Клинические проявления ожоговой болезни. Характеристика общих синдромов и особенности их лечения. Роль терапевта в диагностике и лечении ОБ

Рассмотрение клинической картины ОБ целесообразно проводить в соответствии с классификацией висцеральной патологии при травме, предложенной профессором Л.М. Клячкиным в 1968 г. Классификация предусматривает градацию всей патологии на патогенетически связанную и не связанную с травмой. При этом патология, связанная с травмой, в том числе ожоговой, разделяется на общие синдромы и органопатологические изменения (первичные и вторичные).

К общим синдромам при ОБ относятся:

  • 1) ожоговый шок;
  • 2) гнойно-резорбтивная лихорадка;
  • 3) сепсис;
  • 4) ожоговое истощение.

Ожоговый шок

Ожоговый шок (ОШ) — патологический процесс, в основе которого лежит обширное термическое поражение кожи и глубжележа- щих тканей, приводящее к тяжелым расстройствам гемодинамики с преимущественным нарушением микроциркуляции и обменных процессов в организме пораженного.

Для оценки тяжести ОШ и прогноза для жизни пациента Н. Frank в 1960 г. предложил расчетный индекс. Индекс Франка (ИФ) учитывает не только распространенность, но и глубину ожогов. Каждый процент поверхностного ожога равняется 1 баллу. Каждый процент глубокого ожога — 3 баллам. Ожоги I степени не учитываются. Комбинация ожогов с тяжелой механической травмой добавляет в тяжесть течения ОБ приблизительно 30 баллов по ИФ. Комбинация ожогов с механической травмой средней степени тяжести отягощает течение ожога приблизительно на 10 баллов ИФ. Сопутствующий ожог дыхательных путей добавляет 30 баллов к ИФ. Важное значение придается сроку от момента травмы до начала предоставления квалифицированной медицинской помощи. Несвоевременно начатая противошоковая терапия не позволяет избежать углубления ожоговых ран, что при неадекватности барьерных функций организма чревато развитием раннего ожогового сепсиса, особенно при площади поражения 30 % площади тела и больше. Задержку терапии свыше 8 часов надо оценивать как фактор, который значительно ухудшает состояние обожженного и приравнивается приблизительно к 10 баллам ИФ, до суток — к 15, свыше суток — к 20 баллам ИФ.

Интерпретация:

  • 1) ИФ от 31 до 60 баллов — ожоговый шок 1 степени тяжести (легкий ОШ), прогноз относительно благоприятный;
  • 2) ИФ от 61 до 120 баллов — ожоговый шок 11 степени тяжести (тяжелый ОШ), прогноз сомнителный;
  • 3) ИФ более 120 баллов — ожоговый шок III степени тяжести (крайне тяжелый), прогноз неблагоприятный.

Признаки ОШ:

  • ? возбужденное или заторможенное состояние, в тяжелых случаях сознание спутанное или отсутствует;
  • ? снижение пульсового артериального давления;
  • ? олигурия (часовой диурез менее 1 мл на 1 кг массы тела);
  • ? рвота;
  • ? жажда;
  • ? озноб;
  • ? мышечная дрожь;
  • ? гемоглобинурия (моча темная или черного цвета, может приобретать запах гари).

Одной из особенностей клинического проявления ОШ, в отличие от других видов шока, являются «удовлетворительные» показатели уровня артериального давления, что достигается за счет выраженной гемоконцентрации и повышения сопротивления току крови. Поэтому классифицировать тяжесть ОШ по степени снижения артериального давления нельзя. Исходя из того что тяжесть ОШ коррелирует с тяжестью ожогов, используют расчетный индекс, основанный на степени поражения кожных покровов — ИФ. Убедительным диагностическим критерием ОШ служит также снижение почасового диуреза — менее 1 мл на 1 кг массы тела пострадавшего.

