АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ ОРГАНОВ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ
Мочевая система участвует в поддержании постоянства внутренней среды организма. К органам мочевой системы относятся почки, мочеточники, мочевой пузырь и мочеиспускательный капал.
ПОЧКИ расположены в забрюшиппом пространстве справа и слева от позвоночного столба. Правая почка располагается па уровне ThX||-L|u позвонков, левая — на уровне Thxi-L|i- Ребро пересекает правую почку на границе средней и верхней трети, левую приблизительно посередине.
Верхние полюса почек своими внутренними сторонами прилежат к ножкам диафрагмы и располагаются поверх самых нижних отделов диафрагмы. Нижние полюса почек прилежат к поясничным мышцам изнутри и к квадратным мышцам поясницы снаружи. Сзади верхних полюсов почек располагаются задние плевральные синусы, повреждение которых в ходе операций на почке может привести к пневмотораксу.
Внутри паранефрального пространства почки обладают некоторой смещаемостыо при дыхании в пределах высоты одного позвонка; надпочечники, будучи фиксированными, при этом остаются неподвижными. Нижние полюса почек занимают латеральное положение относительно верхних полюсов и к тому же немного отклонены вперед (па 10°) в связи с формой и направлением поясничных мышц и наклоном задних отделов нижних ребер.
Если смотреть снизу со стороны таза (как это бывает при лапароскопических операциях), то почки оказываются лежащими в околопозвоночных бороздах, а главные сосуды располагаются выше, па верхнем краю тел позвонков (рис. 11.1). Почечные сосуды, подходя к воротам ночек, опускаются по сторонам позвонков.
Почечные артерии начинаются от боковых стенок аорты, немного ниже межпозвоночного диска L[-Ln и начала верхней брыжеечной артерии. Почечные вены проходят впереди артерий. В более длинную левую вену впадают левая нижняя надпочечниковая и левая яичковая (у женщин яичниковая) вены. Обычно левая почечная артерия проходит позади верхнего края почечной вены.
Почки, мочеточники, надпочечники и паранефральиая клетчатка дополнительно окружены еще одним слоем — почечной фасцией
Рис. 11.1. Топография почечных сосудов (вид снизу)
Героты. Вокруг почек эта фасция содержит выстилающий слой жировой ткани и тонкие фиброзные перегородки (паранефральное жировое клетчаточное пространство). Больше всего слой жира выражен вблизи краев почек и вдается в область ворот. Почечная фасция имеет конусовидные продолжения вверх и вниз, окружая соответственно надпочечники и мочеточники. Передний и задний листки почечной фасции сливаются друг с другом снаружи, а изнутри продолжаются к срединной линии, к аорте и полой вене. На уровне почечных сосудов задний листок почечной фасции сливается с поперечной фасцией, а передний — с адвентицией сосудов. Следовательно, околопочечные пространства полностью изолированы с обеих сторон. Верхний полюс правой почки и нижняя часть правого надпочечника покрыты почечной фасцией и пристеночной брюшиной (в результате слияния слоев в процессе формирования сальниковой сумки и ротации толстого кишечника). Око- лопочечное пространство справа (между почечной фасцией и задним листком брюшины) содержит головку поджелудочной железы, второй и третий отделы двенадцатиперстной кишки, печеночный угол и правую часть корня брыжейки поперечно-ободочной кишки. Левое околопочечное пространство содержит хвост поджелудочной железы, четвертый отдел двенадцатиперстной кишки, селезеноч-
Рис. 11.2. Топография околопочечной фасции
ный угол и левую часть корня брыжейки поперечно-ободочной кишки (рис. 11.2).
Почка — паренхиматозный, наиболее сложно устроенный орган в мочевой системе. Структурно-функциональными единицами ее являются нефроны, осуществляющие процесс образования мочи. Почки осуществляют регуляцию водно-электролитного баланса организма; задержку жизненно важных веществ (белок и глюкоза); поддержание кислотно-основного баланса; экскрецию продуктов обмена, водорастворимых токсинов, лекарств; регуляцию осмотического и кровяного давления, эритропоэз; эндокринную функцию.
