Психотерапия пограничных психических расстройств

История развития психотерапии свидетельствует об изменении подходов к лечению данной группы расстройств. В то же время общим для большинства из них является не только минимизация или исключение внешних психогенных факторов (острого или хронического стресса), но и психологическое воздействие на личность с целью нейтрализации и преодоления конфликтогенных факторов, связанных с внутренней психологической организацией. Это означает также изменение характера реагирования на жизненные ситуации и перестройку отношений.

Существующие на сегодняшний день виды и формы психотерапевтического лечения ППР связаны с представлением о важной роли психогенных и социогенных факторов в возникновении и дальнейшем развитии таких заболеваний по сравнению с эндогенными факторами и биологической недостаточностью мозга. Это определяет важное место психотерапии в комплексе лечебных мероприятий, применяемых при пограничных состояниях. В то же время признается необходимость динамического изменения разных компонентов, затрагивающих разные звенья биопсихосоциогенеза ППР, в системе психотерапевтического лечения и реабилитации пациентов с такими расстройствами при переходе от одного этапа лечебно-реабилитационных мероприятий к другому. Общим принципом построения психотерапии ППР, обеспечивающим ее наибольшую эффективность, является гибкое сочетание методов симптомо-, личностно-и социоцентрированной направленности (Александровский, 1997).

Соотношение биологических, психологических и социальных воздействий при ППР может быть представлено следующим образом:

  • 1. Начальный этап лечения - этап преимущественно симптоматической стабилизации - связан с устранением или смягчением клинических проявлений ППР на основе применения психотерапии и других видов лечения, включая психофармакотерапию, физиотерапию и т.д.
  • 2. Основной этап лечения - этап личностно-ориентированного вмешательства - связан с нейтрализацией и преодолением конфликтогенных факторов, что обусловловливается изменением внутренней психологической организации личности и ее отношений, коррекцией и развитием индивидуальных особенностей реагирования на внешние воздействия, осознанием пациентом психосоциальных механизмов и индивидуальных особенностей поведения, эмоциональных реакций и представлений.
  • 3. Завершающий этап лечения предполагает восстановление полноценного психосоциального функционирования пациента при сохраняющейся доминирующей роли психосоциальных воздействий (индивидуальная и групповая психотерапия, социотерапия).
  • 4. Этап поддерживающего лечения связан с минимальной поддержкой со стороны специалиста, повышением роли механизмов психологической самопомощи и взаимопомощи, привлечением поддерживающих факторов среды.

В отечественной практике психотерапии неврозов и других пограничных расстройств распространен подход, опирающийся на принципы патогенетической концепции неврозов и основанный на психологии отношений (В. Н. Мясищев). Психология отношений лежит в основе личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии Б. Д. Карвасарского, Г. Л. Исуриной, В. А. Ташлыкова. Согласно такому подходу невроз представляет собой психогенное (как правило, конфликтогенное) расстройство, возникающее в результате нарушения особо значимых жизненных отношений человека. Пси хологический конфликт при этом рассматривается с позиций диалектического единства объективных и субъективных факторов его возникновения и развития, а также его социальной, нейрофизиологической и психической природы.

Основная цель такой психотерапии - изменение нарушенной системы отношений больного, коррекция неадекватных эмоциональных реакций, представлений и форм поведения. Необходимой предпосылкой достижения подобных эффектов является осознание больным причинно-следственных связей между особенностями его системы отношений и заболеванием. Важнейшей ее задачей является перестройка в позитивном направлении отношения к себе, т. е. самооценки, которая выступает в качестве ведущего внутриличност-ного механизма психологической коррекции. Данное направление психотерапии реализует биопсихосоциальный подход к пониманию и устранению причин и механизмов развития неврозов и в наибольшей степени, особенно в групповом варианте, соответствует задачам лечения и реабилитации пациентов с ППР (Карвасарски, 1997).

В последние годы в лечении ППР как в нашей стране, так и за рубежом все более активно используются методы групповой психотерапии. Они обладают большими возможностями для выявления и коррекции нарушенных отношений личности, играющих ведущую роль в развитии расстройств данной группы. Групповая психотерапия позволяет воздействовать на все основные компоненты отношений - эмоциональные, когнитивные, поведенческие.

При этом разделяют различные модели групповой психотерапии, основанные на использовании психотерапевтического потенциала группы, в том числе так называемую психотерапию в группе, психотерапию посредством группы и психотерапию группы. Разделение на три основные формы групповой психодинамической психотерапии основано на том, какие именно психические или межличностные феномены становятся основным объектом исследования и воздействия в процессе работы с группой - отдельные субъекты с характерной для них вгутриличностной проблематикой, отношения субъектов друг с другом либо групповая система в целом. Несмотря на имеющиеся различия в методологии и технологии проведения этих форм групповой психотерапии, все они обладают значительным потенциалом выявления и перестройки нарушенных отношений личности.

В психотерапии ППР группы используются открытые, полуоткрытые и закрытые группы с преобладанием двух последних кате горий. При этом зачастую предполагается однородность состава групп в патогенетическим отношении. В то же время группы могут быть разнородными в отношении пола, возраста и иных социодемо-графических характеристик. Реже при работе с пациентами с ППР группы формируются на основе сходства ведущей симптоматики. В качестве индивидуальной и групповой психотерапии ППР также могут использоваться многие другие формы и направления современной психотерапии, включая гипнотерапию, аутогенную тренировку, рациональную психотерапию, когнитивно-поведенческий подход, психодраму и др.

В последние годы активно развивались методы лечения постстрессовых расстройств, включая посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), связанные с оказанием помощи на разных этапах развития психогенных реакций. В качестве кризисного вмешательства, начинающегося вскоре после травмы и позволяющего предотвратить хронизацию реакции и ее отсроченные проявления, нередко применяется сочетание ситуативной защиты, эмоциональной поддержки и методов когнитивно-поведенческой, суггестивной терапии, групповой терапии (Фоа, Кин, Фридиан, 2005; Van der Kolk, 1987,1996). На последующих этапах лечения может быть использован широкий спектр различных психотерапевтических подходов.

К специализированным методам психотерапии ПТСР относятся: повествовательно-экспозиционная психотерапия (narrative ех-posive therapy) (Van der Kolk, 1996),, когнитивно-конструктивный метод (P. Нимейер) и некоторые другие. Повествовательно-экспозиционная психотерапия основана на повествовательной активности пациента, который постепенно актуализирует различные компоненты травматического опыта, описывая и включая их в общий план биографических событий. Применяя данный метод, специалист помогает клиенту понять, что случилось, почему это произошло и что это означает для самого человека. Когнитивно-конструктивный метод имеет определенное сходство с повествовательно-экспозиционным и предполагает постепенное осмысление травматического события, его контекстуализацию и соединение разрозненных переживаний в единую картину, а также внесение в пережитое событие конструктивного личностного значения.

В процессе работы с пациентами с ПТСР Э. Фоа, Т. Кин и М. Фридман (2005) использовали различные психотерапевтические методы. Методы, основанные на погружении, были направлены на переработку травматического опыта и симптомов избегания; методы, основанные на релаксации и отвлечении, - на преодоление перевозбуждения. Методы группового взаимодействия способствовали улучшению межличностного взаимодействия, коммуникативных навыков и преодолению состояний агорафобии. Методы, основанные на стимуляции творчества, были направлены на повышение самооценки. Фоа, Кин и Фридман подчеркивают, что подобное сочетание психотерапевтических методов позволяет воздействовать на широкий спектр различных симптомов ПТСР.

 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ ОРИГИНАЛ   След >