Клиническая картина костномозговой формы острой лучевой болезни

Клиническая симптоматика зависит от степени тяжести и периода течения ОЛБ. Наиболее отчетливой периодизацией течения характеризуется средняя и тяжелая степень тяжести типичной костномозговой формы ОЛБ.

Первый период ОЛБ, который развивается в ответ на радиационное воздействие, называется периодом общей первичной реакции. Характерными проявлениями этого периода являются симптомы острых функциональных расстройств ЦНС, ЖКТ, сердечно-сосудистой системы, дыхания и терморегуляции. Время появления отдельных симптомов, их выраженность и длительность проявлений зависит от степени тяжести лучевого поражения.

Пострадавшие ощущают жажду и сухость во рту. Характерно появление тошноты, рвоты и адинамии. Время их появления и выраженность в наибольшей степени коррелируют е дозой облучения. Рвота возникает часто внезапно, без всяких предвестников. При I (легкой) степени ОЛБ рвота однократная через 2 часа и более после облучения; при II степени ОЛБ — повторная через 1-2 часа; при III степени ОЛБ — через 30 минут - 1 час многократно, при IV степени ОЛБ — неукротимая сразу же после облучения.

В тяжелых случаях появляются жидкий стул, парез желудка или кишечника.

Гипо- и адинамия наблюдаются во все периоды заболевания, но наиболее существенно в начальном периоде и в периоде разгара болезни. Их развитие в начальном периоде связано с нарушением функций ЦПС и нервно-мышечного аппарата. Они проявляются мышечной слабостью, снижением физической дееспособности, головной болью, головокружением.

При объективном исследовании в этот период отмечаются различной степени выраженности изменения кожи — от нормального состояния до выраженной гиперемии, гипергидроза; лабильность вазомоторов; тремор рук; повышение в первые часы артериального давления, затем его снижение; тахикардия. В крайне тяжелых случаях обнаруживаются патологические рефлексы, иктеричность склер, оболочечные симптомы и повышенная температура тела. Может развиться острая сердечно-сосудистая недостаточность (коллапс, шок, отек легких).

Продолжительность первичной реакции при ОЛБ I степени - до нескольких часов, при ОЛБ II степени — до 1 суток, ОЛБ III степени — до 2 суток, ОЛБ IV степени тяжести - более 3 суток.

В течение первых 3-х суток уменьшаются и исчезают проявления периода первичной реакции и наступает следующий период ОЛБ — период относительного клинического благополучия, или скрытый период. Он может отсутствовать при крайне тяжелых формах поражения, так как на симптомы первичной реакции наслаиваются симптомы разгара болезни. В скрытом периоде, несмотря на улучшение самочувствия больных, формируется ОЛБ и при специальном обследовании выявляются признаки прогрессирующих нарушений функционального состояния ряда важнейших физиологических систем (кроветворной, нервной, эндокринной), а также обмена веществ.

Больные предъявляют жалобы на утомляемость, потливость, неустойчивость настроения, расстройства сна, снижение аппетита. Клинически у больных обнаруживаются признаки астенизации и вегетативно-сосудистой неустойчивости с лабильностью пульса с тенденцией к тахикардии и наклонностью к гипотонии.

Специфичность изменений в системе костномозгового кроветворения состоит в том, что в течение скрытого периода происходит прогрессирующее его угнетение до уровня опустошения, развивается панцитопения. Наиболее резко уменьшается количество лимфоцитов. Их стойкое снижение в первые 3 суток имеет четкую связь и может быть использовано в целях диагностики и прогноза. При исследовании крови выявляются прежде всего относительная и абсолютная лимфопения. Так, число лимфоцитов с 3-х суток снижается при I степени ОЛБ до 1,6-0,6 х 109/л, при II степени ОЛБ — до 0,5-0,3 х 109/л, при III степени ОЛБ — до 0,2-0,1 х х 109/л. Одновременно уменьшается и количество лейкоцитов: на 7-9-е сутки заболевания их уровень при ОЛБ I степени достигает 3-4 х 109/л, при ОЛБ II степени - 2-3 х 109/л, при ОЛБ III степени — ниже 1 х 109/л. Имеется наклонность к ретикулоцитозу.

