Патология системы пищеварения

Развивающиеся при шоке компенсаторные реакции в первую очередь заключаются в активации гипоталамо-гипофизарно-адре- наловой системы (по механизму стресс-реакции), что приводит к централизации кровообращения — перераспределению крови в пользу жизненно важных органов, задержке в организме натрия и воды.

Вследствие централизации кровообращения наблюдается выраженное уменьшение кровотока в коже, скелетной мускулатуре и в органах чревной области, что может привести уже через несколько часов к возникновению участков некроза в органах Ж КТ. Этому способствует также повышение кислотно-пептической активности желудочного сока и угнетение защитно-барьерных функций слизистой желудка. Определенную роль играет уменьшение фактора буферных свойств нищи, связывающей кислотно-пептическую активность желудочного сока, что особенно актуально при проникающих ранениях живота. Постгеморрагическая анемия, интоксикация, нарушение процессов пищеварения при ранении органов брюшной полости способствуют развитию дистрофических процессов в организме в целом и в органах пищеварения в частности.

По материалам исследований, в период боевых действий в Чечне патология органов пищеварения была выявлена у 7,9 % раненых. Расстройства деятельности ЖКТ чаше всего наблюдались при проникающем ранении в живот (84,9 %), голову (36,8 %), грудь (28,4 %), реже при ранениях конечностей (табл. 4.16).

Таблица 4.16

Частота отдельных форм патологии системы пищеварения при различной локализации ранений, %

Наибольшей выраженности патология системы пищеварения достигала при проникающих ранениях живота и включала в себя весь спектр нозологических форм — от функциональных расстройств желудка до острых язв и эрозий желудка. К тому же при указанной локализации ранений довольно часто наблюдались обострение хронического гастродуоденита, язвы желудка или ДНК. При ранении в голову с повреждением костей развивались эрозии желудка, острая язва желудка или ДНК и обострение хронического гастродуоденита в отличие от ранений без повреждения костей, при которых наблюдается лишь обострение хронического гастро- дуоденита и к тому же в 2 раза реже. При ранении в шею и позвоночник чаще всего обнаруживались случаи острого гастродуоденита и обострения хронического гастродуоденита и язвы желудка или ДНК.

Клинические проявления рассматриваемой патологии характеризовались развитием диспепсического синдрома (чаще наличием болей в эпигастрии натощак), изжоги, реже отрыжки и рвоты.

В большинстве случаев указанные жалобы возникают в поздний период травматической болезни у раненых (на 3-4-й неделе).

Язва желудка и ДПК — хроническое рецидивирующее заболевание, при котором в результате нарушений нервных и гуморальных механизмов, регулирующих секреторные и трофические процессы гастродуоденальной зоны в желудке и ДПК, образуются язвы (реже две язвы и более).

Экологическими факторами являются наследственно-конституциональные особенности, инфицирование Helicobacter pylon (II. pylori), нервно-психические перегрузки и элементарные факторы, характерные для боевой обстановки: злоупотребление алкоголем, курение, химические и лекарственные воздействия. Течение гастродуоденальных язв у военнослужащих в период локальных войн и вооруженных конфликтов изменилось по сравнению с периодом Великой Отечественной войны.

Клиническая характеристика течения гастродуоденальных язв у военнослужащих в период ВОВ и в условиях локальных войн и вооруженных конфликтов. В период ВОВ из всех пациентов с гастродуоденальными язвами 81,7 % имели длительный «язвенный» анамнез. В первые два года войны язвы желудка выявлялись чаще, чем язвы ДПК.

В клинической картине преобладал болевой синдром. Характеристика боли: упорная, мучительная, как правило, не связанная с приемом пищи, постоянного характера, продолжалась неделями и месяцами, чрезвычайно трудно устранялась постельным режимом, диетой и медикаментами (атропином, препаратами брома). Диспепсический синдром появлялся редко. Кислотообразующая функция была значительно повышена. Более чем у половины пациентов было выраженное понижение общего питания. Язвенные дефекты слизистой оболочки желудка (СОЖ) и ДИК характеризовались значительными размерами (до 2-3 см в диаметре).

В период ЛВ и ВК у большинства пациентов с гастродуоденальными язвами в анамнезе имелись признаки предъязвенного состояния, а у ¹/з выявлялась неблагоприятная наследственность.

Язва ДПК появлялась в 2-3 раза чаще, чем язва желудка. В клинической картине преобладал диспепсический синдром при относительно слабой выраженности болевого синдрома. При исследовании кислотообразующей функции снижены показатели как базальной, так и стимулированной кислотообразующей и секреторной функции. Снижение общего питания наблюдалось в единичных случаях. Размеры язвенных дефектов в большинстве случаев не превышали 5 мм в диаметре.

Важное место в клинической практике врача занимает диагностика. Для качественной диагностики заболеваний органов пищеварения используется алгоритм диагностического поиска. Лечение хронических гастритов и гастродуоденальных язв проводится по принципам и методикам, принятым в терапии внутренних болезней.

Расстройство деятельности ЖКТ чаще всего наблюдается при проникающем ранении в живот, грудь, голову, реже при ранениях конечностей. Наиболее выражена патология системы пищеварения при проникающих ранениях живота и ранениях головы, проявляющаяся в виде острых «стрессовых» язв и острых гастритов.

