7.3. Понятие ускоренной хирургической реабилитации после операций «высокого риска» (концепция fast-track)

Хирургия современного уровня, особенно в группах пациентов «высокого риска», требует совершенных подходов к ведению пе- риоперационного периода для улучшения результатов операции в связи использованием подхода максимально ранней реабилитации. В этой связи определено новое направление в ИТ периопера- ционного периода — хирургия быстрого восстановления (fast-track surgery), которая представляет собой принципиально новый подход к лечению пациентов, предполагающий пересмотр традиционных взглядов и подходов, давно ставших классическими.

Предоперационная стратегия:

  • • обучение пациента — объяснение и реальная информация о предстоящих процедурах, операции, послеоперационном периоде;
  • • отсутствие ограничения питания до операции. Учитывая, что удлинение периода голодания со снижением pH желудочного содержимого увеличивает риск аспирации, пациенту в течение ночи разрешают пить до 400 мл прозрачной жидкости, так как данный объем не увеличивает риск аспирационных осложнений во время интубации. С применением принципов доказательной медицины продемонстрировано, что дооперационное голодание существенно снижает резервы гликогена в печени и вызывает послеоперационную устойчивость к инсулину. Результатом стало уменьшение восстановительных ресурсов организма. Вследствие этого обосновано применение 150 мл декстрозы (глюкозы) за 2 ч до операции, что также способствует уменьшению чувства голода, жажды, дискомфорта, утомления, а следовательно, и стрессовой реакции;
  • • необходимость механической подготовки кишечника к операции не считают обоснованной.

Интраоперационная стратегия:

  • • применение эпидуральной и спинальной анестезии сопровождается улучшением функций легких, снижением нагрузки на сердечно-сосудистую систему, меньшим парезом кишечника;
  • • мини инвазивная хирургия подразумевает снижение боли и сокращение сроков пребывания в стацонаре по сравнению с открытыми методиками (боль и легочная дисфункция встречаются реже при лапароскопических операциях);
  • • оптимизированная инфузионная терапия во время оперативного вмешательства предполагает предупреждение интраоперационной гиповолемии и чрезмерной инфузии кристаллоидов, которые могут привести к отекам, ухудшению оксигенации тканей и замедлению заживления;
  • • обеспечение интраоперационной нормотермии. Развитие интраоперационной гипотермии влечет за собой ухудшение гемостаза с увеличением внутри- и послеоперационной кровоиотери, усиление послеоперационной дрожи с повышенным потреблением кислорода и повышение риска ишемии миокарда. Активное согревание пациента и назначение подогретых инфузионных сред помогают поддерживать нормотермию.

Послеоперационная стратегия:

  • • эффективное купирование боли. Послеоперационная боль — важнейший фактор, влияющий на длительность послеоперационного пребывания пациента в стационаре. При послеоперационной анальгезии необходим мультимодальный подход с комплексным использованием регионарной анальгезии, нейрональных блоков, комбинации парацетамола и НПВС, что позволяет уменьшить использование опиоидов и, как следствие, снизить их побочные эффекты;
  • • ранняя пероральная гидратация в виде потребления более 300 мл жидкости в день операции и прекращение внутривенной инфузии в 1-й день, а в случае необходимости — коллоидные кро- везаменител и;
  • • раннее восстановление энтерального питания (спустя 6 ч после операции) необходимо для успеха программы fast-track хирургии как после небольших, так и после объемных операций. В течение первого и второго дня после операции вместе с жидким питанием назначают твердую пищу. При наличии тошноты и рвоты показана фармакологическая терапия (дроперидол, антисеро- тонинергические препараты и анальгезия с редуцированным использованием опиоидов);
  • • ускоренная мобилизация — ранняя способность передвигаться, по крайней мере, через 6 ч вне кровати в течение первого дня после операции. Постельный режим усугубляет потерю мышечной массы и слабость, ухудшает легочные функции, предрасполагает к венозному застою и тромбоэмболии, а также способствует послеоперационному образованию спаек. Должны быть приложены все усилия для послеоперационной активации, которая возможна при адекватной анальгезии.
 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ ОРИГИНАЛ   След >