Клиническая анестезиология и реаниматология

  • ? Глава 7. Подготовка пациента к анестезии. Предоперационный период
  • ? Глава 8. Интенсивная терапия в раннем послеоперационном периоде
  • ? Глава 9. Интенсивная терапия заболеваний, сопровождающихся нарушениями кровообращения
  • ? Глава 10. Интенсивная терапия заболеваний, сопровождающихся острой дыхательной недостаточностью
  • ? Глава 11. Интенсивная терапия коматозных состояний
  • ? Глава 12. Интенсивная терапия в токсикологии

ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТА К АНЕСТЕЗИИ ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

Предоперационный период — это период от момента поступления пациента в стационар до начала операции.

Цель его — максимально снизить возможные осложнения и уменьшить опасность для жизни пациента как во время операции, так и после нее. Основные задачи предоперационного периода:

  • • точная постановка диагноза заболевания;
  • • определение показаний к операции;
  • • выбор способа вмешательства и метода обезболивания;
  • • выявление имеющихся сопутствующих заболеваний органов и систем организма и проведение комплекса мероприятий для улучшения нарушенных функций органов и систем пациента;
  • • проведение мероприятий, уменьшающих опасность эндогенной инфекции;
  • • психологическая подготовка больного к предстоящему опе- рат и вн ом у в м е ш ател ьству.

Подготовке пациентов к анестезии следует уделять особое внимание. Она начинается с личного контакта врача-ансстезиолога с пациентом. Предварительно анестезиологу следует ознакомиться с историей болезни и уточнить показания к операции.

При плановых операциях анестезиолог начинает осмотр и знакомство с пациентом за несколько дней до операции. В случаях экстренных вмешательств осмотр проводится непосредственно перед самой операцией.

Анестезиолог обязан знать род занятий пациента, не связана ли его трудовая деятельность с вредным производством (атомная энергия, химическая промышленность и др.). Большое значение имеет анамнез жизни пациента: перенесенные заболевания (сахарный диабет, ИБС, инфаркты миокарда, АГ), а также регулярно принимаемые лекарства (глюкокортикоидные гормоны, инсулин, гипотензивные средства). Особо следует выяснить переносимость лекарственных препаратов (аллергологический и фармакологический анамнез).

Этапы подготовки пациента к операции:

  • 1) верификация диагноза;
  • 2) предоперационное обследование;
  • 3) осмотр анестезиолога (верификация риска и выбор метода анестезии);
  • 4) дополнительное обследование по показаниям;
  • 5) коррекция выявленных нарушений;
  • 6) премедикация.

Врач, проводящий анестезию, должен быть хорошо осведомлен о состоянии сердечно-сосудистой системы, легких, печени пациента. В число обязательных методов обследования до операции входят: общий анализ крови и мочи; биохимический анализ крови; свертываемость крови (коагулограмма) в зависимости от травматичное™ вмешательства и по показаниям. В обязательном порядке должна быть определена группа крови и Rh-принадлежность пациента. Лицам старше 35-40 лет также выполняют ЭКГ. Применение ингаляционной анестезии заставляет уделять особое внимание исследованию функционального состояния дыхательной системы: по показаниям (ХОБЛ, бронхиальная астма) производят спирографию. В предоперационном периоде при плановых оперативных вмешательствах по возможности следует провести коррекцию имеющихся нарушений гомеостаза. В экстренных случаях подготовка проводится в ограниченном объеме, что диктуется экстренностью оперативного вмешательства.

Таким образом, алгоритм предоперационной подготовки будет выглядеть следующим образом:

  • 1) выяснение жалоб пациента, социального статуса и вредных привычек;
  • 2) выяснение сведений о сопутствующей патологии;
  • 3) получение сведений о ранее перенесенных заболеваниях и операциях;
  • 4) сбор гемотрансфузионного анамнеза;
  • 5) сбор акушерского анамнеза (при необходимости);
  • 6) сведения о постоянном приеме пациентом лекарственных препаратов;
  • 7) определение массы тела пациента;
  • 8) измерение и оценка уровня АД;
  • 9) оценка состояния основных функций и систем организма;
  • 10) оценка риска трудной интубации;
  • 11) оценка риска тромбоэмболических осложнений;
  • 12) выработка анестезиологической тактики.

Человек, которому предстоит операция, естественно, обеспокоен, и ему необходимо участливое отношение, разъяснение необходимости операции. Беседа может быть эффективнее, чем действие успокоительных средств! Состояние тревоги у пациента перед операцией сопровождается выбросом адреналина из мозгового слоя надпочечников, повышением обмена веществ, в связи с чем затрудняется проведение анестезии, повышается риск развития сердечных аритмий. Поэтому всем пациентам перед операцией назначается премедикация. Ее проводят с учетом особенностей психоэмоционального состояния пациента, его реакции на заболевание и предстоящую операцию, особенностей самой операции и ее продолжительности, а также возраста, конституции и анамнеза жизни.

