Клиническое применение мышечных релаксантов

Мышечные релаксанты — средства для расслабления скелетной мускулатуры.

Классификация миорелаксантов:

  • 1. Препараты центрального действия, обладающие свойствами миорелаксантов: транквилизаторы (диазепам, мидазолам), баклофен, тизанидин (Сирдалуд), толперизон (Мидокалм), средства для наркоза.
  • 2. Препараты периферического действия:
    • • недеполяризующие (однофазные, конкурентные): алкалоиды — тубокурарин, синтетические — панкуроний (Павулон), иипе- курония бромид (Ардуан), атракурия безилат, верокуроний, мива- курий, цисатракурия безилат (Нимбекс).
    • • деполяризующие (двухфазные, неконкурентные): суксаме- тоний (Дитилин), сукцинилхолин.

С точки зрения нормальной физиологии ацетилхолин, являющийся передатчиком (медиатором) в нервно-мышечном сочленении, синтезируется из холина и ацетилкофермента А с участием холинацетйлтрансферазы и хранится в везикулах нервного окончания (рис. 4.4).

Нервный импульс (потенциал действия) вызывает деполяризацию нервного окончания, что сопровождается высвобождением ацетилхолина. Деполяризация и высвобождение ацетилхолина происходят после вхождения в клетку нервного окончания ионов кальция. Поступление потенциала действия вызывает перемещение везикул в активные зоны, расположенные в аксональной мембране. В этих зонах везикулы сливаются с мембраной, высвобождая

Схема строения нейромышечного окончания ацетилхолин в синаптическую щель

Рис. 4.4. Схема строения нейромышечного окончания ацетилхолин в синаптическую щель. Синаптическая щель (пространство между нервным окончанием и мышечной мембраной) имеет ширину всего 60 нм. В ней содержится фермент ацетилхо- линэстераза, разрушающий ацетилхолин после выполнения своей роли — передачи нервного импульса на мышцу.

Па постсинаптической мембране в области синаптических складок находятся Н-холинорецепторы. Каждый рецептор состоит из пяти субъединиц, две из которых идентичны (а-субъединицы с молярной массой 40000 дальтон), остальные три имеют несколько больший размер и обозначены как (3-, 5- и е-субъединицы. Рецепторы представлены в виде своеобразных цилиндров, пронизывающих мембрану и имеющих в центре канал — ионофор, который обычно закрыт. Каждая а-субъединица имеет на своей поверхности одну зону связывания ацстилхолина, которая также способна связываться и с нейромышечными блокаторами.

При открытии ионного канала начинается перемещение катионов Na+, К+, Са2+ и Mg2+ в соответствии с их концентрационными градиентами, то есть калий и магний будут выходить из клетки, а кальций и натрий входить в нее. Основное изменение заключается в притоке Na+ (ток в зоне концевой пластинки) с последующим оттоком К+. Такое перемещение ионов через большое количество рецепторных каналов в итоге понижает трансмембранный потенциал в области концевой пластинки, вызывая ее деполяризацию и генерируя мышечный потенциал действия, что приводит к мышечному сокращению.

Каждая молекула ацстилхолина участвует в открытии одного ионного канала только до момента ее быстрого разрушения аце- тилхолинэстеразой; молекулы ацстилхолина не взаимодействуют с какими-либо другими рецепторами. Фермент ацетилхолинэсте- раза (специфическая холинэстераза) быстро гидролизует ацетилхолин на уксусную кислоту и холин. В итоге ионные каналы закрываются, что приводит к реполяризации концевой пластины. Когда распространение потенциала действия прекращается, ионные каналы в мембране мышечного волокна тоже закрываются. Кальций поступает обратно в саркоплазматическую сеть, и мышечное волокно расслабляется.

