изобразительной деятельности и ее обсуждению в том или ином объеме. При этом вмешательство имеет «кризисный» характер, проводится преимущественно в условиях психиатрического или дневного стационара и направлено на смягчение симптомов психического расстройства, адаптацию пациента к условиям психиатрического лечебно-реабилитационного учреждения (Л РУ), повышение мотивации к лечению. В отдельных случаях (при преобладании неврозо- и психопатоподобной симптоматики у пациентов с органическими психическими расстройствами и шизофренией, а также при аффективных психозах с менее выраженными проявлениями основной симптоматики) в рамках «кризисного» этапа арт-терапии в форме индивидуальных или групповых тематических или студийных занятий в ограниченном объеме возможна работа с психогенными реакциями.

Более активно арт-терапия и арт-психотерапия могут применяться на этапах становления и поддержания ремиссии и реализации реабилитационных мероприятий. Они могут быть обозначены как лечебный и реабилитационно-профилактический этапы (таблица 10.1), начинаются еще в условиях пребывания пациентов в стационаре или дневном стационаре и могут продолжаться после выписки на базе одного из амбулаторных учреждений.

С учетом разных вариантов течения психоза и качества ремиссий, актуализирующейся личностной проблематики пациентов, форма и задачи, а также мишени арт-терапевтических воздействий также могут быть различны. В то же время арт-терапевтические программы должны предусматривать два основных уровня воздействий - симптоматический и личностно-ориентированный -с преимущественной направленностью вмешательства на стабилизацию эмоциональных и познавательных процессов и поведения на первом уровне воздействия и более активной работой с личностью, системой отношений больных - на втором (таблица 10.1). Это предполагает дифференцированное использование разных организационных форм арт-терапии, художественных материалов и техник, приемов фасилитации и обратной связи, содержания занятий, подходов к использованию терапевтического потенциала группы и иных процессуально-технологических особенностей.

На лечебном этапе арт-терапевтическое вмешательство сочетает симптоматические и личностно-ориентированные воздействия и направлено на:

  • • дальнейшее купирование симптомов психического расстройства;
  • • преодоление психогенных реакций на основное заболевание, пребывание в стационаре и лечебные мероприятия;
  • • прояснение и коррекцию внутренней картины болезни и здоровья;
  • • укрепление сотрудничества пациента с лечебной бригадой, укрепление комплайенса;
  • • в отдельных случаях - начальное прояснение и устранение причинных факторов и механизмов развития психического расстройства;
  • • формирование конструктивных отношений больных друг с другом, медицинским персоналом;
  • • активизацию и привлечение стабилизирующих факторов (внутренних и внешних ресурсов) пациента;
  • • развитие и поддержку жизненных навыков (коммуникации, социальной перцепции, решения и преодоления проблемных ситуаций, самоорганизации, саморегуляции и др.).

Реабилитационно-профилактический этап арт-психотерапии характеризуется преобладанием личностно-ориентированных воздействий, хотя в случае ухудшения состояния, с целью предупреждения более массированных психопатологических проявлений могут также применяться симптомо-центрированные воздействия. Реабилитационно-профилактический этап ориентирован на решение следующих задач:

  • • генерализация и поддержка симптоматических эффектов, достигнутых на предыдущей стадии;
  • • перестройка и формирование новых отношений пациента к себе, своей социальной роли, труду, творческой и иной значимой деятельности, медицинскому персоналу и учреждению, другим людям и т.д.;
  • • прояснение и гармонизация семейных отношений пациентов;
  • • дальнейшая коррекция и развитие внутренней картины болезни и здоровья;
  • • осознание и устранение (нейтрализация) причинных факторов и механизмов развития психического расстройства, возникновения обострений;

Таблица 10.1

Задачи, общая направленность и варианты организации клинической системной арт-терапии в зависимости от этапов лечебно-реабилитационного процесса

Этапы

Задачи арт-терапии

Общая направленность и варианты организации арт-терапии

Кризисный (преимущественно симптоматический уровень воздействий)

Смягчение симптомов психического расстройства (поведенческих, эмоциональных, познавательных, соматических нарушений).

Адаптация пациента к условиям ЛРУ, повышение мотивации к лечению.

В отдельных случаях (ППР) - воздействие на причинные факторы и механизмы развития психического расстройства, а также вызванных им психогенных реакций (арт-терапия как вариант или составная часть патогенетической терапии).

Арт-терапия как вид терапии занятостью, лечебное изобразительное искусство. Неинтерактивные или низкоинтерактивные виды работы в открытой арт-терапевтической студии. Возможно сочетание студийной работы с элементами тематического подхода с целью организации деятельности группы и повышения интерактивности.

Арт-терапия как арт-психотерапия. В отдельных случаях (ППР) - начало проведения индивидуальной либо интерактивной групповой и семейной арт-психотерапии.

Лечебный (сочетание симптоматических воздействий с личностно-ориентированными)

Дальнейшее купирование симптомов психического расстройства.

Преодоление психогенных реакций на основное заболевание, пребывание в стационаре и лечебные мероприятия.

Прояснение и коррекция внутренней картины болезни и здоровья.

