Седация

Для обеспечения травматичных диагностических процедур (эндоскопия, колоноскопия, трансэзофагальная эхокардиография) и так называемой «малой» хирургии применяется седация. Цель - релаксация и комфорт пациента, ретроградная амнезия (потеря памяти о том, что происходило во время операции). Потенциальные отрицательные эффекты седации — угнетение и даже остановка дыхания, артериальная гипотензия. Чаще всего для седации используются препараты бензодиазепинового ряда.

Мидазолам — водорастворимый бензодиазепин, который выпускается в растворе (в концентрации 5 мг/мл). При внутри венном введении боль не возникает.

Внутривенно мидазолам обычно используется для седации в дозе от 0,05 до 0,1 мг/кг. Снотворное действие его непродолжи- тельно. Вызывает амнезию при введении. В педиатрии обычно используется для премедикации в дозе 0,5 мг/кг перорально за 30 мин до операции. Может использоваться и для внутривенной индукции анестезии в дозе 0,3 мг/кг, но медленное начало действия все же сдерживает его широкое применение в этих целях. Период полувыведения составляет 45-90 мин, в зависимости от дозы и скорости метаболизма. Препарат метаболизируется в печени, выводится почками. У пожилых людей вследствие снижения печеночного кровотока и замедления общего обмена период по- лувыведения мидазолама значительно увеличивается.

Мидазолам оказывает незначительное влияние на сердечно-сосудистую и дыхательную системы, тем не менее мониторинг должен быть тщательным. При использовании его в качестве моноанестетика мидазолам вызывает апноэ у 70 % больных. Эффекты мидазолама могут быть устранены при введении флумазенила (Anexate), который является конкурентным антагонистом бензо- диазепинов. Вводится внутривенно в дозе от 100 мкг и выше. Начало действия наступает через 2 мин. Флумазенил должен использоваться с осторожностью вследствие возможного возникновения возбуждения и судорог.

Диазепам хоть и не является идеальным препаратом, однако широко применяется как для индукции в анестезию, так и для седа- ции при небольших процедурах и в отделениях интенсивной терапии.

Характеризуется длительным периодом полувыведения (6-8- 10 ч). Выход из анестезии даже после однократной инъекции может быть удлинен. При его введении каждые 6 часов внутривенно или внутримышечно для седации выведение может затягиваться на несколько суток. Диазепам метаболизируется в печени до окса- зепама и темазепама, которые также являются активными соединениями. При отсутствии дозаторов и невозможности проведения продленной инфузии препарата большой интервал между введениями может иметь даже определенные преимущества.

Используется также для устранения судорог различной этиологии (классический противосудорожный препарат) и при лечении алкогольной абстиненции. В педиатрии разовая доза диазепама для внутривенного введения составляет 0,2-0,3 мг/кг и 0,5 мг/кг для ректального.

Диазепам может вызвать депрессию сердечно-сосудистой и дыхательной систем, особенно при одновременном введении с опиоидами. Водные растворы диазепама раздражают стенку вены и вызывают боль, эмульсия меньше раздражает вены, чем другие формы, содержащие растворители.

Дроперидол — антагонист дофаминовых рецепторов. В ЦПС дроперидол оказывает влияние на хеморецепторы триггерной зоны продолговатого мозга и хвостатое ядро, а также воздействует на передачу нервного импульса, опосредованную серотонином, норадреналином и у-аминомасляной кислотой. Этими эффектами обусловлено противорвотное и седативное действие дроперидола. Помимо того, дроперидол вызывает блокаду периферических а-адре- норецепторов, что сказывается на сосудистом тонусе и приводит к существенному снижению АД.

Дроперидол иногда применяют внутримышечно для премеди- кации, однако чаще его вводят внутривенно. Несмотря на быстрое распределение (период полусуществования 10 мин), седативное действие длится долго в результате замедленного проникновения через гематоэнцефалический барьер, что обусловлено относительно высокой молекулярной массой и высокой степенью связи с белками. Продолжительность действия (3-24 ч) можно объяснить стойкой связью препарата с рецептором.

