Основные клинические синдромы
Синдром Маллори - Вейсса — продольные разрывы слизистой и подслизистой оболочки абдоминального отдела пищевода, зоны перехода в желудок и кардиального отдела желудка.
Код по МКБ-10:
К22.6 Желудочно-пищеводный разрывно-геморрагический синдром.
Причиной являются позывы на рвоту или упорная рвота. Как правило, разрывы большие, имеют линейную форму. Помимо болей, для синдрома характерна обильная рвота алой кровыо. Заболевание может представлять угрозу для жизни пациента. Окончательный диагноз ставят при эндоскопическом исследовании.
Лечение проводится в хирургическом стационаре преимущественно с помощью эндоскопической техники и эндоваскулярного вмешательства.
Желудок. Краткие сведения по анатомии и клинической патофизиологии
Желудок (ventriculus, s. gaster) представляет собой полый мышечный орган, напоминающий форму рога. В желудке различают переднюю и заднюю стенки, малую и большую кривизну.
На малой кривизне, ближе к выходному концу желудка, чем к входному, заметна вырезка, где два участка малой кривизны сходятся под острым углом, -
угол желудка. Место входа пищевода в желудок называется кардией. Верхняя часть, расположенная выше кардии, — купол желудка (fornics). Средняя цилиндрическая часть, ограниченная по малой кривизне сверху кардией, а внизу углом желудка — тело желудка (corpus). Самая низко расположенная часть - антральный отдел. Последняя часть желудка, привратниковая, состоит из канала и самого привратника (pylorus).
Желудок расположен в эпигастрии и в подложечной области, причем пять шестых его лежат слева от срединной линии и только привратниковая часть и прилегающий к ней небольшой участок лежат вправо от нее. Кардия желудка лежит под диафрагмой по срединной линии; купол или дно его прилегают к куполу диафрагмы, доходя почти до высоты IV межреберного промежутка. Нижняя граница желудка по большой его кривизне при средней степени наполнения проецируется на переднюю брюшную стенку у мужчин на 3-4 см, у женщин — на 1-2 см выше пупка.
Стенка желудка состоит из четырех слоев: наружного слоя — серозной оболочки, среднего — мышечной, затем подслизистой основы и внутреннего — слизистой оболочки. Серозная оболочка представляет собой часть брюшины, она покрывает желудок со всех сторон, за исключением узких полос на кривизнах его, и переходит на него с соседних органов, образуя на месте этих переходов связочный аппарат желудка.
Мышечный слой состоит из гладких мышц, расположенных в три слоя. Наружный слой образован продольными волокнами, средний — круговыми; оба слоя утолщаются у привратника, образуя здесь так называемый жом или сфинктер привратника (sphincter pylori). Внутренний слой состоит из косых волокон.
Слизистая оболочка желудка рыхло связана подслизистой основой с мышечной его стенкой, при сокращении желудка она ложится в складки, очень прихотливо расположенные и имеющие разнообразное направлепне. Вся слизистая оболочка покрыта своеобразным цилиндрическим эпителием. В нее открываются миллионы выводных протоков специфических трубчатых желез. Железы дна и тела желудка состоят из главных (выделяющих пепсиногены, липазы и прохимозин), обкладочных (выделяющих соляную кислоту и внутренний фактор) и слизистых (продуцирующих муцин) клеток. Железы пилорической части лишены обкладочных клеток. Кроме них, есть эндокринные клетки, вырабатывающие гастрин (G-клетки), сомагостатин (Р-клетки) и эн- терохромаффинноподобные (ECL) клетки, вырабатывающие гистамин, серотонин и мелатонин.
Слой слизи, толщина которого около 0,5 мм, обладает защитными свойствами и является гидрофобным за счет фосфолипидов, таких же, как и в сурфактанте легких. Гидрофобность — важное качество желудочной слизи, поскольку большинство повреждающих агентов растворимы в воде. Ульцерогены способны разрушать гидрофильный слой и проникать в эпителий. Следовательно, основное значение желудочной слизи заключается в предохранении слизистой оболочки от воздействия вредных агентов. Укрепить желудочную слизь можно путем приема внутрь производных простагландинов и цитопротекторов. Для нейтрализации соляной кислоты, продуцируемой обкладочными клетками, в желудочную слизь из поверхностного эпителия постоянно секре- тируются гидрокарбонаты, которые поступают в эпителиоциты через базальную мембрану из крови.
