ИЗМЕНЕНИЯ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ ПРИ ОЖОГОВОЙ БОЛЕЗНИ

Проблема ожоговой травмы актуальна для мирного и военного времени. По данным литературы, ожоги составляют 5,2 % от всех травм мирного времени, а в случае войны с применением ОМ II - до 75 % всех пострадавших. У трети из них развивается тяжелая ожоговая болезнь — патологический процесс, в котором ведущая роль принадлежит ожоговой ране, а многообразные патологические изменения внутренних органов и систем являются вторичными.

Материальные затраты на лечение ожоговых больных чрезвычайно велики, высок также процент инвалидизации этих больных. Летальность составляет в среднем 5-10 %, а среди тяжелообож- женных — значительно выше. Особенно опасны ожоги для маленьких детей и пожилых людей. По длительности и тяжести течения ожоговая болезнь лидирует среди различных вариантов травматической болезни.

Комплекс изменений, возникающих в организме пострадавшего с ожоговой болезнью, приводит к поражению многих внутренних органов. Поэтому к лечению таких пациентов привлекаются не только хирурги, анестезиологи, но и специалисты терапевтического профиля. Терапевт обязан знать основные подходы к диагностике ожоговой болезни и определиться с объемом медицинской помощи обожженному, поскольку при массовом поступлении пораженных практически вся консервативная часть ее будет находиться в сфере его ответственности, так как хирурги и анестезиологи задействуются в проведении оперативных вмешательств.

Участие терапевта в лечении тяжелообожженного крайне необходимо и поэтому требует от него как фундаментальной общетерапевтической клинической подготовки, так и специальных знаний по данному виду патологии. В связи с этим возникает необходимость в изучении вопросов диагностики и лечении висцеральной патологии при ожоговой болезни. В настоящее время 44 % такой патологии не распознается. По этой причине знания основ формирования органной патологии у больных с ожоговой болезнью необходимы врачам-терапевтам.

Исторические аспекты. Определение понятия ожоговой болезни. Диагностика и формулировка диагноза. Периоды ожоговой болезни

Школа герапевтов-комбустиологов возникла по инициативе академика II.С. Молчанова в Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (Ленинград) в начале 1950-х гг., когда на базе клиники госпитальной хирургии было создано ожоговое отделение. Там же в 1960 г. основана первая в мире кафедра и клиника термических поражений с включением в штатное расписание вра- чей-терапевтов, терапевтов-адыонктов и клинических ординаторов. Ведущий терапевт-комбустиолог профессор Л.М. Клячкин показал, что полиорганная циклическая патология у обожженных представляет отдельную нозологическую единицу.

Ожоговая болезнь (ОБ) — своеобразная нозологическая форма, обусловленная ожоговой травмой, характеризующаяся формированием критического состояния в организме пострадавшего с развитием синдрома полиорганной недостаточности и выражающаяся в комплексе изменений внутренних органов и систем организма. В свою очередь, висцеральная органопатология оказывает обратное, подчас определяющее влияние на течение раневого процесса и исход болезни в целом.

Ожоговая болезнь обычно развивается в следующих случаях:

• ? у взрослых при поверхностных ожогах (1-Ша степень), когда они занимают площадь, большую чем 30 % поверхности тела;
• ? при глубоких ожогах (Шб-IV степень), когда они занимают площадь, большую чем 10 % поверхности тела у взрослых или 5 % у детей и лиц преклонного возраста. Ожоги IV степени иногда могут вызывать ожоговую болезнь уже при площади поражения 3 %.

Терапевту для диагностики ожоговой болезни необходимо знать особенности формирования и развития этих повреждений:

Ожоги I степени сопровождаются воспалительной экссудацией и гиперемией кожи. Боли в области поражения стихают через

1-2 дня. Спустя 3-4 суток исчезают отек и покраснение. Через 5-7 дней эпидермис слущивается, происходит выздоровление.

Ожоги II степени характеризуются гибелью поверхностных слоев эпидермиса с его отслойкой и образованием в первые 10-12 часов пузырей, наполненных прозрачным содержимым. Дно раны — ярко-розовый болезненный базальный слой эпидермиса. В области ожога в течение некоторого времени сохраняются сильные боли и жжение. К концу 2-й недели поврежденные участки кожи полностью эпителизируются без рубцов.

