Вторичные злокачественные опухоли костей

Одна из основных проблем всех онкологических заболеваний - неизбежное наступление последней стадии — стадии метастазиро- вания.

Метастаз — вторично развитый патологический очаг в одном или нескольких местах, являющийся результатом перемещения опухолевых клеток из очага первоначального поражения организма. Скелет является довольно частым местом образования метастатических очагов. Кости занимают 3-е место по частоте поражения метастазами рака. Метастазы — это очаги злокачественных новообразований, которые с током лимфы или крови заносятся в отдаленные органы и ткани, где начинает развиваться опухолевый процесс. Другим путем развития метастатического процесса может стать прорастание опухоли какого-либо органа в прилегающую к нему кость. Например, рак губы может прорастать в нижнюю челюсть. Рентгенологически в таких случаях определяется краевая деструкция костной ткани.

Сроки появления метастазов в костях после обнаружения начальных симптомов первичной злокачественной опухоли самые различные: от нескольких месяцев до нескольких лет.

Возникновение костных метастазов связано с особенностями костной ткани: хорошим кровоснабжением и постоянно происходящими в ней процессами костеобразования. Костеобразование осуществляется в течение всей жизни человека в результате деятельности двух типов костных клеток — остеокластов и остеобластов.

Метастазами чаще всего поражаются хорошо снабженные кровеносными сосудами кости: позвоночник, тазовые кости, ребра, плечевые и бедренные кости, кости черепа.

Костные метастазы — частое осложнение ряда опухолевых заболеваний, в первую очередь рака молочной железы, предстательной железы, легких, почки, щитовидной железы. Другие новообразования, такие как опухоли желудочно-кишечного тракта, яичников, лимфомы, также могут мстастазировать в кости, но реже.

В длинных трубчатых костях метастазы способны локализоваться в любом отделе: эпифизе, метафизе, диафизе. Очаги деструкции могут занимать весь поперечник кости. Кортикальный слой может истончаться, местами быть волнистым или прерываться на большом протяжении. Следует также подчеркнуть, что периостальная реакция не характерна для метастазов рака в кости и лишь при патологическом переломе может наблюдаться различной степени выраженности реакция надкостницы преимущественно по бахромчатому и отслоенному типу.

Метастазы рака в кости приходится дифференцировать с изменениями в костях при миеломной болезни, лимфогранулематозе.

Обзорная рентгенография, ультразвуковое исследование, радиоизотопное исследование, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, позитронно-эмиссионная томография — все эти методики имеют существенное значение в распознавании метастазов. Они дают возможность уточнить величину, распространенность и характер роста метастазов, их распад, нагноение, прорастание в соседние органы и ткани. Кроме того, эти же методики диагностики позволяют контролировать эффективность лечения по степени регресса метастазов.

Важную роль в распознавании метастазов в кости играет рентгенологическое исследование. Однако оно не позволяет обнаружить мелкие метастазы. И на сегодняшний день ведущим методом диагностики является радионуклидная диагностика как самый доступный метод структурного анализа.

Метастазы рака могут быть множественными и солитарными. По рентгеноморфологическому проявлению метастазы бывают двух типов — остеолитические и остеобластические. В первом случае определяется очаг деструкции костной ткани, иногда с наличием костных перемычек, что создаст картину ячеистой структуры. В очаге деструкции могут определяться обрывки костной ткани. Очаги деструкции различного диаметра, без четких контуров, могут чередоваться с участками остеопороза. При остеолитическом варианте чаще всего метастатический очаг представлен очагом деструкции округлой или овальной формы (рис. 7.53).

Контуры дефекта резко отграничены, края неровные. При более крупных очагах просветление может быть пронизано костными перегородками, придающими ему многокамерное строение. При небольших очагах корковое вещество не изменено. Однако по мере роста метастаза компактный корковый слой истончается и со временем может исчезнуть. Осложнением является надлом или перелом.

Рис. 753. Остеолитические метастазы

Чаще всего переломы наблюдаются в длинных трубчатых костях и в телах позвонков.

При остеобластических метастазах рака превалирует костеобразование. При этом пораженная кость теряет структурный рисунок. Очаг может выглядеть как равномерная тень или отдельные интенсивные участки затемнения неправильной формы, сливающиеся между собой. Патологические переломы при остеобласти- ческом процессе выявляются реже. Рентгенография в таких случаях может определить повышенную плотность кости или очаги остеосклероза. Остеобластический тип метастазов встречается при раке молочной и предстательной железы, но реже, чем остеолитические метастазы (рис. 7.54).