В течение скрытого периода количество лимфоцитов продолжает уменьшаться параллельно е развитием лейко-, ретикуло- и тромбоцитопении. Происходят качественные изменения клеток: гиперсегментация ядер нейтрофилов, полиморфизм ядер лимфоцитов, вакуолизация ядер и цитоплазмы, хроматинолиз, токсическая зернистость в протоплазме нейтрофилов и др.

Следует подчеркнуть, что уровень и сроки наступления ней- тропении и тромбоцитопении также имеют значение в определении тяжести ОЛБ. Эти изменения достигают наибольшей выраженности к концу скрытого периода. При тяжелых формах ОЛБ может развиваться умеренная анемия. При биохимическом исследовании крови определяются диспротеинемия и другие нарушения обмена. Реальную диагностическую ценность эти лабораторные тесты имеют на этапах квалифицированной и специализированной помощи.

Длительность скрытого периода различна: до 30 суток при ОЛБ I степени, 15-25 суток при ОЛБ II степени, до 8-17 суток при ОЛБ III степени, отсутствует или менее 6 суток при ОЛБ IV степени тяжести.

Период разгара. Клиническая картина этого периода в основном является следствием депрессии костномозгового кроветворения. Панцитопения резко снижает иммунореактивные защитные силы организма. Вследствие этого развиваются все основные рассмотренные ранее синдромы и, прежде всего, инфекционных осложнений. Наиболее характерны - некротические ангины, стоматиты, пневмонии, агранулоцитарные энтероколиты. В тяжелых случаях развивается картина сепсиса. Тромбоцитопения и снижение резистентности сосудистой стенки, нарушения системы коагуляции ведут к нарушению гемостаза и развитию геморрагического синдрома. Кровоточивость обнаруживается раньше всего на слизистых полости рта, кожи паховых областей, часто присоединяются носовые и кишечные кровотечения, кровоизлияния в сетчатку глаз, гематурия.

Нарушения кроветворения достигают в этот период наибольшей степени выраженности. Число лейкоцитов и тромбоцитов снижается соответственно до 1,5-3,0 и 60-100 х 109/л при ОЛБ 1 степени, 0,5-1,5 и 30-50 х 109/л при ОЛБ II степени, 0,1-0,5 и менее 30 х 109/л при ОЛБ III степени тяжести. Срок наступления агранулоцитоза (лейкоциты менее 1,0 х 109/л) и тромбоцитопении (тромбоциты менее 30 х 109/л) зависит от степени тяжести ОЛБ. Так, агранулоцитоз развивается начиная с ОЛБ II степени тяжести на 20-30-е сутки заболевания, при ОЛБ III степени тяжести - на 8-20-е сутки, ОЛБ IV степени тяжести — на 6-8-е сутки. Тромбоцитопения, как правило, при ОЛБ I степени тяжести не развивается или развивается на 25-28-с сутки, при ОЛБ II степени возникает на 17-24-с сутки, при ОЛБ III степени — на 10-16-е сутки, при ОЛБ IV степени — до 10-х суток. Анемия в период разгара ОЛБ имеет смешанный генез.

Из-за резкой болезненности слизистой десен, полости рта и болей при глотании пострадавший не может принимать пищу. Резкое снижение аппетита, диспепсические явления, лихорадка усугубляют состояние и ведут к обезвоживанию организма, грубым нарушениям обмена веществ.

У облученных нарушается сон, появляется резкая слабость, адинамия, головные боли, головокружения. При неврологическом обследовании выявляются симптомы раздражения мозговых оболочек, анизорефлексия.

Па ЭКГ регистрируются признаки ухудшения функционального состояния миокарда.

Общее содержание белка в сыворотке крови уменьшено за счет альбуминов.

При бактериологическом исследовании выявляются признаки активации инфекции. Из крови и костного мозга высевается чаще всего кишечная палочка, стафилококк и стрептококк.

Тяжелые инфекционные осложнения, выраженные орофарингеальный и геморрагический синдромы, токсемия, нередко сепсис делают пораженного ОЛБ II—IV степени тяжести постельным больным. Все это требует специального режима ведения таких пациентов.

Диагностика степени тяжести ОЛБ в этот период базируется на оценке клинических проявлений и результатов лабораторных исследований.

Период восстановления начинается с признаков оживления кроветворения. В периферической крови обнаруживаются единичные миелобласты, промиелоциты, миелоциты, ретикулоциты, в дальнейшем быстро (в течение нескольких дней) нарастает число лейкоцитов. При исследовании стернального пунктата выявляется бурная регенерация с большим числом митозов, прогрессирующим увеличением общего числа миелокариоцитов.