При ожогах Ша степени имеет место частичный некроз кожи с сохранением глубжележащих слоев дермы и ее дериватов - потовых и сальных желез, волосяных луковиц, из эпителия которых происходит самостоятельное восстановление кожного покрова. Возможно образование многокамерных пузырей с желеобразным желтоватым содержимым. Эпителизация наступает в течение 3-6 недель с образованием рубцов, с участками гипер- и депигментации.

При ожогах Шб степени наступает полная гибель кожи и ее дериватов, нередко поражается и подкожная клетчатка. Эпителизация в таких случаях возможна лишь с краев раны. Самостоятельно такая ожоговая рана может зажить только при диаметре не более 2-3 см.

Ожоги IV степени — гибель кожи и тканей, расположенных глубже собственной фасции — мышц, сухожилий, костей и т.д. После отторжения (или удаления) погибших тканей образуются глубокие раны, не имеющие тенденции к самостоятельному заживлению, эпителизации или рубцеванию. Наблюдается сочетание ожогов различной степени.

Практическое значение имеет зарисовка ожогов на специальных бланках, позволяющая отметить на схеме все необходимые характеристики поражения (локализацию, площадь, степень).

По способности (или неспособности) к самостоятельному заживлению ожоги подразделяют на две группы:

• 1) поверхностные (I, II и Ша степень) — при небольшой площади (до 10 % поверхности тела) протекают сравнительно нетяжело, заживление происходит самостоятельно;
• 2) глубокие (Шб и IV степень) — восстановление кожного покрова возможно только оперативным путем.

Определение площади ожога осуществляется двумя способами:

• 1) «правило девяток» основано на том, что площадь кожного покрова отдельных частей тела взрослых людей приблизительно кратна 9 % поверхности тела: головы и шеи — 9 %, передней и задней поверхности туловища — 18 %, верхних конечностей — по 9 %, нижних — по 18 %;
• 2) «правило ладони» (площадь ладони у взрослого человека составляет около 1 % поверхности его тела).

Диагностика поверхностных ожогов основана на выявлении признаков сохранения капилляров и нервных окончаний в пораженной коже. Отмечается ее гиперемия, сохраняется болевая чувствительность. Характерно наличие пузырей. При ожогах Ша степени возможно образование тонкого поверхностного струпа коричневого или серого цвета.

Глубокие ожоги характеризуются образованием толстого струпа, через который могут просвечивать тромбированные подкожные вены. При ожогах пламенем IV степени возможно обугливание кожи с ее разрывами. При глубоких ожогах кистей (реже стоп) может наблюдаться «симптом перчаток» — отслоившийся эпидермис легко удаляется вместе с ногтевыми пластинками.

11ередко окончательное распознавание степени ожогов возможно лишь по мере отторжения ожогового струна (спустя 2-3 недели).

При глубоких ожогах нередки местные осложнения: флегмоны, абсцессы, гнойные затеки, лимфангит, лимфаденит, рожистое воспаление, флебиты, артриты, остеонекроз с последующим развитием остеомиелита. Гнойное отторжение некротизированных тканей сопровождается тяжелой общей реакцией организма.

Формулировка диагноза ожога включает этиологический фактор (лучевой, термический, радиационный, химический, электрический); площадь и глубину поражения в виде дроби, в числителе которой приводят общую площадь ожога и рядом (в скобках) площадь глубокого поражения, в знаменателе — степени поражения; локализацию поражения.

Примеры:

. _ 35(6)%

1. Ожог пламенем головы, туловища, верхних конеч

ностей.

• 10 %
• 2. Ожог горячей водой туловища, бедер.

В своем течении ожоговая болезнь проходит четыре периода:

• 1) ожоговый шок (ОШ) — длится от 12 до 48 часов, крайне тяжелый ОШ может продолжаться до 72 часов;
• 2) острая ожоговая токсемия (ООТ) — длится до появления признаков инфекции в ранах — около 8-9 дней (от 3 до 15 дней);
• 3) ожоговая септикотоксемия (ОСТ) — начинается с момента появления нагноения в ранах до заживления ожоговых ран или до момента полного оперативного закрытия ран — обычно несколько недель, может быть и несколько месяцев;
• 4) реконвалесценция начинается после заживления или полного оперативного закрытия ожоговых ран и продолжается от нескольких месяцев до полутора лет и более.