АДЕНОМА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Одним из распространенных заболеваний мужчин пожилого и старческого возраста является аденома предстательной железы (АПЖ) или, как еще ее называют доброкачественная гипертрофия предстательной железы (ДГП). Чем старше пациент, тем чаще проявляется заболевание. Гистологические признаки доброкачественной гипертрофии отмечаются примерно у 50% мужчин в возрасте 55- 60 лет, однако клинические проявления болезни наблюдаются примерно у 15% мужчин этого возраста. В 80- летнем возрасте заболевание отмечается у 80% мужчин. Выраженные же клинические признаки заболевания проявляются у половины этих пациентов. ДГП характеризуется увеличением предстательной железы и нарушением уродинамики.
Предстательная железа — железисто-мышечный орган, расположенный под мочевым пузырем, и окружает начальный (простатический) отдел мочеиспускательного канала. Консистенция ее эластичная. Железа разделена продольной бороздой на две боковые доли. Размеры простаты в продольном направлении — 3 см, в поперечном — 4 см, вес ее 18-20 г. Железа доступна для простейших исследований со стороны прямой кишки пальцем (per rectum). Паренхима железы состоит из собственной железистой ткани и парауретральных желез. Собственная железистая ткань простаты состоит из альвеол, образующих дольки, окруженные фиброзно-мышечными перегородками. Выводные протоки предстательной железы открываются в простатический отдел мочеиспускательного канала. Секрет железы имеет щелочную среду, представлен леци- тиновыми (липоидными) зернами и является составной частью спермы. Внедрение в урологическую практику трансректального УЗИ привело к делению предстательной железы на зоны (переходная, центральная и периферическая зоны). У здоровых молодых мужчин переходная зона составляет 5% объема от всей железы, центральная зона — 25% и периферическая зона — 70%. Переходная зона окружает проксимальную часть уретры и прилегает к шейке мочевого пузыря. Доброкачественная гипертрофия предстательной железы возникает почти исключительно в переходной зоне и из парауретральных желез, находящихся около мочеиспускательного канала, отделенных от собственно простаты слоем гладких мышц уретры.
Аденома предстательной, железы — комплексное заболевание с плохо изученной этиологией и собственным естественным течением. В пожилом и старческом возрасте происходит нарушение гормонального баланса: уменьшается продукция андрогенов яичками, что приводит к усилению выработки гонадотропного гормона гипофиза, а это ведет к аденоматозным разрастаниям парауретральных желез. Процесс ДГП — это не просто диффузное гиперпластическое увеличение всей ткани железы, а это результат последовательных событий. Начинается он в строме парауретральных желез и переходной зоне, затем среди микроузелков идет процесс морфогенеза — они конвергируют, почкуются, образуют ветви, что приводит к диффузному увеличению этих узелков. Аденома (гиперплазия) предстательной железы в одних случаях развивается преимущественно в сторону прямой кишки (субвезикальная форма), в других — вдается в просвет мочевого пузыря (интервезикальная форма). При внутрипузырной форме более выражены расстройства мочеиспускания, чем при увеличении ее в просвет прямой кишки, так как просвет уретры в первом случае сдавливается увеличенной железой. Вот почему клинические признаки аденомы проявляются лишь у 15- 20% из 80% фактически заболевших.
Клинические признаки. Течение болезни принято делить на три стадии, характеризующиеся не размером аденомы, а степенью опорожнения мочевого пузыря.
I стадия — начальная, у больного появляется учащенное мочеиспускание, особенно ночью. Струя мочи становится вялой. В дальнейшем больному приходится несколько выжидать пока начнет выделяться моча и натуживаться. Затрудненный отток мочи влечет за собой компенсаторную гипертрофию мускулатуры пузыря. Позывы на мочеиспускание становятся повелительными. Мочевой пузырь опорожняется полностью благодаря компенсаторной гипертрофии детрузора. Появляются неприятные ощущения внизу живота и промежности. Таким образом, для первой стадии аденомы предстательной железы характерна гипертрофия мочевого пузыря. Когда резервные силы детрузора иссякают, болезнь переходит во вторую стадию.
