МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Местная анестезия — обратимое угнетение всех видов чувствительности в определенном участке человеческого тела при полном сохранении сознания.

Достоинства:

  • • простота проведения;
  • • отсутствие необходимости в сложном оборудовании;
  • • малая токсичность препаратов, применяемых для местной анестезии, по сравнению с препаратами для общей анестезии;
  • • небольшой риск оперативного вмешательства и анестезии у неподготовленных пациентов и у пациентов с полным желудком;
  • • сохранение длительного безболевого периода;
  • • дешевизна.

Недостатки:

  • • невозможность управления жизненно важными функциями организма при обширных и травматических вмешательствах;
  • • отсутствие мышечной релаксации, что создает трудности ревизии органов брюшной полости;
  • • не всегда можно добиться полного обезболивания;
  • • создание нежелательного момента «присутствия пациента на собственной операции».

Общие показания к местной анестезии:

  • • небольшие по объему и недлительные операции (до 1 ч);
  • • случаи, когда проведение общей анестезии нежелательно;
  • • травмы;
  • • болевой синдром.

I Iротивопоказани я:

  • • категорический отказ пациента от применения данного вида м сети о го обезболива и и я;
  • • аллергия и повышенная чувствительность к местным анестетикам;
  • • психические заболевания и психомоторные возбуждения, состояние алкогольного опьянения;
  • • ранний детский возраст;
  • • необходимость использования миорелаксантов;
  • • инфицирование тканей и деформация в местах предполагаемой блокады;
  • • функциональные и структурные поражения нервной системы;
  • • выраженный геморрагический синдром;
  • • эмоциональная неустойчивость пациента и отсутствие должного контакта с ним.

Виды местной анестезии

По направлению от периферического рецептора к структурам центральной нервной системы различают поверхностную, инфиль- трационную и регионарную (стволовую, проводниковую, плексус- ную, паравертебральную, эпидуральную, спинальную) анестезию (рис. 5.1).

Поверхностная анестезия (терминальная) достигается охлаждением места операции, травмы (физический метод — пузыри со льдом, орошение легко испаряющейся жидкостью, например хлор- этилом) или нанесением раствора местного анестетика (медикаментозный метод) на слизистые путем орошения, смазывания, накалывания, аппликацией. Используют 0,5-1%-й раствор новокаина, 5-10%-й раствор лидокаина (спрей), 5%-й раствор тримекаина

Виды местной анестезии

Рис. 5.1. Виды местной анестезии

(высокие концентрации местных анестетиков опасны, не следует допускать их передозировки!). Применяют терминальную анестезию в офтальмологии, отоларингологии, стоматологии, урологии, гинекологии, пульмонологии, гастроэнтерологии при выполнении диагностических и лечебных кратковременных, но болезненных процедур и манипуляций (бронхоскопии, фиброгастроскопии, катетеризации, взятии биопсий И Т.И.).

Метод инфильтрационной анестезии основан на послойном пропитывании (инфильтрации) тканей в зоне интервенции растворами местных анестетиков (0,5%-й раствор новокаина или лидо- каина). Анестезия наступает через несколько минут после введения обезболивающего раствора. Следует помнить, что на 1 ч операции можно использовать 2 г сухого вещества новокаина, то есть 400 мл 0,5%-го раствора, или 1 г лидокаина, иначе начинает проявляться его токсическое действие (невозможность выполнения обширных операций).

В основе метода усовершенствованной инфильтрационной анестезии по А.В. Вишневскому лежит использование слабых (0,25 %) растворов новокаина, вводимых в ткани под давлением, что обеспечивает более плотное соприкосновение анестезирующего вещества с рецепторами и нервными стволами. Кроме того, автором предложено введение обезболивающего вещества одномоментно не на всю глубину предполагаемой операции, а послойно в виде тугого ползучего инфильтрата. Процедура называется «шприц-нож» — последовательное инфильтрирование тканей с последующим разрезом.

Регионарная анестезия — вид местной анестезии, при котором происходит прерывание импульсации проксимально от области операции. Такая анестезия делится: на проводниковую (стволовую, нервных сплетений, паравертебральную), внутрикостную, внутривенную «под жгутом», эпидуральную и спинальную.

Проводниковой анестезией называют регионарную анестезию, достигаемую подведением раствора местного анестетика к нервному стволу проксимально от операционной области, которую он иннервирует. Анестетик вводится строго периневрально. В основе проводниковой анестезии лежит блокада проведения импульса по нервному стволу с помощью концентрированных растворов анестетиков. Техника анестезии требует хорошего знания топографии нервных стволов и сосудов. Иглу к нерву подводят без шприца до появления у пациента чувства парестезии (ощущения прострела, «удара тока» вдоль зоны иннервации соответствующего нерва), что свидетельствует о прикосновении к стволу нерва. В настоящее время широкое распространение получили методы идентификации правильного стояния конца иглы с помощью электростимуляции или ультразвукового датчика. Данные методики проводятся в условиях медикаментозной седации и позволяют максимально точно ввести раствор местного анестетика в необходимой концентрации и дозировке. Обезболивание наступает через 5-10 мин после введения раствора. Одна инъекция позволяет обеспечить обезболивание обширной зоны операции. Недостатки метода — трудность определения локализации (вариабельность) нервных стволов, возможность их травмы и опасность осложнений, связанных с попаданием местных анестетиков в сосудистое русло через поврежденные артерию или вену с последующей интоксикацией. Поэтому перед введением раствора анестетика обязательно выполнение аспирационной пробы.