Иннервация желудка осуществляется ветвями симпатической (солнечное сплетение) и парасимпатической (блуждающий нерв) систем. В нервных волокнах, проходящих в стенке желудка, обнаружены классические нейромедиа- торы — ацетилхолин и норадреналин. Кроме них, в блуждающих и чревных нервах определяются гастрин, холецистокинин, бомбезин, энкефалин, сомато- статин, субстанция Р, ангиотензин, нейротензин, панкреатический пептид, АТФ, серотонин, дофамин, мотилин и другие пептиды. Имеется тесная функциональная связь между нервной и эндокринной системами желудка.
Стало очевидным наличие в желудке, помимо холинергической и адренергической, еще и пептидергической иннервации. Пептидергические нейроны, содержащие гормональноактивные полипептиды, относятся к гак называемой метасимпатической нервной системе, особенность которой состоит в значительной (по сравнению с парасимпатической и симпатической системами) автономии.
Кровоснабжение желудка обеспечивает отходящая от брюшной аорты чревная артерия и ее ветви, приносящие к желудку основной объем крови. Распределение кровотока в желудке происходит неравномерно: в слизистой оболочке сосредоточено до 70-75 % питающей желудок крови, в остальных тканях (подслизистая, мышечная, серозная оболочки) циркулирует примерно 25-30 % крови.
Желудок обладает депонирующей, секреторной, всасывательной, экскреторной, переваривающей, транспортной, защитной, кроветворной, инкреторной функциями.
Желудок служит резервуаром для пищи. В основном резервуаром является проксимальная половина желудка, и объем этого резервуара регулируется мышечным тонусом желудочной стенки. Растяжение пищевода или желудка приводит к снижению мышечного тонуса желудка. Этот рефлекс, который носит название рецептивной релаксации, означает, что объем желудка может быть увеличен без повышения давления в его просвете. Сокращения циркулярных волокон в стенке дистальной половины желудка достаточно мощные. Они завершаются терминальным антральным сокращением. Последнее приводит к возникновению своеобразных маятникообразных движений, в результате которых пища растирается на мелкие кусочки. Эти гидродинамические силы вызывают эффект сита — преимущественно «селективное просеивание» частиц пищи размером менее 1 мм и их быстрое прохождение через пилорический жом в двенадцатиперстную кишку.
Общее количество желудочного сока при обычном пищевом режиме составляет 1,5-2 л/сут. В его состав входят соляная (хлористоводородная) кислота, сульфаты, фосфаты, бикарбонаты натрия, калия, кальция, магния, пепсиногены, щелочно-бикарбонатн ый секрет.
Всасывательная функция желудка выражена слабо. Через его слизистую в небольшом количестве всасываются вода, спирты, соли, сахар, йод, бром, аминокислоты, некоторые лекарства.
Экскреторная функция желудка заключается в выделении мочевины, мочевой кислоты, аммиака, что отчетливо выражено при почечной недостаточности.
Процесс переваривания пищи, начатый еще в полости рта, продолжается в желудке и осуществляется там главным образом за счет действия соляной кислоты и пепсина, образующегося из пепсиногена. Выработка соляной кислоты стимулируется гастрином и гистамином, а ингибируется соматостатином и в меньшей степени некоторыми другими веществами. В процессе выработки париетальными клетками соляной кислоты активное участие принимают специальный белок мембран №+/К+-АТФаза, который получил название «протонная помпа» или «протонный насос», а также ионы К+.
Состояние двигательной активности желудка определяется составом принятой пищи, нервными и гормональными факторами. Эвакуация жидкой пищи из желудка происходит в первую очередь и осуществляется достаточно быстро. Эвакуация твердой пищи зависит от величины твердых частиц и происходит после уменьшения их в размерах. Скорость эвакуации зависит от ее объема, консистенции, осмолярности, качественного состава. Попав в желудок, пища находится в нем в течение 2-3 ч. Плотная пища сохраняется в желудке до 4-6 ч, подвергаясь при этом активному воздействию желудочного сока. Частота сокращений желудка, которая составляет 3 цикла в минуту, контролируется собственным водителем ритма. Клетки с самой высокой частотой электрических потенциалов расположены на большой кривизне и обусловливают сокращение стенок желудка с частотой 3 сокращения в минуту (принцип действия сходен с таковым у АВ-узла в сердце).
