Основные методы обследования

Расспрос

5.2.1.1. Жалобы

Основные жалобы, характерные для заболеваний ССС, протекающих в типичной форме, — боль в области сердца, одышка и/или приступы удушья, сердцебиение и/или перебои в работе сердца, обмороки, кашель, кровохарканье, боли и/или тяжесть в правом подреберье, отеки, увеличение живота и жалобы, обусловленные изменениями АД (головная боль, головокружение, нарушение зрения).

Заболевания ССС могут сопровождаться появлением дополнительных жалоб, таких как повышенная утомляемость, слабость, сниженная работоспособность, раздражительность, потливость, плохой сон. При отдельных заболеваниях (инфекционный эндокардит, миокардит, перикардит, инфаркт сердца и легких, опухоли) может отмечаться лихорадка, чаще субфебрильная. Для инфекционного эндокардита характерны ознобы, отражающие периодическое проникновение из очага инфекции в кровоток возбудителей и их токсинов.

Боли в области сердца являются частым и важным симптомом. Различают ишемическую (или коронарную) боль и кардиалгию.

Ишемическая боль возникает при поражениях, чаще всего, коронарных артерий (атеросклероз, спазм, тромбоэмболии, васкулит), но может отмечаться и при неизмененных коронарных сосудах при выраженной гипертрофии миокарда (гипертрофическая кардиомиопатия, аортальный стеноз), особенно на фоне гипотонии (кровопотеря, коллапс, шок) и выраженной анемии (гемолиз, кровопотеря, нарушения гемопоэза). Самая частая причина ишемической боли в области сердца — недостаточность кровоснабжения миокарда в результате атеросклеротической окклюзии (95 %) или спазма (5 % всех случаев) коронарных артерий. Па сегодняшний день ИБС — основная причина смерти населения промышленно развитых стран. Классическим примером ишемической боли в области сердца является одна из наиболее распространенных форм ИБС - стенокардия (грудная жаба). В соответствии со схемой для детализации основных жалоб (см. и. 2.1.1) боль при стенокардии — сжимающего, давящего или жгучего характера, приступообразная, приступ длится от 1-3 до 10 мин. Боль локализуется за грудиной (в нижней трети), иррадиирует в область шеи и нижнюю челюсть слева, под левую лопатку или в левую руку по ее внутренней поверхности, но может иррадиировать и в межлопаточную область, и в область правого надплечья или грудной клетки справа, или в эпигастральную область (особенно часто при ИМ в нижне-диафрагмальных отделах ЛЖ). Боль при стенокардии возникает во время физической нагрузки, при сильных эмоциях, вдыхании холодного воздуха, ходьбе против ветра, после обильного приема нищи или после курения. Приступ боли заканчивается после прекращения физической нагрузки (пациент замирает) или после приема нитроглицерина. Иногда у молодых людей может отмечаться «феномен прохождения через боль» (или «феномен разминки») — уменьшение или исчезновение боли в области сердца на фоне продолжающейся физической нагрузки, что связывают с раскрытием сосудистых коллатералей, поддерживающих коронарный кровоток. Боль при ИМ отличается от боли при стенокардии большей выраженностью и продолжительностью (20 мин и более), отсутствием обезболивающего эффекта от приема нитроглицерина.

Кардиалгия — боль в области сердца, не связанная с поражением коронарных сосудов. От ишемической боли кардиалгию отличает характер (может быть колющей, ноющей, режущей), длительность (чаще кратковременная - по тину колики или длительная — несколько часов и даже суток), локализация (чаще в области верхушки сердца), отсутствие иррадиации (иногда может ир- радиировать по типу ишемической боли), отсутствие эффекта от приема нитроглицерина, отсутствие связи с физической нагрузкой (может быть связана с психотравмами, положением тела, фазами дыхания и т.п.). Так, при перикардите боли усиливаются в положении лежа на спине, при надавливании пальцем или стетоскопом по межреберьям в зоне абсолютной тупости сердца (Ш и IV' межреберья у левого края грудины), а также при движениях и кашле и уменьшаются в положении сидя с наклоненным вперед туловищем. Боли постоянного характера за рукояткой грудины, не изменяющиеся и не зависящие от физической нагрузки и стресса, характерны для аорталгии (сифилитический аортит, инфекционный эндокардит). Длительные боли в области верхушки сердца, обусловленные эмоциональными факторами, встречаются при ве ге гососуд и сто й астени и.

Кардиалгии могут возникать при миокардитах и холецистите. При дифференциальной диагностике необходимо помнить, что боли в области сердца могут отмечаться при заболеваниях легких и плевры, шейном остеохондрозе, межреберной невралгии, миозитах, перихондрите (синдром Титцс), поражениях ребер, заболеваниях ЖКТ (диафрагмальная грыжа, рефлюкс-эзофагит, кардиоспазм, язва и рак кардиального отдела желудка).