В общей хирургии и травматологии используются следующие основные методы проводниковой анестезии: анестезия пальцевых нервов по Лукашевичу — Оберсту; локтевого нерва; срединного нерва; лучевого нерва; бедренного нерва; седалищного нерва; запирательного нерва; межреберная.

Анестезия нервных сплетений производится путем введения анестетика в область сплетений, иннервирующих конечность, например плечевого сплетения при операции на дистальных отделах верхней конечности или шейного сплетения при операции на плечевом поясе и проксимальном отделе верхней конечности.

Введение анестетика производится внутривенно после ограничения сегмента конечности двумя жгутами, чтобы вещество не распространилось кровотоком по всему организму (рис. 5.2). Анестетик диффундирует в окружающие ткани, в том числе и нервные. Анестезия развивается через 10-15 мин. Условия проведения метода: концентрация раствора не выше 1 %, токсичность препарата не выше токсичности лидокаина (то есть нс более 2 ед.). Объем введения не выше 30 мл. Осложнения: быстрое всасывание препарата при быстром снятии жгута с попаданием в системный кровоток.

Эпидуральная анестезия (ЭА, перидуральная — устаревший, исторический термин). Анестетик вводится в эпидуральное про

Внутривенная анестезия «под жгутом»

Рис. 52. Внутривенная анестезия «под жгутом»

странство, развивается блокада спинномозговых нервов и их корешков (рис. 5.3).

Пункция производится специальной иглой (игла Туохи) через межпозвонковые промежутки, при одной из разновидностей эпидуральной пункции — сакральной — через hiatus sacralis. Эпидуральное пространство заключено в позвоночном канале и представляет собой узкую щель между внутренним листком твердой мозговой оболочки и стенкой позвоночного канала, выстланной наружным листком твердой мозговой оболочки. Оно заполнено жировой клетчаткой и рыхлой соединительной тканью, где проходят нервные корешки, артерии, вены, лимфатические сосуды. Эпиду-

Схема эпидуральной анестезии ральный мешок связан со всех сторон со стенками позвоночного капала при помощи фиброзных пучков

Рис. 53. Схема эпидуральной анестезии ральный мешок связан со всех сторон со стенками позвоночного капала при помощи фиброзных пучков (связок твердой мозговой оболочки). Нервные корешки (вентральные и дорсальные), окруженные твердой мозговой оболочкой, пересекают эпидуральное пространство и соединяются в межпозвонковых отверстиях, формируя спинномозговые нервы. Игла вводится либо по средней линии (срединный метод), либо под углом к сагиттальной плоскости (парамедианный метод). Наиболее распространенным тестом нахождения иглы в эпидуральном пространстве является «тест потери сопротивления». Игла проходит через надостистую, межостистую межпозвонковые связки, затем через желтую связку. За ней собственно находится эпидуральное пространство, заполненное жировой клетчаткой. Если к игле подсоединить шприц с физиологическим раствором, то прохождение через плотные связочные структуры будет сопровождаться пружинящим сопротивлением при оказании давления на поршень шприца. При попадании иглы в эпидуральное пространство ощущается «провал» и потеря сопротивления — раствор проходит свободно и без пружинящего сопротивления.

ЭА развивается в зоне иннервации нервных корешков, контактирующих при распространении вещества в эпидуральном пространстве. Выше и ниже чувствительность сохраняется.

ЭА используется для обеспечения операций, послеоперационного обезболивания (эпидуральное пространство катетеризируют для дополнительных введений анестетика в течение нескольких сугок — продленная ЭА), купирования стойкого болевого синдрома, не поддающегося другим методам лечения (онкологические заболевания).

Для ЭА используют введение растворов местных анестетиков или наркотических анальгетиков. Для пролонгирования ЭА во вводимый раствор добавляют раствор адреналина (замедляет резорбцию).

Как при выполнении эпидуральной, так и при спинальной анестезии в зоне блокады нервной проводимости происходит вазодилатация ввиду блокирования раствором анестетика симпатической иннервации, следовательно, увеличение емкости сосудистого русла. Данный феномен определяет возможное развитие гипотензии (менее выраженной, чем при спинальной анестезии).

Для профилактики гипотензии проводится предварительная инфузия кристаллоидов, а также вводятся небольшие дозы вазопрес- соров.