Па последующих этапах передвижение пищевой кашицы в тонкой кишке происходит гораздо быстрее, чем в толстой. Средние значения скорости транзита пищи по пищеварительному тракту приведены в таблице 7.1.
Таблица 7.1
Время транзита пищи но пищеварительному тракту
Орган
Среднее время эвакуации после приема пищи
10 с Зч 7-9 ч 25-30 ч 30 120 ч
Пищевод Желудок Тонкая кишка Ободочная кишка Прямая кишка
Защитная функция желудка состоит в том, что высокая концентрация в желудочном соке ионов водорода обеспечивает его бактерицидные свойства, в результате чего уничтожается множество микробов, попадающих в желудок. Кроме того, в процессе пищеварения слизистая оболочка желудка контактирует с многочисленными антигенами, что обусловило развитие достаточно эффективных механизмов защиты, главный из которых связан с местной иммунной системой. Ее морфологическим субстратом является лимфоидная система. Большинство межэпителиальных лимфоцитов обладают свойствами Т-супрессоров и являются натуральными киллерами. В норме инфильтрация слизистой оболочки лимфоцитами незначительна. Преобладают в инфильтрате плазматические клетки, их втрое больше, чем лимфоцитов. В плазматических клетках преобладают IgA (80 % всех плазмоцитов), которые не допускают прилипания вирусов и бактерий к эпителиоцитам, предотвращают адсорбцию не только микробных, но и пищевых антигенов.
Кроветворная функция желудка определяется выработкой фундальными железами гастромукопротеина («внутренний фактор»), способствующего абсорбции витамина В12 в кишечнике, необходимого для нормального эритропоэза.
Инкреторная функция желудка заключается в выделении полипептидных гормонов и биогенных аминов. Эндокринные клетки входят в состав нейроэндокринных комплексов, располагающихся на уровне средней трети фундаль- ных желез.
Микрофлора желудка. В норме в желудке содержится небольшое количество микроорганизмов, попадающих в него с пищей, представленных стрептококками, стафилококками, пептококками, лактобактериями, грибами. Но наибольшего внимания среди всех микроорганизмов, способных колонизировать слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки, заслуживает Helicobacter pylori (II. pylori). Установлена связь II. pylori с гастродуоденальными язвами (ГДЯ), хроническим антральным гастритом, мальтлимфомой и раком желудка. Применяя противохсликобактерные препараты, современная медицина добилась существенных результатов в предупреждении рецидивов и осложнений ГДЯ, снижении активности хронического гастрита, излечении мальтлим- фомы низкой степени злокачественности и профилактике рака желудка.
В 1970-х гг. австралийские ученые Б. Маршалл и Р. Уоррен обнаружили в гастробиоптатах, полученных от пациентов с ГДЯ или хроническим гастритом, спиралевидные микроорганизмы. У здоровых лиц они отсутствовали. В последующем было установлено, что Н. pylori является одной из причин ГДЯ и антрального гастрита. За эти заслуги в 2005 г. им вручена Нобелевская премия.
II. pylori — грамотрицательная палочка изогнутой или спиралевидной формы, имеющая 2-6 жгутиков длиной 5-10 мкм; длина бактерии — 2-6,5 мкм. В слизистой оболочке II. pylori располагается на поверхности эпителиоцитов, под слоем слизи и в глубине ямок. Контакт с погибающими эпителиоцитами осуществляется с помощью жгутиков. Доказанным резервуаром Helicobacter-инфек- ции является человек. Наибольшую опасность представляют рвотные массы пациента, в меньшей степени — слюна и фекалии. В развитых странах частота выявления Н. pylon — у 30 % населения, в развивающихся - у 70-80 %. Чем ниже социально-экономический статус, тем выше уровень инфицированности.