Одышка (субъективное тягостное ощущение нехватки воздуха или затрудненного дыхания) — характерное проявление недостаточности насосной функции сердца (сердечной недостаточности). Сердечную одышку связывают с нарушением сократительной способности (систолическая недостаточность) или нарушением диастолического расслабления (диастолическая недостаточность) ЛЖ, что приводит к повышению давления вначале в ЛИ, а затем и в капиллярах легких. И это, в конечном итоге, обусловливает нарушение газообмена в альвеолах легких. Основными причинами хронической систолической левожелудочковой недостаточности являются поражения миокарда (ИБС, миокардиты, кардиомиопатии), перегрузка миокарда при АГ, врожденных и приобретенных пороках сердца. К диастолической сердечной недостаточности приводят АГ, ИБС, гипертрофическая кардиомиопатия, констриктивный перикардит, пороки сердца, амилоидов сердца. Систолическая сердечная недостаточность встречается чаще, чем диастолическая (70-80 %), и может сочетаться с диастолической сердечной недостаточ ностыо.

Для одышки при заболеваниях сердца характерно вынужденное положение сидя со спущенными ногами (положение ортопноэ). При этом положении уменьшается приток венозной крови в малый круг кровообращения за счет ее депонирования в сосудах нижних конечностей. Именно поэтому пациенты с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) предпочитают спать с приподнятой верхней половиной туловища.

При ХС11 одышка вначале появляется при физической нагрузке, затем - при незначительных физических усилиях (при разговоре, перемещениях в пределах комнаты, после еды). На поздних стадиях XCI1 одышка присутствует постоянно даже в покое. Сердечная одышка может быть смешанной или ин- спираторной (при сердечной астме).

Приступы удушья (сердечная астма) представляют собой крайнюю степень выраженности сердечной одышки и являются типичным клиническим проявлением острой левожелудочковой недостаточности, которая может развиваться при инфаркте миокарда, гипертензивном кризе, митральных пороках и нарушениях ритма сердца, миокардитах, остром гломерулонефрите с АГ, при декомпенсации ХСН. В патогенезе сердечной астмы большое значение отводится повышению гидростатического давления в капиллярах легких с увеличением объема внесосудистой жидкости (интерстициальному отеку легких), увеличению сопротивления мелких бронхов и уменьшению растяжимости легочной ткани. Если пациенту вовремя нс оказать помощь, жидкость из интерстициального пространства переходит в альвеолы легких и развивается альвеолярный отек легких — состояние, потенциально угрожающее жизни пациента.

Приступы удушья при сердечно-сосудистых заболеваниях, как правило, развиваются ночью («пароксизмальная ночная одышка»), когда при горизонтальном положении пациента, увеличивается приток крови в малый круг кровообращения. Характерно, что, когда пациент садится в постели, свесив ноги (положение ортопноэ), одышка уменьшается и приступ удушья может закончиться самостоятельно. Сердечную астму может спровоцировать резкое увеличение нагрузки на миокард ЛЖ (например, во время гипертензивного криза) или развитие пароксизмальной тахиаритмии (тахикардии, фибрилляции предсердий), что приводит к уменьшению сердечного выброса и депонированию крови в малом круге кровообращения с повышением гидростатического давления в сосудах.

Сердцебиение и перебои в работе сердца отмечаются при нарушениях формирования и проведения импульсов возбуждения в сердечной мышце (аритмиях и блокадах сердца). У здоровых людей ощущение сердцебиения может появляться в стрессовых ситуациях и при выраженной физической нагрузке (бег, поднятие тяжести, подъем по лестнице). Появление сердцебиения в ответ на ту физическую нагрузку, которую пациент ранее переносил удовлетворительно, или при незначительных физических нагрузках, а также увеличение продолжительности времени до нормализации ЧСС может указывать на наличие XCII как исхода многих заболеваний ССС (ИБС, пороки сердца, миокардит, кардиомиопатии, АГ и др.) или отмечаться при анемиях. В таких случаях сердцебиение, как правило, сочетается с одышкой. Другими причинами сердцебиения могут быть тахиаритмии (сердцебиение начинается внезапно и также внезапно может закончиться), повышение тонуса симпатической нервной системы, гипертиреоз, лихорадка, прием лекарственных средств (адреномиметики, ме- тилксантины, холинолитики). К сердцебиению может приводить употребление крепкого кофе или чая, курение.

Перебои в работе сердца, как правило, указывают на нарушение сердечного ритма (экстраеистолию, мерцательную аритмию или фибрилляцию предсердий, блокады проведения сердечного импульса). Подобные нарушения могут встречаться при многих заболеваниях сердца (ИБС, кардиомиопатиях, миокардитах, пороках сердца и др.), внесердечной патологии (при нарушении содержания в крови электролитов — калия, магния, кальция), алкогольной интоксикации, тиреотоксикозе, ТЭЛА, гипоксии, приеме лекарств (сердечных гликозидов, антиаритмических средств, диуретиков и др.), но иногда имеют место и у здоровых людей (желудочковая экстрасистолия). При расспросе необходимо выяснить, как часто и при каких условиях появляются перебои в работе сердца, их продолжительность, что их провоцирует, после чего они уменьшаются или исчезают.