II стадия характеризуется недостаточностью изгоняющей силы мышечного аппарата пузыря. Вслед за гипертрофией мышечных волокон наступает истончение и гипотония детрузора. Мочевой пузырь при мочеиспускании опорожняется неполностью, появляется симптом «остаточной мочи». Количество ее вначале 100-200 мл, а затем постепенно нарастает, доходя до 300-500 мл и более. В результате через короткие промежутки времени появляются новые позывы. Мочеиспускание учащается не только ночью, но и днем. У пациента появляется ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря. Застой мочи в пузыре затрудняет отток ее из лоханок и мочеточников, что может привести к почечной недостаточности (сухость во рту, потеря аппетита, жажда, полиурия). Нарастающая декомпенсация мочевой системы, наличие остаточной мочи, развитие гипотонии мочевого пузыря и почечной недостаточности неизбежно приведут к третьей стадии заболевания (см. рис. 27).
В III стадии аденомы предстательной железы (АПЖ) сократительная способность пузыря исчезает. Развивается атония детрузора (мышцы пузыря). Мочевой пузырь резко растянут, иногда определяется на глаз и на ощупь как шаровидное выпячивание внизу живота. Количество остаточной мочи доходит до 1,5-2 л. В связи с атонией детрузора и внутреннего сфинктера мочевого пузыря моча выделяется непроизвольно по каплям, а мочевой пузырь по-прежнему остается переполненным. Это явление называют парадоксальной ишурией (недержание мочи вследствие задержки ее). Происходит это в результате постоянного перерастяже- ния мочевого пузыря, что приводит к потере тонуса внутреннего сфинктера пузыря. Давление скопившейся мочи преодолевает слабое сопротивление сфинктера и моча начинает непроизвольно выделяться по каплям. Всасывательная и выделительная функции почечного эпителия резко понижены. Отсюда полиурия и низкий удельный вес мочи. Нарастает ацидоз и азотемия, появляется запах изо рта. Больные жалуются на недомогание, общую слабость, потерю аппетита, сухость во рту, жажду, тошноту, запоры. Выражены явления общей интоксикации и обезвоживания организма, вызванные глубокими нарушениями функции почек. С присоединением инфекции развивается пиелонефрит, в связи с чем нарастает почечная недостаточность, нарушаются функции различных органов. Снижается сексуальная активность.
Рис. 27
Аденома предстательной железы
Диагностика аденомы предстательной железы. Клиническая симптоматика может варьировать в широких пределах и течение болезни не обязательно должно быть прогрессирующим. У некоторых пациентов с ДГП, особенно с незначительной симптоматикой, может происходить улучшение состояния без лечения. Предсказать, у кого может наступить спонтанное улучшение, невозможно.
Постановка диагноза основывается на данных анамнеза, пальцевого исследования железы через прямую кишку, инструментального и рентгенологического исследований.
Необходимо выяснить объем мочеобразования и мочеотделения, количество остаточной мочи после мочеиспускания. По этим данным можно судить о степени обструкции мочеиспускательного канала. При наличии осложнений (гематурия, воспаление мочевых путей) следует провести внутривенную пиелографию, цистоуретроскопию, выяснить уродинамику. При пальцевом исследовании определяют округлое безболезненное образование равномерной плотноэластической консистенции с гладкой поверхностью. Контуры увеличенной железы четкие, не бугристые. Клетчатка около простаты свободна, не инфильтрирована, междольковая борозда частично или полностью сглажена (в зависимости от стадии заболевания). Решающее значение для успешного лечения имеет ранняя диагностика, для чего применяют тест на простат-специфический антиген (ПСА), позволяющий определять заболевание еще в начальной стадии.
Лечение может быть консервативным и хирургическим. С этой целью применяют лекарственные препараты, микроволновую терапию, электровыпаривание, лазер, баллонную дилятацию, бужирование, простатэктомию. В начальной стадии заболевания необходимо соблюдать диету. Запрещается острая, раздражающая пища, пряности, алкоголь. Из медикаментозных средств предпочтение отдают препаратам, способным на ранней стадии заболевания рассасывать аденому. К ним относятся негормональные средства — иермик- сон, проскар. Таблетки проскара угнетают стимулирующее действие тестостерона на развитие аденомы предстательной железы. Хороший результат достигается при использовании простатилена. Его готовят из предстательной железы крупного рогатого скота. Он повышает функциональную активность гладкомышечных клеток мочевого пузыря и предстательной железы, способствует восстановлению микроциркуляции, активизирует иммунную систему. Препарат обладает органотропным действием на простату. Его вводят внутримышечно по 5-10 мл или глубоко в прямую кишку в виде ректальных свечей.