В случае проведения плановых оперативных вмешательств в день операции пациента не кормят. До операции ему следует опорожнить желудок, кишечник, мочевой пузырь. В экстренных случаях это делается при помощи желудочного зонда, мочевого катетера. При наличии у пациента зубных протезов их обязательно извлекают. Для профилактики попадания желудочного содержимого в дыхательные пути показано включение в премедикацию специальных медикаментов, влияющих на кислотность желудочного сока, а также на продвижение содержимого желудка (антациды, ранитидин, прокинетик метоклопрамид). Рекомендуется прием per os прозрачных антацидов, так как препараты, содержащие соединения алюминия, при попадании в дыхательные пути могут вызвать пневмонит. Анестезиолог должен лично (или другое лицо под его непосредственным наблюдением) опорожнить желудок пациента с помощью толстого зонда. Невыполнение этого мероприятия в случае развития такого тяжелейшего осложнения, как регур- гитация желудочного содержимого с последующей его аспирацией вдыхательные пути, имеющего фатальные последствия, юридически расценивается как проявление халатности при выполнении врачом своих обязанностей. Относительным противопоказанием для введения зонда является недавняя операция на пищеводе или желудке, а также острый период инфаркта миокарда. В случае наличия у пациента «полного желудка» проводится быстрая последовательная индукция с приемом Селлика. Это значит, что препарат для вводной анестезии впрыскивается достаточно быстро, а затем, после засыпания пациента, добавляется инъекция мышечного релаксанта.

Перед началом интубации трахеи ассистент анестезиолога производит мягкое надавливание на перстневидный хрящ пациента. При этом происходит механическое перекрывание выхода из пищевода, и в случае истечения содержимого желудка регургитации не происходит.

Все мероприятия предоперационной подготовки в основном направлены:

  • 1) на уменьшение опасности операции и анестезиологического пособия, облегчив адекватную переносимость операционной травмы;
  • 2) снижение вероятности возможных интра- и послеоперационных осложнений, тем самым обеспечивая благоприятный исход;
  • 3) ускорение процесса выздоровления.

В предоперационном периоде выделяют два этапа:

^диагностический (или этап предварительной подготовки);

2) период непосредственной подготовки.

Этан предварительной подготовки включает время от момента поступления пациента в стационар до дня назначения операции. Его можно выделять у пациентов, оперируемых в плановом или неотложном порядке. За этот период уточняется диагноз, выполняются необходимые обследования, которые не были сделаны в амбулаторных условиях. Он может быть коротким или продолжительным, однако в практике существует тенденция к его сокращению. Это, во-первых, связано с тем, что существует опасность внутрибольничной инфекции, как правило, резистентной ко многим антибактериальным препаратам; во-вторых, длительное пребывание перед операцией у пациентов усиливает психоэмоциональный стресс. Поэтому они, поступая в плановом порядке, должны быть максимально обследованы в амбулаторно-поликлинических условиях. В-третьих, длительный предоперационный период экономически нерентабелен.

Этап непосредственной подготовки включает время от момента назначения конкретного дня или часа операции до ее начала.

Для экстренных пациентов выделение данных этапов довольно условно, так как они часто проводятся параллельно.

Основными задачами непосредственной подготовки являются максимальная стабилизация к началу операции основных параметров гомеостаза и жизненно важных органов и систем.

Врач-хирург перед операцией оформляет в истории болезни предоперационный эпикриз, в котором:

  • 1) обосновывается диагноз;
  • 2) показания к операции;
  • 3) план операции;
  • 4) вид обезболивания;
  • 5) указывается (обязательно!) согласие пациента на операцию и метод анестезии; у детей до 15 лет — согласие родителей на операцию; в других случаях (когда нет родителей, законных представителей, родственников, пациент без сознания) — консилиума, а на дежурстве — не менее двух оперирующих хирургов.

Таким образом, перед операцией у пациентов в обязательном порядке должны быть:

  • 1) анализы крови (общий, биохимический, коагулограмма, RW, группа крови и резус-фактор);
  • 2) анализы мочи (общий, при необходимости анализ мочи по Нечипоренко, Земницкому);
  • 3) рентгеноскопия или флюорография грудной клетки;
  • 4) ЭКГ (обязательно у пациентов старше 40 лет);
  • 5) осмотр соответствующих специалистов — по показаниям;
  • 6) специальные исследования органов и систем (УЗИ, компьютерная томография, эндоскопия).

Па основании выявленных отклонений хирург, анестезиолог и врач-специалист проводят их коррекцию. В предоперационном периоде анестезиолог должен: оценить физическое состояние пациента; определить степень анестезиологического риска; провести предоперационную подготовку (совместно с лечащим врачом); определить выбор и назначение премедикации; выбрать метод анестезии (согласовать с хирургом-оператором и пациентом).

 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ ОРИГИНАЛ   След >