Укрепление сотрудничества пациента с лечебной бригадой, формирование комплайенса.

В отдельных случаях - начальное прояснение и устранение причинных факторов и механизмов развития психического расстройства.

Формирование конструктивных отношений больных друг с другом, медицинским персоналом.

Активизация и привлечение стабилизирующих факторов (внутренних и внешних ресурсов) пациента. Развитие и поддержка жизненных навыков (коммуникации, самоорганизации, саморегуляции и др.).

Арт-терапия как арт-психотерапия. Начало либо продолжение ранее начатой индивидуальной, интерактивной групповой и семейной арт-терапии.

Психосоциальная терапия и реабилитация. Арт-терапия как фактор восстановления и развития социальных навыков и возможностей пациентов.

Реализуется посредством программ повышения социальной компетенции на основе творческой деятельности в интерактивной группе (преимущественно тематической).

Арт-терапия как вид терапии занятостью с акцентом на формировании устойчивых художественных интересов и навыков художественно-производственной деятельности. Открытая арт-терапевтическая студия, в том числе с элементами обучения и более четкой организацией работы пациентов в группе. Индивидуальные занятия в студии -для достаточно мотивированных пациентов с низкой динамикой клинических проявлений.

Этапы

Задачи арт-терапии

Общая направленность и варианты организации арт-терапии

Реабилитационный и профилактический (преимущественно личностно-ориентированные воздействия)

Генерализация и поддержка симптоматических эффектов, достигнутых на предыдущей стадии. Перестройка и формирование новых отношений пациента к себе, своей социальной роли, труду, творческой и иной значимой деятельности, медицинскому персоналу и учреждению, другим людям и т.д. Дальнейшая коррекция и развитие внутренней картины болезни и здоровья.

Осознание и устранение (нейтрализация) причинных факторов и механизмов развития психического расстройства, возникновения обострений.

Преодоление стигмы психического заболевания (включая самостигматизацию).

Дальнейшая активизация и привлечение стабилизирующих факторов (внутренних и внешних ресурсов) пациента.

Развитие и поддержка жизненных навыков (коммуникации, самоорганизации, саморегуляции и др.).

Психосоциальная реабилитация и поддерживающая арт-терапия. Арт-психотерапия и поддерживаемая специалистом творческая активность пациента за рамками ЛРУ как часть процесса развития автономного функционирования пациента, пролонгированной поддержки его социальных навыков и возможностей.

Кризисные вмешательства. Периодически проводимые (в том числе при наличии повышенного риска психосоциальной дестабилизации и обострений) интенсивные программы симптоматической и личностно-ориентированной направленности в интерактивной группе или в форме индивидуальной арт-психотерапии.

Арт-терапия как вид терапии занятостью с акцентом на формировании устойчивых художественных интересов и навыков художественно-производственной деятельности. Открытая арт-терапевтическая студия, в том числе с элементами обучения и более четкой организацией работы пациентов в группе. Индивидуальные занятия в студии - для достаточно мотивированных пациентов с низкой динамикой клинических проявлений, более выраженной де-фицитарной симптоматикой.

OJ

с»

  • • преодоление стигмы психического заболевания (включая само-стигматизацию);
  • • дальнейшая активизация и привлечение стабилизирующих факторов, внутренних и внешних ресурсов пациентов;
  • • развитие и поддержка жизненных навыков (коммуникации, социальной перцепции, решения и преодоления проблемных ситуаций, самоорганизации, саморегуляции и др.).

Основными формами реализации арт-терапевтических и арт-психо-терапевтических воздействий на этом этапе могут являться преимущественно групповые интерактивные варианты арт-терапии, а также индивидуальная и семейная арт-терапия. В некоторых случаях элементы арт-терапии могут быть интегрированы в комплексные программы психосоциальной терапии и выступать одним из факторов восстановления и развития социальных навыков и возможностей пациентов. Помимо собственно арт-терапии, в отношении некоторых категорий больных возможно применение арт-терапии как вида терапии занятостью с акцентом на формировании устойчивых художественных интересов и навыков художественно-производственной деятельности, работу в открытой арт-терапевтической студии, в том числе с элементами обучения. Для достаточно мотивированных пациентов с низкой динамикой клинических проявлений более подходящей организационной формой занятий могут являться индивидуальные занятия в студии.

Общие принципы реализации арт-терапевтических вмешательств на разных этапах лечебно-реабилитационного процесса могут быть следующими.

1. Соответствие вмешательства функциональной структуре и преимущественной направленности работы ЛРУ.

Это означает, что вмешательства реализуются арт-терапевтическим кабинетом (арт-центром), который является структурным подразделением ЛРУ - психоневрологического диспансера, психиатрической больницы, психотерапевтического кабинета общесоматической больницы и т. д. Он также может входить в состав реабилитационного отделения, психотерапевтического отделения, являться отдельным подразделением в составе ЛРУ. При планировании и реализации арт-терапевтической работы должны учитываться преимущественные контингенты обслуживания конкретного ЛРУ, условия лечебно-реабилитационной работы (амбулаторные, полустационарные, стационарные).