МОЧЕТОЧНИКИ. От лоханки до входа в полость малого таза мочеточники окружены продолжающимися книзу слоями почечной жировой клетчатки и почечной фасции со всех сторон. 11а границе малого таза жировая ткань заканчивается, но фасция в виде оболочки продолжается ниже. Эта оболочка относительно слабо соединена с париетальной брюшиной. При расслоении забрюшин- иых тканей мочеточник со своей фасциальной оболочкой обычно остается связанным с брюшиной. Оболочка конечного отдела мочеточника вблизи мочевого пузыря более выражена и в области основания пузыря соединяется с другой оболочкой (Waldeyer), образованной из мышечного слоя пузырной стенки. Мочеточники окружены обильно развитыми артериальными сплетениями, которые па всем протяжении сообщаются с рядом проходящими сосудами. Тем самым снижается опасность нарушения трофики мочеточников, если даже какой-то участок сплетения окажется поврежденным в ходе мобилизации (рис. 11.3).
Верхние отделы мочеточников кровоснабжаются из почечных артерий и дополнительно — из самой аорты и гонадных артерий. Нижние участки мочеточников в основном питаются пузырными артериями, а дополнительно — ветвями внутренних подвздошных сосудов. Средние отделы имеют менее развитую сосудистую сеть, которую составляют ветви аорты, общих подвздошных и частично гонадных или маточных артерий.
В области поясницы мочеточники лежат на передиевнутреи- них поверхностях поясничных мышц, всего в нескольких сантиметрах от аорты и нижней полой вены. В верхних своих отделах мочеточники пересекаются проходящими над ними гонадными сосудами, а немного ниже сами мочеточники проходят над бедренно-половыми нервами сразу после их выхода из толщи поясничных мышц. У женщин, проходя в воронко-тазовых связках, они пересекают общие подвздошные сосуды в месте их бифурка-
Рис. 11.3. Кровоснабжение мочеточника ции, а затем немного отклоняются к центру. В месте пересечения общих подвздошных сосудов левый мочеточник лежит позади корня брыжейки сигмовидной кишки. В полости малого таза мочеточники поворачивают слегка кнаружи и идут в подбрюшинном пространстве, следуя контуру стенки таза. У мужчин мочеточники проходят между внутренними подвздошными сосудами и семявы- иосящими протоками (рис. 11.4). Миновав этот участок, мочеточники поворачивают кпереди, идут вдоль леватора диафрагмы таза, проходят сквозь тазовое околопузыриое венозное сплетение и внедряются в стенку мочевого пузыря в области его основания, впереди от семенных пузырьков.
У женщин после пересечения подвздошных сосудов (рис. 11.5) уже в полости малого таза мочеточники образуют задние границы яичниковых ямок. На уровне тазового дна мочеточники поворачивают кпереди, идя по поверхности леватора и проникая сквозь основание широких связок матки. Рядом с шейкой матки мочеточники проходят под маточными артериями и далее — сквозь маточно-влагалищные и пузырно-влагалищные венозные сплетения. Близость к шейке матки создает опасность повреждения мочеточников при проведении гинекологических операций.
Рис. 11.4. Топография нижней трети мочеточника у мужчин
Рис. 11.5. Топография нижней трети мочеточника у женщин
Основная функция мочеточника заключается в выведении мочи из почки в мочевой пузырь.
МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ рас положен в полости малого таза, своей передней поверхностью прилежит лобковому симфизу. От симфиза мочевой пузырь отграничен слоем рыхлой клетчатки позади лобкового пространства. При наполнении мочевого пузыря мочой его верхушка выступает над симфизом и соприкасается с передней брюшной стенкой.
У мужчин задняя поверхность мочевого пузыря прилежит к прямой кишке, к семенным пузырькам и к ампулам семявыно- сящих протоков, а дно мочевого пузыря — к предстательной железе. У женщин задняя поверхность мочевого пузыря прилежит к передней стенке шейки матки и влагалища, а дно — к мочеполовой диафрагме. Боковые поверхности мочевого пузыря у мужчин и женщин граничат с мышцей, поднимающей задний проход. Брюшина рыхло соединяется со стенкой мочевого пузыря и покрывает его сверху, с боков и сзади. Верхушка пузыря соединена с пупком срединной пупочной связкой. Нижняя часть мочевого пузыря у мужчин прикреплена к стейкам малого таза лобковопредстательной связкой, а у женщин — лобково-пузырной. Как у мужчин, так и у женщин мочевой пузырь в определенной степени фиксирован за счет начальной части мочеиспускательного канала и концевых отделов мочеточников, а также за счет предстательной железы у мужчин и мочеполовой диафрагмы у женщин.
