История настоящего заболевания (анамнез заболевания)

Анамнез заболевания (лат. anamnezis morbi) относится к одному из наиболее сложных разделов расспроса. Он позволяет получить важную информацию о характере и природе патологического процесса. Искусство сбора анамнеза заболевания во многом определяется врачебным опытом и медицинскими знаниями врача.

История настоящего заболевания должна отражать причины и время возникновения, а также динамику развития болезни от ее начала до момента расспроса. При этом нужно избегать излишнего описания посещений пациентами различных учреждений.

Необходимо отразить общее состояние здоровья перед возникновением заболевания. Постараться выяснить причины, вызывающие настоящее заболевание. Подробно описать первые признаки болезни, а затем в хронологической последовательности отразить, какие симптомы появлялись, какие исчезали, возникновение рецидивов или обострений, выделить периоды ремиссии, указав их длительность. Если в период обострения пациент обследовался, то выяснить результаты этих обследований. Установить мотивы госпитализации в клинику (обострение заболевания, уточнение диагноза и пр.). Таким образом, основное требование к анамнезу — раскрыть динамику патологического процесса от начала болезни до поступления пациента в клинику.

Анамнез заболевания состоит из трех основных хронологически связанных разделов: 1) начало, характер и особенности течения основного заболевания;

  • 2) результаты проведенных лабораторных и инструментальных исследований;
  • 3) предшествовавшее лечение и его эффективность.

Ключевые моменты этого раздела расспроса — первое обращение пациента к врачу и результаты предшествующих госпитализаций (данные обследования, диагноз и эффективность лечения). Имевшиеся жалобы, результаты обследования и лечения должны подтверждать установленный ранее диагноз заболевания.

Эффективность применявшейся ранее антибактериальной терапии может указывать на инфекционную природу болезни. Эффект глюкокортикостероидов оценивать гораздо сложнее, так как они способны подавлять любой (инспекционный, аутоиммунный или аллергический) воспалительный процесс, но все же их эффективность при изолированном назначении позволяет предполагать иммуновоспалительную природу заболевания или аллергическую реакцию организма.

Пример. У курящего мужчины среднего возраста в течение трех предшествующих лет периодически отмечался кашель с мокротой. Неделю назад, после переохлаждения, повысилась температура тела, появилась одышка при физической нагрузке, усилился кашель и увеличилось количество мокроты, которая приобрела желтоватый оттенок. Врач после аускультации назначил амоксициллин в таблетках, общий анализ крови и рентгенографию грудной клетки. Со слов пациента, в крови обнаружено увеличение СОЭ до 45 мм/ч, а на рентгенограмме очаговые изменения в правом легком. С диагнозом пневмонии в течение трех дней лечился амбулаторно — получал амброксол и амоксициллин внутрь и амикоцин внутримышечно. Состояние пациента на фоне проводимого лечения не улучшилось, и он был направлен в стационар. Ход мысли врача приемного отделения:

  • 1) дозы применявшихся антибиотиков были недостаточны для купирования патологического процесса (следовательно, уточнить дозы);
  • 2) возбудитель нечувствителен к применявшимся препаратам (сменить антибиотик, провести бактериоскопию мокроты с окраской по Граму, сделать посев мокроты на флору и чувствительность к антибиотикам);
  • 3) возможен неточный диагноз заболевания, г.е. патологический процесс в легких имеет другую природу (необходимо исключить рак и туберкулез: назначить анализ мокроты на атипичные клетки и микобактерии туберкулеза, бронхоскопию и компьютерную томографию (КТ) легких, по показаниям — биопсию легочной ткани).
 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ ОРИГИНАЛ   След >