При спинальной анестезии раствор анестетика вводится в субарахноидальное пространство (рис. 5.4). Спинномозговая пункция чаще проводится в поясничном отделе в промежутке между L2 и L3, L3 и Ц или Ц и L3. Анатомический ориентир — линия, соединяющая задние верхние ости подвздошных костей, проходит на уровне L4-L5. Преодолеваемые слои: кожа, подкожно-жировая клетчатка, надостистая связка, межостистая связка, желтая связка и твердая мозговая оболочка.

Анестетик воздействует на все нервные структуры на уровне пункции. ЭА развивается через 10-15 мин ниже места пункции. Выше чувствительность сохраняется.

Вследствие блокады нервной проводимости и вазодилатации развивается гипотензия (более выраженная, чем при ЭА). Для профилактики гипотензии проводится предварительная инфузия кристаллоидов.

Осложнения спинальной анестезии:

  • • в момент пункции — повреждение корешков спинного мозга, кровотечение из венозных сплетений;
  • • в период наступления анестезии — снижение АД и угнетение или остановка дыхания при высоком спинальном блоке или
Схема спинальной анестезии тотальном субарахноидальном блоке при введении большого количества анестетика

Рис. 5.4. Схема спинальной анестезии тотальном субарахноидальном блоке при введении большого количества анестетика;

• осложнения послеоперационного периода — тошнота, рвота, головная боль, явления менингизма (учащаются при стоянии и сидении, применении толстых спинальных игл (так называемый постпункционный синдром) или в результате повреждения иглой нервных и сосудистых образований, химического повреждения нервных клеток вводимыми лекарственными веществами, сосудистых расстройств — тромбоза, спазма артерий спинного мозга из-за гемодинамических расстройств, гнойные осложнения — эпи- дурит, менингит, абсцесс — развиваются при нарушении правил асептики и антисептики, поздние парестезии и параличи, эпидуральные гематомы — при диссеминированном внутрисосудистом свертывании). Постпункционный синдром устраняется приемом или инфузией жидкости (1,5-2 л/сут), назначением нестероидных противовоспалительных препаратов (парацетамол, кеторолак), а также назначением кофеина, бензоата натрия внутривенно ка- пельно.

Противопоказания к эпидуральной и спинальной анестезии:

  • 1. Любой местный инфекционный процесс кожи — целлюлит, дерматит, гнойничковые поражения, хронический инфекционный процесс, а также остеомиелит позвоночника.
  • 2. Нарушение свертывающей системы крови в сторону гипокоагуляции, антикоагулянтная терапия (возникает опасность развития эпидуральной гематомы).
  • 3. Органические заболевания ЦПС, опухоли.
  • 4. Коллапс, шок, гипотония, кровотечения из-за возможного усугубления расстройств гемодинамики.

Сакральная (каудальная) анестезия — разновидность эпидуральной анестезии. Раствор вводят в дистальную часть эпидурального пространства крестца через hiatus canalis sacralis. Крестцовый канал — продолжение позвоночного, заканчивается он выходным отверстием, прикрытым крестцово-копчиковой связкой. Длина крестцового канала около 10 см. Его сагиттальный размер с 2-3 см с краниальной стороны уменьшается до 2-3 мм у выходного отверстия. Длина отверстия составляет около 2 см, наибольшая ширина — 1,5 см. В крестцовом канале располагается концевая нить, дорсальные и вентральные ветви крестцовых нервов, кровеносные и лимфатические сосуды, жировая клетчатка. Местный анестетик распространяется до I поясничного позвонка и анестезирует все пояснично-крестцовые сегменты.

Показания: оперативные вмешательства на прямой кишке, в области промежности, обезболивание физиологических родов.

Техника: сакральную анестезию выполняют в одном из трех положений пациента — на животе со свисающими со стола нижними конечностями, в коленно-локтевом положении или на боку с некоторым наклоном туловища кпереди при согнутой вышележащей ноге. Иглу, используемую для спинальной анестезии, вводят после обезболивания кожи между рожками крестца, где пальпируется углубление, соответствующее входу в сакральный канал. Иглу направляют несколько краниально с отклонением па 20° от условного перпендикуляра к поверхности кожи в области крестца. После прокола крестцово-копчиковой мембраны, прикрывающей отверстие сакрального канала, угол увеличивают до 40-50°. По сакральному каналу иглу продвигают на 4-5 см. Ориентиром служит расстояние от входа в сакральный канал до точки, находящейся на 1 см каудальнее линии, которая соединяет задние верхние ости подвздошных костей. Эффект правильной каудальной анестезии проявляется в ослаблении анального рефлекса, анестезии промежности, ощущении тепла в нижних конечностях.

Осложнения: повреждение твердой мозговой оболочки, развитие спинального блока, внутрисосудистое введение местного анестетика.

 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ ОРИГИНАЛ   След >