Фитология мочевыделения. Образующаяся в почечных канальцах моча выделяется в почечную чашечку, а затем в фазе ее систолы попадает в почечную лоханку. Последняя постепенно заполняется мочой. По достижении порога раздражения возникают импульсы от барорецепторов, сокращается мускулатура почечной лоханки, раскрывается просвет мочеточника и моча благодаря сокращениям его стенки продвигается в мочевой пузырь.
Функция нижних мочевыводящих путей заключается в накоплении мочи (резервуарная функция) и ее, эвакуации. При физиологических условиях заполнение мочевого пузыря происходит подсознательно и очень медленно (у взрослого человека в течение 2-4 ч), а эвакуация осуществляется по желанию и заканчивается в течение 20-30 с. У ребенка до 1,5-2 лет мочеиспускание рефлекторное. Во время роста, с развитием проводящих путей между центрами спинного мозга и головным мозгом, мочеиспускание становится контрол ируем ы м.
Удержание мочи обеспечивают шейка мочевого пузыря и проксимальная уретра, часто рассматриваемая как внутренний сфинктер (или гладкомышечный сфинктер мочевого пузыря), наружный сфинктер (или поперечнополосатый сфинктер уретры), мышцы тазовогодна. Накопление мочи обеспечивается мышцей мочевого пузыря.
МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНЫЙ КАНАЛ. Женский мочеиспускательный канал начинается от мочевого пузыря внутренним отверстием и представляет собой трубку длиной 3-3,5 см, слегка изогнутую выпуклостью кзади и огибающую снизу и сзади нижний край лобкового симфиза. Задняя стенка канала тесно соединяется с передней стенкой влагалища. При выходе из таза канал прободает мочеполовую диафрагму с ее фасциями и окружен поперечнополосатыми мышечными волокнами сфинктера.
Мужской мочеиспускательный канал представляет собой трубку длиной 16-22 см и диаметром 0,5-0,7 см, простирающуюся от мочевого пузыря до наружного отверстия мочеиспускательного канала на головке полового члена (см. рис. 11.7 на цветной вклейке). Уретра служит не только для выведения мочи, но и для прохождения спермы. Мочеиспускательный канал проходит через различные образования, поэтому в нем различаются три части: простатическая, перепончатая, губчатая.
Простатическая часть, около 2,5 см, ближайшая к мочевому пузырю, проходит через предстательную железу. На задней стенке находится небольшое срединное возвышение — семенной бугорок.
Перепончатая часть, около 1 см, представляет собой участок мочеиспускательного канала от верхушки предстательной железы до луковицы. Этот отдел канала является наиболее коротким и наиболее узким из всех трех. Он лежит кзади и книзу от дугообразной связки лона, прободая па своем пути диафрагму таза с ее верхней и нижней фасциями; нижний конец перепончатой части на месте прободения нижней фасции представляет собой самый узкий и наименее растяжимый участок канала, что необходимо учитывать при введении катетера, чтобы не повредить канал. Перепончатая часть мочеиспускательного канала окружена мышечными пучками произвольного сфинктера.
П/бчатая часть, около 15 см, окружена спонгиозной ткаиыо. Часть мочеиспускательного канала в области луковицы несколько расширена; на остальном протяжении до головки полового члена диаметр капала равномерный, в головке, на протяжении приблизительно 1 см, он опять расширяется, образуя ладьевидную ямку.
В урологической практике (соответственно течению воспалительных процессов) используется деление мочеиспускательного канала па два отдела: переднюю уретру и заднюю. Границей между ними служит наружный сфинктер мочеиспускательного капала, который препятствует проникновению инфекции из передней уретры в заднюю.
На всем протяжении слизистой оболочки, за исключением ближайшего к наружному отверстию участка, в канал открываются многочисленные уретральные железки (gtandulae urethrales), старое название — glandulae littrei, откуда и название воспаления этих железок — литтреит.