Острые гастродуоденальные язвы (острые «стрессовые» симптоматические язвы) чаще возникали при проникающих ранениях живота на фоне развившегося перитонита и при проникающих ранениях черепа, сопровождающихся коматозным состоянием, на 2-й неделе после ранения, реже при проникающих ранениях груди и нижних конечностей с повреждением костей. При двух последних локализациях ранений острая язва диагностирована в период между 20-ми и 30-ми сутками после ранения.

Механизмом развития язвы в этом случае считается нарушение взаимодействия факторов агрессии и факторов защиты СОЖ и ДИК. Факторы агрессии начинают преобладать над факторами защиты. Механизм развития язв включает в себя выброс в кровь стрессовых гормонов глюкокортикостероидов и катехоламинов, которые стимулируют выброс соляной кислоты, уменьшают продукцию желудочной слизи, способствуют нарушению микроциркуляции крови в стенке желудка и ДНК. Как следствие нарушения микроциркуляции (кровообращения в мелких сосудах) происходят кровоизлияния в слизистую оболочку. Кровоизлияния могут быть мелкими или крупными. Затем в месте кровоизлияния в условиях сниженной защиты слизистой оболочки происходит разрушение поверхностного слоя слизистой — образуется эрозия. Эрозия постепенно углубляется и, достигая мышечного слоя желудка или ДНК, превращается в язву. Чаще всего такие симптоматические «стрессовые» язвы образуются на слизистой оболочке дна и тела желудка, реже в ДНК.

Выделяют различные виды острых язв:

• ? язва Курлинга — этот вид язв возникает у пациентов с обширными или глубокими ожогами, при ожоговой болезни;
• ? язва Кушинга — развивается у пациентов с тяжелыми заболеваниями центральной нервной системы: тяжелая черепно-мозговая травма, геморрагический инсульт (кровоизлияние в мозг), оперативное вмешательство на мозге;
• ? язвы при других тяжелых оперативных вмешательствах;
• ? язвы при инфаркте миокарда;
• ? язвы при тяжелых травмах.

Клиническая симптоматика острых язв при ранениях живота и черепа затушевывалась тяжелым состоянием раненых (перитонит, кома). Осложнение манифестировало клиникой острого массивного желудочно-кишечного кровотечения, обострением признаков перитонита. Посттравматические патологические процессы в ЖКТ сопровождались развитием сопутствующей патологии в других органах. Так, самый большой процент сопутствующей патологии среди обследованных раненых с заболеваниями ЖКТ составляла нефропатия (45,6 %), несколько менее — анемия, чаще всего постгеморрагическая (34,7 %), заболевания органов дыхания (17,3 %), гепатит и другая патология печени (13,0 %), заболевания сердечно-сосудистой системы (6,5 %).

Эрозии и язвы встречаются более чем у 50 % пациентов с вышеперечисленными состояниями. Но не всегда эти язвы диагностируются. Достаточно часто они излечиваются самостоятельно при стабилизации состояния пациента и лечении основного заболевания.

Принципы диагностики гастродуоденальных язв и эрозий.

Основное значение в диагностике гастродуоденальных язв и эрозий имеют эндоскопический и рентгенологический методы исследования. Эндоскопическое исследование позволяет визуализировать язвенный дефект, уточнить сто локализацию, глубину, форму, размеры, оценить состояние дна и краев язвы, выявить сопутствующие изменения слизистой оболочки, нарушения гастродуоденальной моторики. Проводится биопсия СОЖ с последующим гистологическим исследованием. При рентгеноскопии обнаруживается прямой признак язвы — «ниша» на контуре или на рельефе слизистой оболочки и косвенные признаки (местный циркулярный спазм мышечных волокон на противоположной по отношению к язве стенке желудка в виде «указующего перста», конвергенция складок слизистой оболочки к «нише», рубцово-язвенная деформация желудка и луковицы ДНК, нарушения гастродуоденальной моторики). Важное место в диагностике осложнений гастродуоденальных язв в виде желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК) занимает анализ кала на скрытую кровь.

Принципы лечения гастродуоденальных язв и эрозий. Лечение гастродуоденальных язв и эрозий должно быть комплексным и включать в себя не только назначение лекарственных препаратов, но и проведение широкого круга различных мероприятий: диетическое питание, прекращение курения и злоупотребления алкоголем, отказ от приема препаратов, обладающих ульцероген- ным действием.

В качестве базисной противоязвенной терапии применяются антисекреторные препараты (ингибиторы протонной помпы (ИПП), Н₂-блокаторы гистаминовых рецепторов) и проводится эрадика- ционная терапия II. pylori.

При наличии язвенного кровотечения применяют эндоскопические методы гемостаза (лазеротерапия, мульти полярная электрокоагуляция, термокоагуляция, инъекционное введение в область язвы различных склерозирующих и сосудосуживающих препаратов (растворов адреналина, полидоканола, этанола), а также комбинированное применение термокоагуляции и инъекционной терапии). Остановке язвенных кровотечений и снижению риска развития повторных кровотечений способствует применение ИЛИ.