ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ КОМАТОЗНЫХ СОСТОЯНИЙ

Кома — эго бессознательное состояние с отсутствием психической деятельности, нарушением рефлексов и расстройством основных жизненно важных функций организма (дыхания, кровообращения, обменных процессов и др.) в результате глубокого угнетения ЦНС.

Классификация коматозных состояний

Все коматозные состояния делятся на две основные группы: первичные (церебральные, структурные) и вторичные (метаболические, дисметаболические). Последние, в свою очередь, бывают эндогенными и экзогенными, а экзогенные — токсическими и инфекционнотоксическими. Более 2/3 ком носят дисметаболический характер.

Причины первичных ком:

I. Супратенториальные процессы:

• • кровоизлияния паренхиматозные, эпи- и субдуральные;
• • обширные полушарные инфаркты;
• • опухоли первичные, метастатические;
• • абсцессы.

II. Субтенториальные процессы (на уровне подкорковых структур мозга):

• • кровоизлияние в ствол и мозжечок;
• • суб- и эпидуральные гематомы в задней черепной ямке;
• • инфаркты ствола и мозжечка;
• • опухоли мозжечка.

III. Диффузные поражения мозга:

• • энцефалиты, энцефаломиелиты;
• • субарахноидальные кровоизлияния;
• • тяжелые ЧМТ (контузии, сдавление мозга).

IV. Комы в результате вторичного поражения ЦПС:

• а) эндогенными факторами — при заболеваниях эндокринной системы (диабетические, гипотиреоидные и др.);
• б) экзогенными факторами:
  • • при генерализованных инфекциях (брюшной тиф, паратифы, стафилококковая инфекция);
  • • при интоксикациях (алкогольная, барбитуровая, опиатная).

Можно выделить четыре варианта развития коматозного состояния:

• 1) быстрое угнетение сознания на фоне возникших симптомов очагового поражения головного мозга (обширный геморрагический инсульт, тяжелая ЧМТ);
• 2) быстрое угнетение сознания при отсутствии четкой очаговой симптоматики (массивное субарахноидальное кровоизлияние, ЧМТ);
• 3) постепенное угнетение сознания на фоне симптомов очагового поражения мозга и/или менингеального синдрома (обширный ишемический инсульт, субарахноидальное кровоизлияние, опухоль или абсцесс мозга, тяжелые формы менингитов, энцефалитов, ме- н и н гоэ н цефал ито в );
• 4) постепенное угнетение сознания без четких очаговых и оболочечных симптомов, возможно с судорожным синдромом (острая гипертоническая энцефалопатия, дисметаболические комы различного генеза).

Для быстрой оценки степени нарушения сознания используют шкалу комы Глазго (ШКГ).

Открывание глаз (Е, Eye response):

• • произвольное — 4 балла;
• • как реакция на голос — 3 балла;
• • как реакция на боль — 2 балла;
• • отсутствует — 1 балл.

Речевая реакция (V, Verbal response):

• • больной ориентирован, быстрый и правильный ответ на заданный вопрос — 5 баллов;
• • больной дезориентирован, спутанная речь — 4 балла;
• • ответ по смыслу не соответствует вопросу — 3 балла;
• • нечленораздельные звуки в ответ на заданный вопрос - 2 балла;
• • отсутствие речи — 1 балл.

Двигательная реакция (М, Motor response):

• • выполнение движений по команде — 6 баллов;
• • целесообразное движение в ответ на болевое раздражение (отталкивание) — 5 баллов;
• • отдергивание конечности в ответ на болевое раздражение - 4 балла;

• • патологическое сгибание в ответ на болевое раздражение - 3 балла;
• • патологическое разгибание в ответ на болевое раздражение — 2 балла;
• • отсутствие движений — 1 балл.

Сумма баллов и ее соответствие уровню бодрствования:

• • 15 — ясное сознание;
• • 13-14 — оглушение;
• • 9-12 — сопор;
• • 4-8 — кома;
• • 3 — смерть мозга.

Шкала состоит из трех подшкал, оценивающих речевой, зрительный и двигательный ответ больного. Тем нс менее, ШКГ в силу своей простоты и высокого уровня воспроизводимости остается неотъемлемым элементом мониторинга в большинстве клиник. Наиболее приемлемо тестирование по ШКГ для обеспечения преемственности между сотрудниками бригад скорой помощи, приемных отделений, палат ИТиР.

В настоящее время принято разделение на ясное сознание, оглушение умеренное и глубокое, сопор, кому умеренную, глубокую и запредельную (А.М. Коновалов и соавт., 1982):

• • ясное сознание — бодрствование, всесторонняя ориентация (ШКГ — 15 баллов);
• • оглушение умеренное — частичная дезориентация, умеренная сонливость, выполнение всех команд (ШКГ — 13-14 баллов);
• • оглушение глубокое — дезориентация, глубокая сонливость, выполнение лишь простых команд (ШКГ — 11-12 баллов);
• • сопор — патологическая сонливость, открывание глаз на звук и боль, локализация боли (ШКГ — 9-10 баллов);
• • кома умеренная (кома I) — неразбудимость, пациент не открывает глаза в ответ на боль и звук, локализует болевое раздражение, однако могут присутствовать и некоординированные движения (ШКГ — 6-8 баллов);
• • кома глубокая (кома П) — отсутствие каких-либо реакций на любые внешние раздражители, изменения мышечного тонуса от горметонии до гипотонии (ШКГ — 4-5 баллов);
• • кома запредельная (кома III) — неразбудимость, двусторонний мидриаз, арефлексия, мышечная атония, выраженное нарушение витальных функций (ШКГ — 3 балла).