Часто встречаются смешанные метастазы, при которых в равной мере (или с небольшим превалированием одного процесса) определяются признаки как остеолиза, гак и склерозирования в месте повреждения костной ткани (рис. 7.55).

Более прогрессивным методом определения метастазов в костной ткани является радиоизотопное исследование скелета — остео- сцинтиграфия, так как она позволяет выявить костный метастаз в любой части скелета и на самом раннем этапе, когда еще только

Рис. 7.54. Остеобластический тип метастазов

Рис. 7.55. Смешанный тип метастазов

Рис. 7.56. Сциитиграмма костей скелета: множественные очаги гиперфиксации РПФ

начались метаболические нарушения в кости, и назначить адекватное лечение (рис. 7.56).

Компьютерная томография помогает в ранней диагностике костных метастазов, особенно в позвонках, если при сцинтигра- фии костей обнаружены очаги накопления изотопа, а на рентгенограмме изменений нет.

Магнитно-резонансная томография более полезна при изучении состояния нервных корешков, при подозрении на сдавливания их опухолью или фрагментами костей вследствие деструкции. Чаще МРТ применяют при подозрении на сдавливание спинного мозга.

Новый метод диагностики — позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) в режиме «всё тело» позволяет на ранних стадиях выявить минимальные литические очаги в скелете.

Миеломная болезнь (миеломатоз, болезнь Рустицкого) представляет собой своеобразное злокачественное заболевание клеток красного костного мозга, заключающееся в пролиферации плазматических клеток, которые видоизменяются и носят название миеломных. Сюда относятся многие гиперпластические процессы костного мозга с разным составом клеток: эритробластомы, миелоцитомы, миелобластомы, плазмоцитомы. Миеломная болезнь встречается у лид в возрасте старше 40 лет. Диагностика миеломатоза в начальных стадиях заболевания затруднительна.

Лучевой метод исследования при миеломной болезни представляется ведущим, направляющим клинициста на правильный диагностический путь. Обычно после обнаружения деструктивных изменений в костях скелета возникает необходимость в проведении лабораторных, биохимических и цитологических исследований для подтверждения предположительного диагноза.

При миеломатозе чаще всего поражаются плоские кости (череп, ребра, лопатки, грудина, ключица, кости таза) и позвоночник. Характерно наличие деструктивного процесса, выраженного в различной степени. Вследствие образования множественных опухолевых разрастаний — миелом — в костях возникают множественные узуры, которые на рентгенограммах представляются в виде очагов деструкции круглой формы, с четкими краями. Обычно поражаются одновременно несколько костей. Для болезни Рустиц- кого характерна полиоссальность поражения.

Рентгенологическая картина поражений костей многообразна, и это дало основание ряду авторов определить наиболее типичные клинико-рентгенологические варианты миеломатоза.

Выделяют следующие формы миеломной болезни: множественно-очаговую (классическую), диффузно-поротическую, изолированную и остеосклеротическую.

Очаговые изменения выявляются в виде участков деструкции костной ткани округлой, неправильно-округлой или, реже, неправильной формы диаметром от 2 мм до 5 см и более. Контуры очагов деструкции неровные, нечеткие. Возможно наличие округлых с четкими и ровными контурами очагов или как бы «выбитых из кости острым пробойником» (С.А. Рейнбсрг). Особенно отчетливо эти «пробойниковые дефекты» представляются в костях свода черепа, таза и в ребрах. Однако подобный характер очагов деструкции встречается значительно реже. Очаги деструкции обычно множественные и локализуются в нескольких костях скелета. Редко очаги деструкции локализуются в длинных трубчатых костях. Форма очагов деструкции в длинных трубчатых костях многообразна, иногда поражается весь поперечник кости, кортикальный слой резко истончается, нарушается его целостность, возможны патологические переломы (рис. 7.57).

Рис. 7.57. Множественно-очаговая форма миеломной болезни

Остеопоротические изменения характеризуются диффузным или очаговым остеопорозом, наблюдающимся чаще всего в позвонках и костях таза (рис. 7.58).

Рис. 7.58. Диффузно-иоротическая форма миеломной болезни

Остеопоротический вариант встречается реже, чем очаговый. Остеопороз костей скелета может сочетаться с другими проявлениями поражений костей при миеломатозе. Смешанный вариант представлен сочетанием трех вышеперечисленных вариантов изменений в костях. В одной кости возможно сочетание очаговых и остеопоротических изменений; в других костях при этом могут определяться изменения по мелкоячеистому типу.

Явления склероза костей не характерны для миеломатоза.