ГЛАВА 8. ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

8.1. Фазы послеоперационного периода

С момента наложения последнего шна на операционную рану у больного начинается послеоперационный период (ПОП). Различают следующие ПОП:

  • 1) ближайший (длится со вторых по четвертые сутки);
  • 2) отдаленный (начинается с первой недели после операции и продолжается до восстановления трудоспособности больного или выхода его на инвалидность).

Кроме того, выделяют ранний ПОП (первые 6 суток после операции) и поздний (от шестых суток после операции до выписки из стационара). Ранний период включает в себя непосредственный (длится в течение 24 ч с момента окончания операции).

Течение ПОП может быть осложненным и неосложненным.

8.1.1. Неосложненный послеоперационный период

В течении ПОП выделяют четыре основные фазы: катаболиче- скую; фазу обратного развития; анаболическую; фазу прибавления массы тела.

Катаболическая (раза сопровождается резким повышением энергозатрат организма в связи с гипервентиляцией, усилением кровообращения, повышением функции печени и почек, обеспечивающим физиологические механизмы защиты. При этом источником необходимой энергии служат тканевые катаболические процессы, мобилизация углеводных и жировых резервов, интенсивный расход структурных белковых компонентов отдельных органов и тканей. Продолжительность этой фазы зависит от индивидуальных особенностей организма, тяжести операционной травмы и в среднем составляет 3-5 суток (соответствует непосредственному и ближайшему ПОП).

Переходная фаза (обратного развития) отличается снижением интенсивности катаболических и нарастающим повышением анаболических процессов и общего тканевого метаболизма. Длится фаза 1 -3 суток.

В анаболической фазе преобладают анаболические процессы, восстанавливаются резервные углеводы, жиры и структурные белки, ее продолжительность — 2-3 недели.

Фаза прибавления массы тела сопровождается восстановлением жировых запасов. Начинается спустя 4 недели после операции. Продолжительность ее сугубо индивидуальна.

Основные причины, которые приводят к изменению показателей гомеостаза, возникновению катаболической фазы и требующие проведения интенсивной терапии, следующие:

  • 1) боль;
  • 2) изменение функции дыхания;
  • 3) изменение функции сердечно-сосудистой системы;
  • 4) изменение функции печени, почек, желудка, кишечника;
  • 5) расстройство терморегуляции;
  • 6) нарушение обмена веществ и состава крови.

Основные направления интенсивной терапии ПОП следующие:

  • • оценка сознания пациента и проведение мероприятий, направленных на его восстановление;
  • • адекватное обезболивание (одно из самых важных направлений с позиции врача-анестезиолога-реаниматолога);
  • • оценка функции внешнего дыхания (лечение острой дыха- тел ьной недостаточности);
  • • коррекция системы кровообращения и борьба с гиповоле- мией;
  • • контроль и своевременная диагностика возможных послеоперационных осложнений, требующих выполнения повторных хирургических вмешательств;
  • • контроль и коррекция нарушений водно-электролитного обмена, КОС и метаболизма: восстановление пассажа по ЖКТ, ранняя нутритивная поддержка (энтеральное и/или парентеральное питание);
  • • проведение этиотропной и патогенетической терапии (антибактериальная терапия, назначение глюкокортикоидов, предупреждение тромбоэмболических осложнений и т.д.).

При оценке сознания пациента следует учесть, что причиной позднего пробуждения могут служить:

  • • передозировка анестетиков и/или замедленная элиминация;
  • • замедленный печеночный метаболизм (пожилой возраст, недостаточное питание, комбинированное применение нескольких препаратов, которые метаболизируются печенью);
  • • комбинация анестетиков различных фармакологических групп (опиаты + нейролептики; кетамин + нейролептик);
  • • эндокринная патология (надпочечниковая недостаточность, гипотиреоз, сахарный диабет — гипо- или гипергликемия, кетоацидоз, некетоацидотическая кома);
  • • неврологические нарушения (кровоизлияния, ишемия, эмболические нарушения: тромбоэмболия, жировая и воздушная эмболия) и нарушения психики (возбуждение, соматогенный психоз и делирий).

Адекватное обезболивание — комплексная задача, которая, как правило, включает следующие компоненты и медикаменты:

  • • I11IBC (Капсикам, Ксефокам, теноксикам, мелоксикам, ке- торолак, диклофенак, парацетамол);
  • • опиоидные анальгетики внутривенно и внутримышечно (три- меперидин, морфина гидрохлорид, фентанил и суфентанил);
  • • продленную эпидуральную анальгезию (в том числе контролируемую пациентом анальгезию): растворы местных анестетиков и опиатов эпидурально (ропивакаин, бупивакаин, левобупивака- ин, лидокаин в сочетании с морфином эпидурально). Важно соблюдение дозировки, иначе повышается вероятность осложнений.

Контроль функции внешнего дыхания включает:

  • • обеспечение проходимости верхних дыхательных путей, оценку частоты, глубины, ритма дыхания; определение цвета кожных покровов;
  • • предупреждение западения языка, санацию трахеи и ротоглотки, при необходимости бронхосанацию;
  • • ИВЛ, которая является лучшим методом лечения остаточной кураризации (релаксации) (!);
  • • повторную интубацию трахеи и перевод на ИВЛ согласно общим показаниям;
  • • профилактику послеоперационного ателектаза и пневмоний.

Основные задачи ИТ нарушений сердечно-сосудистой системы следующие:

  • • обеспечение нормоволемии (коррекция кровопотери и коагу- лопатий по показаниям, инфузионная терапия, восполнение объема циркулирующей крови под контролем ЦВД);
  • • предупреждение послеоперационной стенокардии и инфаркта миокарда;
  • • профилактика тромбоэмболических осложнений;
  • • контроль диуреза (не менее 1,0-1,5 мл/(кг • ч)) (!).
 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ ОРИГИНАЛ   След >