Дроперидол подвергается интенсивному метаболизму в печени, и его печеночный клиренс высок. Конечные продукты метаболизма выделяются главным образом через почки.

Как уже упоминалось, дроперидол вызывает умеренную блокаду а-адренорецепторов, что приводит к периферической вазоди- лагации и снижению АД. При гиповолемии высок риск развития тяжелой артериальной гипотонии. Блокада а-адренорецепторов может объяснить антиаритмический эффект дроперидола. Феохро- моцитома — противопоказание к применению дроперидола, потому что он вызывает выброс катехоламинов из мозгового вещества надпочечников, что обусловливает тяжелую АГ.

Стандартные дозы дроперидола (без сочетания с другими препаратами) не вызывают депрессии дыхания. Наоборот, препарат стимулирует реакцию системы дыхания на гипоксию. Дроперидол сужает сосуды головного мозга, что вызывает уменьшение мозгового кровотока и внутричерепного давления.

Дроперидол — мощное противорвотное средство, хотя риск замедленного пробуждения ограничивает его интраоперационное использование в низких дозах (0,05 мг/кт — минимум, 2,5 мг - максимум). В редких случаях антидофаминергический эффект препарата провоцирует экстрапирамидные реакции (окулогирические кризы, кривошею, возбуждение), что устраняют с помощью ди- фенгидрамина. Тем не менее, при болезни Паркинсона дроперидол применять нецелесообразн о.

Хотя после премедикации дроперидолом пациенты кажутся спокойными и безучастными, на самом деле они могут испытывать чувство тревоги и страха. Поэтому прсмсдикацию нельзя ограничивать введением одного дроперидола — транквилизатора, который в стандартных дозах не вызывает ни анальгезии, ни амнезии, ни утраты сознания. Сочетанное использование фентанила и дроперидола вызывает состояние, которое характеризуется анальгезией, неподвижностью и некоторой амнезией (нейролентаналгезией). Добавление закиси азота к этому сочетанию приводит к утрате сознания — наступает общая анестезия (нейролептанестезия).

Комбинированная общая анестезия

Основные методы комбинированной общей анестезии:

Нейролептаналгезия - метод общей неингаляционной анестезии, при котором основными фармакологическими препаратами являются мощный нейролептик (дроперидол) и сильный центральный анальгетик (фентанил, морфин, промедол).

Атаралгезия — сочетанное применение атарактика (диазепама) и сильного наркотического анальгетика (промедола, фентанила).

Центральная анальгезия — метод общей анестезии, при котором все компоненты наркоза вызываются большими дозами центральных анальгетиков (морфином, фентанилом, промедолом, ди- пидолором).

Комбинированная анестезия — обезболивание, когда сознание пациента на время операции выключается общим анестетиком, а релаксация в зоне операции, периферическая анальгезия и блокада вегетативных нервов обеспечиваются одним из видов местной анестезии.

Течение общей анестезии подразделяют на три фазы: 1) индукция (вводная анестезия); 2) поддерживающая анестезия; 3) пробуждение. Вводная анестезия — это период от начала общей анестезии до достижения хирургической стадии. Поддерживающая анестезия — период хирургической стадии общей анестезии, обеспечивающий оптимальные условия для работы хирурга и эффективную защиту физиологических систем организма пациента от воздействия оперативного вмешательства.

Индукцию ингаляционными анестетиками целесообразно применять у детей, потому что они плохо переносят инъекции (стресс!). У взрослых, наоборот, предпочтительна быстрая индукция в анестезию с помощью неингаляционных анестетиков. Вне зависимости от возраста пациента ингаляционные анестетики применяются для поддержания общей анестезии. Пробуждение пациента зависит главным образом от элиминации анестетика из организма.

 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ ОРИГИНАЛ   След >