Недеполяризующие (конкурентные) мышечные релаксанты не изменяют структурной конформации постсинаптических аце- тилхолинорецепторов и, таким образом, не вызывают мышечных фасцикуляций после первого введения. Они являются конкурентами ацетилхолина, обратимо связываясь с одной или двумя свободными а-субъедин и нами рецептора (конкурентный антагонизм). Вследствие этого потенциал концевой пластинки нейромышечного соединения не достигает порогового уровня, при котором наступает инициация потенциала действия и активация сарколеммы. В результате мышечное сокращение не наблюдается. Для того чтобы мышечные сокращения стали невозможными, необходимо, чтобы 75 % постсинаптических рецепторов были заблокированы недепо- л я р изу ющ им м и орел аксан том.

Недеполяризующие мышечные релаксанты вызывают наступление нейромышечной блокады в течение 1-5 мин (в зависимости от вида препарата и его дозы), что значительно медленнее, чем действие деполяризующих препаратов. Длительность нейромышечной блокады, в зависимости от вида препарата, составляет от 15 до 60 мин.

Выделяют недеполяризующие миорелаксанты длительного, промежуточного (среднего) и короткого действия.

Миорелаксанты длительного действия (тубокурарин, метоку- рин, доксакурий, панкуроний, галламин, алькуроний) вызывают относительно медленное развитие максимального нейромышечного блока (от 3 до 6 мин) после введения миорелаксанта в дозе, достаточной для интубации. Начало нейромышечного блока мио- релаксантов промежуточного (среднего) действия (векурония, ро- курония, атракурия, цисатракурия) после введения в интубационной дозе наступает через 2-2,5 мин. Длительность клинического эффекта — 30-60 мин. После введения миорелаксантов короткого действия (мивакурия и рапакурония) эффект наступает примерно через 1-2 мин, а длительность клинического действия составляет 12-35 мин.

Деполяризующие (неконкурентные, двухфазные) миорелаксанты (сукцинилхолин) связываются с каждой из а-субъединиц постсинаптического Н-холинорецептора, изменяя сто структурное строение и открывая ионный канал на более длительный период, что приводит к длительной деполяризации (гиперполяризации) и мышечному сокращению, известному как фасцикуляция. После начального возбуждения под влиянием сукцинилхолина натриевые каналы закрываются и не могут снова открываться, пока нс произойдет реполяризация концевой пластинки. Однако реполяризация невозможна, пока миорелаксант связан с холинорецеп- торами. Поскольку натриевые каналы в области синапса остаются закрытыми, потенциал действия истощается и мембрана мышечной клетки реполяризуется, что и приводит к миорелаксации.

Несмотря на быстрое начало действия сукцинилхолина (60 с с момента внутривенного введения в расчетной дозе 1,5-2 мг/кг) и относительно непродолжительный нервно-мышечный блок (10-13 мин), данный препарат имеет ряд существенных побочных эффектов, ограничивающих его применение. Побочный эффект сукцинилхолина — мышечные боли у пациентов в послеоперационном периоде. Причиной их, очевидно, служат фасцикуляции в начале действия препарата. Они могут быть уменьшены с помощью небольшой дозы недеполяризующего мышечного релаксанта, введенного перед применением сукцинилхолина (прекураризация).

Сукцинилхолин повышает внутриглазное (опасность отслойки сетчатки глаза) и внутрижелудочное (опасность аспирации желудочного содержимого) давления. Использование сукцинилхолина вызывает гиперкалиемию (обусловлена мышечной фасцикуляцией). Дополнительный прирост плазменной концентрации К+ может привести к тяжелым нарушениям сердечного ритма и проводимости вплоть до остановки сердца.

Сукцинилхолин, гак же как и ацетилхолин, обладает мускари- но- и никотиноподобным эффектами. Прямой вагостимулирующий (мускариноподобный) эффект сопровождается синусовой брадикардией, особенно у пациентов с высоким тонусом блуждающего нерва (дети и физически крепкие люди).

Сукцинилхолин используется для обеспечения условий для интубации трахеи, тогда как препараты недеполяризующего типа действия чаще уместны для поддержания интраоперационной миорелаксации. В то же время из-за описанных побочных эффектов сукцинилхолина оп используется ограниченно: у пациентов с полным желудком и с нестабильной гемодинамикой (быстрой последовательной индукцией), у пациентов с «трудной» интубацией, при ведении общей анестезии при оперативном родоразрешении.

 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ ОРИГИНАЛ   След >