Для лечения аденомы предстательной железы и хронического простатита можно рекомендовать высокоэффективный лекарственный препарат растительного происхождения — цернилтон. Он оказывает противовоспалительное действие, устраняет боль, уменьшает объем предстательной железы, благоприятно влияет на эректильную функцию.
Препарат содержит экстракт пыльцы разных растений и комплекс природных компонентов (витамины, микроэлементы, аминокислоты, ферменты). В упаковке 100 и 200 таблеток.
Эффективно действует на детрузор и сфинктер мочевого пузыря французский препарат дельфаз, он улучшает акт мочеиспускания. Применяют его по 1 таблетке на ночь. Для лечения аденомы предстательной железы показан немецкий лекарственный препарат простаплант. Он содержит экстракт вееролистной пальмы и является одним из наиболее эффективных растительных препаратов. Простаплант, в отличие от синтетических лекарственных средств, не имеет противопоказаний и побочных явлений. Препарат останавливает дальнейшее увеличение простаты, обладает противовоспалительным и противоотечным действием. В упаковке содержатся 30 капсул по 320 мг в каждой капсуле. Для внутримышечного введения применяют раствор раверона. Он предупреждает пролиферацию парауретраль- ной ткани. Для уменьшения воспаления в предстательной железе применяют капсулы трианола. Таблетки кардура быстро без побочных явлений снимают затруднение при мочеиспускании, предупреждают неприятные симптомы, возникающие при воспалении железы. Эффект препарата связывают с селективной блокадой а-адренорецепторов, расположенных в мышечной ткани предстательной железы шейке мочевого пузыря. В зависимости от уродинамики препарат назначают по 2-4 мг один раз в сутки. Для консервативного лечения аденомы можно рекомендовать препарат с быстрым началом действия — корнам. Уже через две недели заметен стойкий положительный эффект. Препарат рассчитан на однократный ежедневный прием по 2- 5 мг. Он не имеет существенных противопоказаний. Пер- миксон тормозит развитие болезни, быстро снимает неприятные симптомы не вызывает побочных явлений. При раннем и регулярном приеме препарата он способен предотвратить операцию. Хороший результат дает венгерский препарат сетегис. Таблетки по 5 и 10 мг.
Хирургическое лечение показано, когда хроническая обструкция мочевых путей вызывает декомпенсацию функции мочевого пузыря, недержание от переполнения или почечную недостаточность. Относительное показание к хирургическому лечению — большой объем остаточной мочи после мочеиспускания. До недавнего времени простатэктомия являлась единственным общепринятым вариантом операции. Операция травматичная. В зависимости от состояния пациента удаление железы проводят в два этапа или в один. В настоящее время самым распространенным методом хирургического лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы является трансуретральная резекция простаты. Этот метод сопровождают большие кровотечения, возникающие во время и после операции, а также возможен риск внесения инфекции при трансфузии (рис. 28).
Рис. 28
Положение Тренделенбурга для урологических манипуляций
В этой связи появилась необходимость в поиске альтернативного метода лечения.
В последнее время для хирургического лечения аденомы предстательной железы все более широко стал применяться метод роторезект. Он объединяет два технических способа и заключается в следующем. Цилиндрический электрод диаметром 3 мм вращается со скоростью 2900- 6000 об/мин и механически удаляет ткань железы под контролем зрения. Одновременно осуществляется гемостаз током высокой частоты, т. е. исходящий от электрода высокочастотный ток приводит к термокоагуляции в месте хирургического удаления и вапаризации (испарения) рези- цируемой ткани. Клинические показатели ротационной техники резекции превосходят петлевую и вапаризацию. Роторезект осуществляется быстрее и легче с меньшей кро- вопотерей и дает значительно лучшие результаты.