Обморок (синкопе) — кратковременная потеря сознания с утратой мышечного тонуса, обусловленная малокровием головного мозга в связи с временным нарушением кровотока. При заболеваниях сердечно-сосудистой системы обморок может быть обусловлен нарушениями сердечного ритма (пароксизмальная тахикардия, выраженная брадикардия, синдромы преждевременного возбуждения желудочков и удлиненного интервала Q-T, синдром Морганьи-Адамса-Стокса, при блокадах сердца, слабость синусового узла), физическим усилием — при стенозах клапанных отверстий сердца (аортального, левого атриовентрикулярного), констриктивном перикардите, гипертрофиеской кардиомиопатии; повышением давления в легочной артерии (первичная легочная гипертензия, ТЭЛА), нарушением сосудистого тонуса (ортостатическая гипотензия, гипервентиляционный синдром, рефлекторные и ситуационные обмороки). Кратковременные потери сознания могут отмечаться также при сосудистых заболеваниях головного мозга, эпилепсии, гипогликемии, истерии и других психиатрических заболеваниях. Однако самой частой их причиной как у здоровых, так и у больных людей является вазопрессорный (или вазовагальный) обморок, при котором отмечается одновременное снижение АД и уменьшение ЧСС в связи со стрессовыми состояниями (боль, страх, вид крови и т.п.).

При расспросе необходимо обратить внимание на частоту и продолжительность обморочных состояний, что предшествует их появлению (физическое напряжение, определенное положение тела или его изменения, испуг, психотравмирующие ситуации и т.м.), выяснить, после чего сознание восстанавливается (вдыхание нашатырного спирта, прием определенных лекарственных препаратов), какими другими заболеваниями страдает пациент.

Кашель (как и одышка) при заболеваниях сердечно-сосудистой системы чаще всего является признаком СМ и появляется при застое крови в малом круге кровообращения, но может возникать рефлекторно при увеличении ЛП или при аневризме аорты. Кашель при заболеваниях ССС чаще всего сухой или с небольшим количеством мокроты. Выделение при кашле большого количества пенистой мокроты розового цвета (за счет попадания эритроцитов из капилляров малого круга кровообращения) отмечается при отеке легких.

Кровохарканье при заболеваниях органов кровообращения также, в большинстве случаев, связано с застоем крови в легких (митральные пороки сердца, декомпенсированные аортальные пороки). Необильное кровохарканье отмечается при инфаркте легкого вследствие тромбоэмболии легочной артерии. При прорыве аневризмы аорты в дыхательные пути развивается профузное легочное кровотечение, которое является жизнеугрожающим состоянием.

Тяжесть и боль в правом подреберье являются признаком СП и застоя крови в большом круге кровообращения, что приводит к увеличению печени и растяжению ее капсулы, содержащей болевые рецепторы. Боль или тяжесть в правом подреберье при сердечно-сосудистых заболеваниях обычно сопровождается появлением отеков, связанных с нарушением венозного оттока и повышением гидростатического давления в капиллярах большого круга кровообращения. Отеки вначале появляются на тыльной поверхности стоп и в области лодыжек, обычно в вечернее время, а к утру исчезают. По мере прогрессирования СИ отеки распространяются на голени, а затем на бедра и промежность, становятся постоянными. На этой стадии СП жидкость (транссудат) может накапливаться в сердечных полостях: полости плевры (гидроторакс) справа или с двух сторон и брюшной полости (асцит), что сопровождается появлением жалобы на увеличение живота (см. и. 5.2.2).

Жалобы на головную боль, головокружение, нарушение зрения могут появляться у пациентов с АГ и отражают поражение таких органов-мишеней, как ЦПС и сосуды, но считаются неспецифичными, так как могут встречаться и при других заболеваниях (сосудистых, неврологических, глазных, артериальной гипотензии).

5.2.1.2. Анамнез заболевания и анамнез жизни

Сбор анамнеза заболевания у кардиологического пациента может дать важную информацию о причинах патологического процесса, имеющихся у пациента факторах риска его возникновения, результатах проводившихся ранее лабораторных и инструментальных исследований, о лечебных мероприятиях и их эффективности, вредных привычках, перенесенных заболеваниях, условиях жизни пациента, его профмаршруте, аллергологическом статусе и наследственности.

Необходимо выяснить, когда у пациента впервые появились жалобы, с чем он связывает начало заболевания и как оно развивалось в дальнейшем (прогрессировало или нет, были ли ремиссии или обострения и с чем они были связаны). Важное значение имеют результаты выполненных ранее исследований (ЭКГ, ЭхоКГ, холтеровское мониторирование ЭКГ, суточное мониторирование АД, данные биохимического исследования крови). Следует оценить результаты предшествовавшей медикаментозной терапии (с уточнением доз, длительности приема, побочных эффектов) и немедикаментозных методов лечения (ФТЛ, ЛФК, санаторно-курортных факторов).

Большое значение для кардиологического пациента имеет анамнез жизни: вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем), перенесенные и фоновые заболевания (алкогольная болезнь, сахарный диабет (СД), АГ и др.), производственные вредности, наследственность и т.п.