2. Системный характер арт-терапевтическихмероприятий.

Системный характер мероприятий обеспечивается синхронизацией арт-терапевтических мероприятий с общим планом лечебно-реабилитационной работы с конкретными пациентами, другими видами получаемого ими лечения или психосоциальной помощи. Задачи и мишени арт-терапии формулируются исходя из клинического состояния пациента, характера имеющегося расстройства, психосоциальных механизмов, затрудняющих выздоровление (стабилизацию состояния, наступление ремиссии, улучшение психосоциальной адаптации). Для этого в технологической карте должен быть отражен весь перечень мероприятий, проводимых арт-терапевтичес-ким кабинетом (арт-центром) с обязательным списком показаний к участию в разных программах, а также указаны критерии эффективности и критерии перехода к мероприятиям следующего этапа.

3. Этапностъ и преемственность арт-терапевтических воздействий.

Этапный характер арт-терапевтических мероприятий подразумевает соответствие их задач и организационных форм общим задачам лечебно-реабилитационного процесса на разных этапах его реализации: начальном («кризисном»), лечебном и реабилитационном/ профилактическом. Мероприятия, связанные с разными этапами арт-терапевтических воздействий и лечебно-реабилитационного процесса в целом, проводятся в разных учреждениях и структурных подразделениях психиатрического профиля. Это могут быть психиатрические стационары с наличием «острых» и реабилитационных отделений (иногда также отделений первого эпизода); психоневрологические диспансеры с их системой динамического наблюдения, дневными стационарами, психотерапевтическим и реабилитационным отделениями. Мероприятия могут проходить и за их рамками, например, на базе общественных организаций («клубных домов») или созданных вне психиатрических учреждений открытых студий.

Переходя с одного этапа лечения и реабилитации на другой, пациенты перемещаются в другие структурные подразделения и учреждения, передаются от одних специалистов, составляющих лечебную полипрофессиональную бригаду, к другим. В целях сохранения и дальнейшего развития достигнутых эффектов очень важно соблюсти преемственность в работе, в том числе относительно арт-терапевтических мероприятий. Завершая, например, ограниченную по времени арт-терапевтическую программу в условиях психиатрического стационара (в среднем до 1,5 месяцев) и выписываясь из него, пациент сможет при наличии показаний продолжить участвовать в арт-терапии, но уже на базе диспансера, работая с другим арт-терапевтом. Сроки арт-терапевтической программы при этом могут варьироваться в широком диапазоне.

Общие принципы КСАТ, представленные в главе 5, также должны быть соблюдены, однако здесь они имеют свои особенности, связанные с большей тяжестью психических расстройств. Так, например, значение личностно-ориентированного характера арт-терапии как одного из важнейших принципов КСАТ возрастает по мере перехода пациента с кризисного на лечебный и затем реабилитаци-онный/профилактический этапы. При этом поддержка творческой идентичности пациентов, связанная с личностно-ориентированным характером КСАТ, также должна возрастать по мере перехода пациента с одного этапа на другой, чтобы не навредить его личности, не усилить характерные для острой фазы некоторых психических заболеваний нарушения самовосприятия, связанные с психопатологической продукцией, повышенным аффектом или психопатоподобными проявлениями.

То же самое относится и к использованию экзистенциальных и духовных факторов в процессе реализации арт-терапевтических программ. С учетом характерной, например, для многих пациентов с шизофренией метафизической, религиозной, мистической направленности их личности, обусловленной как преморбидными особенностями, так и особенностями психопатологической продукции в острой фазе заболевания, преждевременное или слишком активное привлечение данных факторов может оказаться контрпродуктивным.

Интерактивный характер групповых занятий может приветствоваться, однако он должен быть использован с учетом индивидуальных особенностей пациентов. Уровень интерактивности, связанный с прямым и опосредованным творческими актами, взаимодействием участников группы, должен поддерживаться ведущим на оптимальном уровне и в некоторых случаях быть минимизирован, поскольку взаимодействие в группе может создавать повышенную психологическую нагрузку и фрустрировать некоторых пациентов.

Что касается такого принципа, как ориентация на процессы терапевтических изменений, учет их стадий и уровней, в той их трактовке, которая дается Дж. Прохазкой и Дж. Норкроссом (2005), то он в большей мере отвечает работе с расстройствами преимущественно пограничного уровня, предполагает потенциальную возможность критической оценки пациентами своих мыслительных и поведенческих стереотипов. Он также требует потенциальной способности пациентов к формированию у них достаточной высокой мотивации к изменениям и взятию на себя ответственности за имеющиеся проблемы. Поскольку тяжелые психические заболевания не являются следствием нарушенных отношений личности, а развиваются в результате взаимодействия разных причинных факторов, включая биологические, попытка сформировать у пациентов более высокое чувство ответственности за имеющиеся проявления психического заболевания привела бы лишь к усугублению их состояния. В то же время данный принцип может быть использован при работе со вторичными, психогенными реакциями пациентов и осложнениями, развивающимися по мере выхода из психотических эпизодов.

 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ ОРИГИНАЛ   След >