Предстательная железа — непарный железисто-мышечный орган, напоминающий по форме усеченный конус. В ней выделяют верхушку, основание, переднюю и заднюю поверхности. Масса ее около 25 г; вертикальный размер приблизительно 3 см, горизонтальный — 4 см, сагиттальный — около 2,5 см. Она эксцентрично охватывает простатическую часть мочеиспускательного канала и тесно прилежит своим основанием ко дну мочевого пузыря, а верхушкой — к мочеполовой диафрагме. Задняя поверхность предстательной железы граничит со стенкой прямой кишки и отделяется от нее лишь тонкой пластинкой тазовой фасции. Снаружи предстательная железа покрыта капсулой, богатой эластическими волокнами и содержащей мощные пучки гладких мышц, составляющих кольцевую предстательную мышцу. Вверху она сливается с круговым мышечным слоем мочевого пузыря, внизу — с мышцами, образующими произвольный сфинктер перепончатой части уретры.
Половой член состоит из трех тел: двух пещеристых (кавернозных) тел и одного губчатого (споигиозного) тела. Название этих тел обусловлено тем, что они состоят из многочисленных фиброзно- эластических тяжей с примесыо гладких мышечных волокон, среди густого сплетения которых есть промежутки — пещеры, выстланные эндотелием и заполненные кровыо. Задняя часть полового члена, прикрепленная к лобковым костям, носит название корня. Кпереди половой член оканчивается головкой. Промежуточная между головкой и корнем часть называется телом. Верхняя поверхность тела шире нижней и носит название спинки. К нижней поверхности прилежит спонгиозиое тело. На головке члена имеется наружное отверстие мочеиспускательного канала (меатус); головка с дорсальной и латеральной сторон несколько выдается над уровнем пещеристых тел, этот край головки носит название короны головки полового члена, а сужение позади него — шейки головки полового члена.
Мошонка является обособленным выпячиванием передней брюшной стенки. Она состоит из двух раздельных камер, в которых располагаются яички, их придатки и часть семенного канатика.
Яички представляют собой два тела овальной формы, несколько сплющенных с боков, расположенных в мошонке (см. рис. 11.7 па цветной вклейке). Длиниик яичка равен в среднем 4 см, поперечник — 3 см, масса составляет от 15 до 25 г. Левое яичко обычно расположено несколько ниже, чем правое. К заднему краю яичек подходят семенные канатики, прилежит придаток яичка.
Придаток яичка представляет собой узкое длинное образование, в котором различают верхнюю, несколько утолщенную часть головку придатка и нижнюю, более заостренную часть — хвост; промежуточный участок составляет тело.
Паренхима яичка окружена плотной фиброзной белочной оболочкой беловатой окраски. По заднему краю яичка белочная оболочка вдается неглубоко внутрь железистой ткани в виде неполной вертикальной перегородки, или утолщения — средостение яичка; от пего лучеобразно отходят фиброзные перегородки яичка, которые своими наружными концами прикрепляются к внутренней поверхности белочной оболочки и таким образом делят всю паренхиму яичка на дольки.
Семявыносящий проток является непосредственным продолжением капала придатка и отличается от последнего большей толщиной стенок. Отделенный от яичка сосудами (а. и v. testiciilares), семявыносящий проток поднимается кверху к наружному кольцу пахового канала в составе семенного канатика.
Пройдя в паховом канале косо вверх и латеральио, он у глубокого пахового кольца оставляет яичковые сосуды (последние направляются в поясничную область) и идет вниз, кзади по боковой стенке таза, будучи прикрыт брюшиной. Достигнув мочевого пузыря, проток загибается к его дну и подходит к предстательной железе. В нижнем своем отделе семявыносящий проток заметно расширяется в виде ампулы семявыносящего протока. Длина се- мявыносящего протока равняется 40-45 см, средний диаметр 2,5 мм, ширина просвета — всего 0,2-0,5 мм. Степка семявыиося- щего протока состоит из трех слоев: наружной фиброзной, средней мышечной и внутренней слизистой оболочки.
Семенные пузырьки лежат латеральио от семявыносящих протоков, между дном мочевого пузыря и прямой кишкой. Длина семенных пузырьков 6-7 см. Нижний заостренный конец семенного пузырька переходит в узкий выделительный проток, который соединяется под острым углом с семявы носящим протоком той же стороны, образуя вместе с ним семявыбрасывающий капал. Последний представляет собой тоненький каналец длиной около 2 см, который, начавшись от места слияния, проходит через толщу предстательной железы и открывается в предстательную часть мочеиспускательного капала узким отверстием у основания семенного бугорка.
