ЛУЧЕВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ И ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛЕГКИХ

Лучевое исследование является неотъемлемой частью комплексного обследования всех больных с торакальной патологией. Получаемые при этом данные в большинстве случаев оказываются решающими в установлении характера патологического процесса, а также в оценке его динамики и результатов лечения.

Методы лучевого исследования

Методы лучевого исследования:

• 1) рентгенологические, включая рентгеновскую спиральную компьютерную томографию (РСКТ);
• 2) радионуклидные (сцинтиграфия), включая ОФЭКТ и 11ЭТ/КТ;
• 3) магнитно-резонансная томография (МРТ);
• 4) ультразвуковое исследование (УЗИ).

Для обследования пациентов с заболеваниями и повреждениями легких и средостения можно использовать различные лучевые методы и методики. Обследование органов грудной полости (ОГП) обычно начинается с рентгенологического исследования.

Па первом этапе применяются самые доступные основные рентгенологические методы: рентгенография, рентгенофлюорография, рентгеноскопия. Из специальных методов рентгенологического исследования в клинике используются томография (линейная и КТ), бронхография, ангиопульмонография.

Основные рентгенологические методы

Рентгенография ОГП выполняется в виде обзорных снимков в прямой (обычно передней) и боковой (соответственно стороне поражения) проекциях с получением теневого изображения всех анатомических структур этой области (см. рис. 1.8 на с. 31).

В стандартном варианте исследование производится в вертикальном положении пациента на высоте глубокого вдоха (с целью повышения естественной контрастности легких). Дополнительно можно выполнять снимки в других проекциях: косых, при горизонтальном положении пациента, в латеропозиции, на выдохе. Для детализации интересующих зон можно осуществить прицельные снимки. При дигитальной рентгенографии ОГП соответствующая информация дается в цифровой электронной форме и представляется на мониторе. Оттенки серого цвета можно отрегулировать на мониторе прежде, чем информация переводится на пленку. Контрастность можно оптимизировать для легочной ткани, средостения и костей скелета. Эта методика особенно полезна при исследовании лежачих больных в послеоперационном периоде, так как она дает возможность сберечь пленку от неправильной экспозиции и получить сравнимые снимки при динамическом наблюдении.

Рентгенофлюорография

Ренггенофлюорография ОГП применяется главным образом для профилактических, массовых исследований с целью раннего выявления прежде всего туберкулеза и рака легких. Основное достоинство методики состоит в экономичности (времени и дорогостоящего материала — рентгеновской пленки). Преимуществом рентгенографии и флюорографии является высокая разрешающая способность, объективная документация выявленных изменений, что позволяет достоверно судить об их динамике, сравнивая с предыдущими или последующими снимками.

Благодаря возможности получения крупнокадрового изображения (100x100 мм, 110x110 мм) флюорографию в настоящее время стали применять в качестве диагностической методики.

Рентгеноскопия

Рентгеноскопия ОГП проводится только по строгим показаниям после анализа рентгенограмм и флюорограмм. Ограничение использования рентгеноскопии обусловлено значительной лучевой нагрузкой на пациента, отсутствием документальности, меньшей разретающей способмостью.

Показанием к использованию рентгеноскопии является поли- позиционное исследование для всестороннего изучения патологических изменений, исследование органов и анатомических структур грудной полости в их естественном функциональном состоянии (подвижность диафрагмы, раскрываемость плевральных синусов, пульсация сердца и аорты, смещаемость средостения, изменение воздушности легочной ткани и подвижность патологических образований при дыхании, кашле, глотании) (см. рис. 1.8, б на с. 31).

Линейная томография

Линейная томография (ЛТ) в настоящее время проводится в случае невозможности выполнения РСКТ, обладающей значительно большей диагностической информативностью. Основные показания к томографии легких и средостения:

• ? обнаружение деструкции в воспалительных и опухолевых инфильтратах;
• ? выявление внутрибронхиальных процессов (инородных тел, опухолей, рубцовых стенозов);

Рис. 8.1. Прицельная рентгенограмма правой половины ОГП (а — расширен правый корень); линейная томограмма трахеобронхиального дерева (6 — центральный рак, экзо- и переброихиальный рост опухоли)

• ? выявление гиперплазированных внутригрудных лимфатических узлов (бронхопульмональных, иаратрахиальных, бифуркаци- ониых, медиастинальных);
• ? изучение структуры корня легкого при его расширении (см. рис. 8.1, б, на с. 173).

Рентгеновская спиральная компьютерная томография

Рентгеновская спиральная компьютерная томография (РСКТ) — наиболее информативный метод лучевой диагностики органов дыхания. РСКТ следует выполнять вместо ЛТ и до проведения любых рентгеноконтрастных исследований, но лишь после тщательного анализа результатов традиционного нативного рентгенологического исследования: рентгеноскопии, рентгенографии (рис. 8.2). Роль РСКТ возрастает при отрицательных результатах обычного рентгенологического исследования больных с такими тревожными клиническими синдромами, как прогрессирующая немотивированная одышка, кровохарканье, обнаружение в мокроте атипичных клеток или микобактерий туберкулеза.

Рис. 8.2. Рентгенография ОГП (а — поликистоз легких); РСКТ того же пациента уточняет локализацию кист (б)

Бронхография

Для этого исследования производится местная анестезия с помощью ингалятора, затем в главный бронх на стороне исследования вводится мягкий катетер. Для контроля за введением служит

Рис. 83. Бронхография (прямая прицельная (а) и правая боковая (б) проекции). Хронический бронхит (диффузный воспалительный процесс в бронхах — неравномерное заполнение всех бронхов контрастным веществом; контуры

стенок неровные)

Рис. 8.4. Бронхография. Бронхоэктазы (необратимое расширение бронхиального дерева): а — цилиндрические бронхоэктазы; б - мешотчатые бронхоэктазы

рентгеноскопия. Бронхиальное дерево визуализируется путем введения йодсодержащего контрастного вещества в виде вводной суспензии, которая имбибирует (обмазывает) стенки ветвей бронхов (рис. 8.3, 8.4).

Основным показанием является подозрение на наличие брон- хоэктаза, аномалий бронхов и иногда — свищей, сообщающихся с плевральной полостью.

Применение бронхографии значительно сократилось из-за использования бронхоскопии и/или РСКТ высокой разрешающей способности.

Ангионульмонография

Легочная ангионульмонография используется для визуализации легочных артерий и вен (рис. 8.5).

Катетер продвигается в легочную артерию под контролем рентгеноскопии, ЭКГ и при слежении за давлением сосудов. После инъекции контрастного вещества производится серия последовательных снимков, чтобы проследить его прохождение через систему легочного кровотока. Развитие РСКТ и разработка КТ-ангиогра- фии привели к существенному уменьшению частоты использования традиционной ангиографии легочной артерии. В настоящее время применение этого метода в значительной степени ограничено

Рис. 8.5. Ангиограмма легочной артерии в норме: а — артериальная фаза; б - венозная фаза

специализированными центрами, где методику продолжают использовать при обследовании некоторых пациентов с легочной гипертензией, а также со стенозом легочного ствола и мальформацией.