ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ, СОПРОВОЖДАЮЩИХСЯ ОСТРОЙ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

Острая дыхательная недостаточность

Острая дыхательная недостаточность (ОДН) — патологическое состояние, при котором аппарат внешнего дыхания не может обеспечить организм достаточным количеством кислорода и осуществить элиминацию углекислого газа при нормальных затратах энергии (в норме на процесс внешнего дыхания тратится не более 5 % основного обмена). Как известно, различают внешнее дыхание, транспорт кислорода и тканевое дыхание. В практике ИТ изучается внешнее дыхание.

Классификация дыхательной недостаточности. Выделяют два типа дыхательной недостаточности:

  • 1) вентиляционная, связанная преимущественно с повреждением механического аппарата вентиляции и проявляющаяся гиповентиляцией, гиперкапнией (РаС02 > 45 мм рт. ст., pH < 7,3) и увеличенной работой дыхания;
  • 2) гипоксемическая, связанная с повреждением паренхимы легких и нарушением газообмена, главным образом в зоне альвеолярно- артериального перехода. Этот тип дыхательной недостаточности проявляется гиноксемией (Ра02 < 80 мм рг. ст. при Р(02 > 0,21).

Несмотря на максимальное упрощение, предложенная классификация не только учитывает главные патогенетические механизмы обоих типов дыхательной недостаточности, но и ориентирует врача в выборе методов интенсивной дыхательной терапии. Так, если при лечении вентиляционной дыхательной недостаточности на первый план выходят такие методы, как восстановление и поддержание свободной проходимости дыхательных путей, бронхолитическая терапия, ИВЛ, то при гипоксемической дыхательной недостаточности патогенетически обоснованными будут методы заместительной оксигенотерапии, применение повышенного давления в конце выдоха, назначение экзогенных сурфактантов или методы нормализации кровотока в малом круге кровообращения.

Этиология и патогенез. Наиболее частые причины развития вентиляционной дыхательной недостаточности:

  • а) обструктивные;
  • б) рестриктивные;
  • в) нейрорегуляторные нарушения.

Обструкция дыхательных путей у детей происходит в результате аспирации околоплодных вод, мекония, содержимого желудка и кишечника.

У взрослых причины обструкции следующие:

  • 1) повреждение механизма мукоцилиарного очищения;
  • 2) повреждение кашлевого механизма, обтурация дыхательных путей инородными телами;
  • 3) воспалительное изменение дыхательных путей;
  • 4) ларингоспазм и бронхиолоспазм.

Снижение растяжимости легких (рестриктивные нарушения) наблюдается при пневмонии, респираторном дистресс-синдроме, пневмофиброзе, интерстициальной эмфиземе и отеке. Ухудшение податливости грудной клетки может происходить при пневмо- или гемотораксе, диафрагмальной грыже, высоком стоянии купола диафрагмы при кишечной непроходимости, перитоните или язвенно- н е крот и ч ес ко м энтероколи те.

Нейрорегуляторные нарушения дыхания могут быть связаны с поражением как центральных отделов нервной системы, так и периферических нервов. Центральные нарушения регуляции дыхания возникают при травме или опухолях мозга, кровоизлияниях в мозг, интоксикациях или действии анестетиков. Периферические нервы и мышцы поражаются при полиневритах, полиомиелите, миастении.

Основными причинами возникновения гипоксемической дыхательной недостаточности являются:

  • а) нарушение вентиляционно-перфузионных отношений в легких;
  • б) внутрилегочное шунтирование крови;
  • в) снижение диффузионной способности легких.

Этиология ОДН. Этиологические факторы, вызывающие дыхательную недостаточность, можно объединить в три группы:

  • 1) внелегочные факторы;
  • 2) факторы, поражающие дыхательные функции легких;
  • 3) факторы, поражающие недыхательные функции легких.

К внелегочным этиологическим факторам относятся поражения центральной и периферической нервной систем, поражения дыхательных мышц и грудной стенки, к поражениям дыхательных функций легких — поражения дыхательных путей и альвеолярной ткани, нарушение легочного кровотока.

Тяжесть дыхательной недостаточности в зависимости от гипоксии представлена в таблице 10.1.