Одновременно с началом восстановления кроветворения происходит критическое падение температуры тела, улучшается самочувствие, исчезают признаки кровоточивости. У пострадавших восстанавливается двигательная активность и аппетит.

Восстановление функций организма идет медленно. Длительное время сохраняются астенизация, вегетососудистая дистония, отмечаются лабильность гематологических показателей, ряд трофических и обменных расстройств, вестибулярные нарушения, диэнцефальный синдром. Период восстановления продолжается от нескольких месяцев до года.

В дальнейшем на протяжении многих лет выявляются остаточные явления или отдаленные соматические и генетические последствия.

К отдаленным последствиям относятся невротические синдромы (астено-вегетативный, диэнцефальный, радиационный энцефа- ломиелоз), сокращение продолжительности жизни, развитие катаракты, возникновение лейкозов и новообразований. Выраженность соматических и генетических последствий увеличивается по мере возрастания дозы радиационного поражения.

6.3.3.1. Клиническая картина ОЛБ I (легкой) степени тяжести

Пациентка Г, 27 лет. Подверглась общему кратковременному относительно равномерному гамма-облучению в дозе, которая, по расчетным, ретроспективно полученным данным, была в пределах 1,5-2,5 Гр.

Первичная общая реакция у больной была отчетливо выражена: головная боль, тошнота, слабость наступили через 2-3 часа после облучения и сохранялись в течение суток. В картине крови на 3-и сутки обнаружена лимфонения 1,1 х 109/л. Общее самочувствие в течение 5 недель было вполне удовлетворительное. С 21-го по 37-й день количество лейкоцитов снизилось до 3,7 х х 109/л, тромбоцитов — до 72 х 109/л.

б.3.3.2. Клиническая картина ОЛБ II (средней) степени тяжести

Пациент М., 27 лет. Во время аварии находился рядом с активной зоной реактора. Доза относительно равномерного гамма-нейтронного облучения составила примерно 3,5 Гр. Через 20 минут после облучения почувствовал резкую слабость, головную боль, сонливость, тошноту. Через час появилась обильная рвота, периодически возникавшая на протяжении 6 часов. Через 8 часов после облучения пострадавшего продолжали беспокоить лишь нерезкая общая слабость и тошнота, отсутствие аппетита. Плохое самочувствие, общая вялость сохранялись 3 дня. Температура тела оставалась нормальной, АД 105/60 мм рг. ст., пульс 82 удара в минуту. В анализе крови на 3-и сутки: лейкоциты 5,6 х 109/л, лимфоциты 0,5 х 109/л. В пунктате костного мозга значительное уменьшение молодых клеток (гемоцитобласты, проэритробласты, миелобласты).

С 4-го дня болезни началось выпадение волос. В периферической крови количество лейкоцитов было 3,4 х 109/л, лимфоцитов 0,45 х 109/л, тромбоцитов 100 х 109/л.

С 24-го дня болезни самочувствие пациента резко ухудшилось: появилась резкая слабость, бессонница, температура тела поднялась до 38 °С. На коже груди возникли точечные кровоизлияния, появилась разрыхлен ность и кровоточивость десен. Места инъекций кровоточили. Пульс 92 удара в минуту, АД 90/70-106/70 мм рг. ст. Резко снизился мышечный тонус. К 34-му дню болезни полностью отсутствовали коленные, ахилловы и брюшные рефлексы. Количество лейкоцитов к этому времени упало до 0,78 х 109/л, лимфоциты составили 0,6 х 109/л, тромбоциты 17 х 109/л. Миелокарио- цитов в костном мозге — 12 х 109/л.

К 45-м суткам температура тела постепенно нормализовалась, самочувствие пострадавшего стало улучшаться. К концу 2-го месяца заболевания количество лейкоцитов в периферической крови составило 4,5 х 109/л, ретикулоцитов 10 %, лимфоцитов 24 %. По данным пунктата костного мозга установлена почти полная нормализация кроветворения.

Па 3-м месяце от момента облучения можно было говорить о клиническом выздоровлении. Каких-либо существенных изменений со стороны внутренних органов и нервной системы не отмечалось.

 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ ОРИГИНАЛ   След >