Легкий ожоговый шок (I степени тяжести) возникает при площади глубокого ожога до 20 % поверхности тела (ИФ до 60 баллов). Сознание у пострадавшего сохранено; может проявляться кратковременное возбуждение. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные. Отмечаются озноб, умеренная жажда, мышечная дрожь, тахикардия (частота пульса до 100 в минуту). Тошнота, возможна рвота. Систолическое давление удерживается на нормальных цифрах. При нормальном суточном количестве мочи наблюдается лишь кратковременное снижение почасового диуреза (менее 30 мл). Гемоконцентрация умеренная (содержание гемоглобина 176 ± 3 г/л, гематокрит — 0,56 ± 0,01). Количество лейкоцитов достигает наибольшей величины к концу первых суток после травмы и составляет (19,8 ± 0,8) х 109/л. Ацидоза нет. Уровень общего белка сыворотки крови понижается до 56 г/л. Остаточный азот обычно в норме. При своевременно начатом лечении всех обожженных этой группы удается вывести из шока к концу первых суток или в начале вторых суток.

Тяжелый ожоговый шок (П степени тяжести) развивается при глубоких ожогах 20-40 % поверхности тела (ИФ 61-120 баллов). Общее состояние пострадавших тяжелое. Отмечаются возбуждение и двигательное беспокойство в первые часы после травмы, которые затем сменяются заторможенностью при сохранении сознания. Сильный озноб, жажда, многократная рвота. Кожные покровы необожженных участков бледные, сухие. Нередко наблюдается цианоз губ и дистальных отделов конечностей. Температура тела нормальная или пониженная. Значительная тахикардия (пульс 120-130 в минуту), одышка, артериальное давление лабильное.

Функция почек нарушена — олигурия со снижением почасового диуреза на протяжении 9-12 часов и уменьшением суточного количества мочи до 300-600 мл. С конца первых суток повышается уровень остаточного азота (36-71 ммоль/л); возможна макрогемо- глобинурия. Резкая гемоконцентрация (содержание гемоглобина 187 ± 4 г/л, гематокрит — 0,59 ± 0,01) и выраженный метаболический ацидоз (pH 7,32 ± 0,02). Количество лейкоцитов составляет (21,9 ± 0,2) х 109/л, развивается гипопротеинемия (общий белок сыворотки крови 52 ± 1,2 г/л). Продолжительность шока 48-72 часов. При правильном лечении подавляющее большинство пострадавших могут быть выведены из состояния шока.

Крайне тяжелый ожоговый шок (III степени тяжести) возникает при глубоких ожогах на площади более 40 % поверхности тела (ИФ — более 120 баллов). Характеризуется тяжелыми нарушениями функций всех органов и систем. Сознание может быть спутанным. Кратковременное возбуждение вскоре сменяется заторможенностью, безразличием к происходящему. Кожные покровы бледные, сухие и холодные па ощупь. Выражены одышка, цианоз слизистых оболочек. Наблюдаются сильная жажда, озноб, многократная рвота; рвотные массы часто бывают цвета кофейной гущи. Пульс частый (130-150 в минуту). Артериальное давление уже с первых часов ниже 100 мм рт. ст., на ЭКГ выявляют признаки нарушения коронарного кровообращения и гипертензии малого круга. Резко выражена олигурия, которая вскоре сменяется анурией. Суточное количество мочи нс превышает 200-400 мл. Моча темно-бурого, почти черного цвета с большим осадком и запахом гари. С первых часов повышен уровень остаточного азота крови (70-100 ммоль/л), характерна гемоконцентрация (содержание гемоглобина 190 ± 6 г/л), высокий лейкоцитоз (выше 25 х 10!,/л), содержание общего белка сыворотки крови снижается до 50 ± 1,6 г/л и ниже. Рано развивается резкий метаболический ацидоз. К концу первых суток отмечаются парез желудочно-кишечного тракта, икота. Температура тела чаще понижена. Продолжительность шока 48-72 часов. Летальность при крайне тяжелом шоке высокая (около 90 %). Большинство пострадавших умирают в течение нескольких часов или первых суток после травмы.