Таблица 10.1

Классификация ОДН но степени тяжести (А.Н. Анохин, 1974)

Дыхательная недостаточность

Ра02, мм рт. ст.

Компенсированная

>90

1 степень

80-89

11 степень

60-79

III степень

<60

IV степень (А.П. Зильбер)

<40

Но физиологическому механизму гипоксию принято делить на четыре формы:

  • 1) гипоксическая (дыхательная) — результат расстройств легочного аппарата (патология вентиляции, диффузии, шунт и др.); характерный признак — низкое Ра02;
  • 2) циркуляторная — возникает при нарушении транспорта 02 кровотоком, то есть при ишемии или застойном полнокровии органов, характерный признак — увеличение артериовенозного различия 02;
  • 3) гемическая — связана с недостатком гемоглобина (анемией) или его неспособностью связывать 02 (отравлением цианидами, оксидом углерода и др.); характерный признак — высокое р02 при низком содержании 02;
  • 4) гистотоксическая (тканевая) — неспособность тканей утилизировать 02 в связи с поражением ферментативных или энергетических систем; характерный признак — резкое сокращение артериовенозного различия 02.

Таким образом, уже по сопоставлению напряжения и содержания 02 в артериальной и венозной крови можно судить о виде гипоксии и правильно назначать лечение.

Клиника. Первым клиническим симптомом ОДП чаще всего является ощущение нехватки воздуха (одышка). Дыхание сначала становится углубленным, затем учащенным. При нарушении проходимости верхних дыхательных путей одышка носит преимущественно инспираторный характер, при бронхиальной непроходимости — экспираторный. В случае преобладания рестриктивных процессов и шунтирования крови справа налево дыхание сразу становится учащенным. Если гипоксемия сочетается с гипокапнией, то развитие клинической картины можно разделить на три стадии:

  • 1) первые симптомы — изменение психики; больные несколько возбуждены, многословны, напряжены, негативны по отношению к окружающим, часто жалуются на головную боль, бессонницу; кожные покровы холодные, бледные, влажные; появляется легкий цианоз видимых слизистых оболочек, ногтевых лож; раздуваются крылья носа; АД, особенно диастолическое, повышено; тахикардия;
  • 2) сознание спутано, проявляются агрессивность, двигательное возбуждение; при быстром нарастании гипоксии могут быть судороги; выражен цианоз кожных покровов; в дыхании принимают участие вспомогательные мышцы; стойкая артериальная гипертензия (кроме случаев тромбоэмболии ветвей легочной артерии, при которой оно снижается), тахикардия, иногда экстрасистолия; мочеотделение непроизвольное;
  • 3) гипоксическая кома — сознание отсутствует; возникают судороги, зрачки расширены, кожные покровы синюшны, с мраморным рисунком, АД критически падает, аритмия пульса; если больному не оказана своевременная помощь, наступает смерть.

Если гипоксемия сочетается с гиперкапнией (гиповенгиляци- онный синдром), го развитие клинической картины также можно разделить на три стадии:

  • 1) больные эйфоричны, говорливы, но речь их прерывистая, страдают бессонницей; кожные покровы горячие, гиперемирова- ны, покрыты профузным потом; артериальное и центральное венозное давление повышены; тахикардия;
  • 2) пациенты возбуждены, иногда беспричинно веселы, не отдают себе отчета в тяжести своего состояния; кожные покровы синюшно-багровые; обильное потоотделение, гиперсаливация и бронхиальная гиперсекреция; выраженная артериальная и венозная гипертония, стойкая тахикардия;

3) ацидотическая кома — сознание постепенно утрачивается, больные «успокаиваются», впадают в карбонаркоз; зрачки, вначале суженные, быстро расширяются до максимума, арефлексия, кожные покровы цианотичны; АД снижается, пульс аритмичный; наступает смерть.

Нарушения гемодинамики при ОДН. Тахикардия или тахиаритмия — характерный синдром ОДН, при крайне тяжелой ОДН развивается брадикардия, экстрасистолия и ФЖ. Гипертензия - ранний признак ОДП.

 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ ОРИГИНАЛ   След >