Лечебные мероприятия при ожоговом шоке. Помощь обожженному начинается на месте происшествия. Необходимо прекратить действие термического агента, закрыть обожженные поверхности сухими и, по возможности, стерильными простынями. Мазевые повязки противопоказаны, необходимо согреть больного, дать сладкое горячее питье, щелочные воды, щелочно-солевой раствор (1,5-2 г питьевой соды и 3-4 г поваренной соли на 1 л воды). Перед транспортировкой вводятся обезболивающие и седативные препараты.

При оказании помощи в стационаре основные усилия направляются на проведение противошоковых мероприятий. Внутривенно вводятся сбалансированные солевые растворы, крупнодисперсные кровезаменители, препараты типа Реополиглюкина (400-800 мл) в сочетании с нейроплегией (дроперидол, галоперидол, тизерцин), антигистаминные препараты с седативным эффектом (пипольфен, димедрол, тавегил); анальгезирующие средства (анальгин, проме- дол, омнопон, фентанил). Для ликвидации острой почечной недостаточности показано введение осмотических диуретиков (Ман- нитол, мочевина, 40%-я глюкоза). Больные с тяжелыми и крайне тяжелыми ожогами (ИФ более 60 баллов) являются нетранспортабельными до выведения их из ожогового шока. Больные, поступившие в медр, военные медицинские центры, должны быть выведены из ожогового шока прежде, чем будут доставлены в 432 ГВКМЦ ВС РБ. Коррекция противошоковых мероприятий проводится ком- бустиологом из ожогового центра. Комплексная противошоковая терапия предусматривает восстановление эффективной гемодинамики и коррекцию основных патофизиологических нарушений (адекватное устранение гиповолемии, нормализация сосудистого тонуса и работы миокарда, обеспечение оптимального агрегатного состояния и вязкости крови). В условиях гемоконцентрации и повышения вязкости крови у тяжелообожженных препараты цельной крови или эритроцитосодержащие среды нецелесообразны. Ориентировочный расчет необходимого суточного количества препаратов проводится по формуле

3 мл • на % ожоговых ран • на массу тела (кг).

При содержании в управляемой воздушной среде (Т-32-36 °С) используется исходная цифра в 4 мл. Половина расчетной дозы жидкости вводится в течение первых 8 часов, остальная — равномерно распределяется в оставшееся время суток. На 2-3-и сутки расчетную дозу сред уменьшают на '/4, при тяжелых ожогах противошоковую терапию проводят до 4-5-х суток. Объем инфузионной терапии уточняется по клиническим данным: изменения ЧСС, восстановление диуреза, динамика гематокрита, биохимических показателей (белковые фракции, мочевина, креатинин, калий, натрий).

При поражениях огнесмесями вступает в действие многофакторность поражения (отравление токсическими продуктами горения в условиях общего перегревания организма, психогенного воздействия), поэтому шок протекает более тяжело и сопровождается высокой летальностью. Наиболее частой причиной ранней гибели пораженных в этом случае может быть паралич дыхательного центра в результате указанных воздействий. Лечебная тактика у таких больных должна быть направлена на профилактику этого грозного осложнения. Кроме указанных выше направлений, в период шока необходима борьба с болью (блокада афферентной им- пульсации), коррекция ацидотических сдвигов (4%-й гидрокарбонат натрия или трисамин). Эти препараты можно вводить уже через 2-3 часа после получения травмы, могут использоваться ингибиторы плазмина, калл и крен на, трипсина (Контрикал 50-100 тыс., гордокс 400-500 тыс. в сутки, трасилол и др.). Кортикостероиды показаны при ожогах дыхательных путей, поражении огнесмесями.

 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ ОРИГИНАЛ   След >