Функциональный мониторинг

Мониторинг центральной нервной системы

Неврологическое обследование является ключевым для установления диагноза и динамического наблюдения за состоянием пациентов с заболеваниями и повреждениями головного мозга. Необходимо оценивать уровень сознания, что удобно определять количественно. Для этого предложено много способов: шкала комы Глазго (ШКГ), шкала комы Мэйо. Определенная сумма баллов соответствует описательной характеристике нарушений сознания: по шкале Глазго — 15, по шкале Мэйо — 16 — это ясное сознание, 14-13 — оглушение, 9-12 — сопор, 4-8 — кома, 3 — смерть мозга.

Шкала комы Глазго (ШКГ)

Открывание глаз (Е, Eye response):

  • • произвольное — 4 балла;
  • • как реакция на голос — 3 балла;
  • • как реакция на боль — 2 балла;
  • • отсутствует — 1 балл.

Речевая реакция (V, Verbal response):

  • • больной ориентирован, быстрый и правильный ответ на заданный вопрос — 5 баллов;
  • • больной дезориентирован, спутанная речь — 4 балла;
  • • ответ по смыслу не соответствует вопросу — 3 балла;
  • • нечленораздельные звуки в ответ на заданный вопрос -
  • 2 балла;
  • • отсутствие речи — 1 балл.

Двигательная реакция (М, Motor response):

  • • выполнение движений по команде — 6 баллов;
  • • целесообразное движение в ответ на болевое раздражение (отталкивание) — 5 баллов;
  • • отдергивание конечности в ответ на болевое раздражение - 4 балла;
  • • патологическое сгибание в ответ на болевое раздражение -
  • 3 балла;
  • • патологическое разгибание в ответ на болевое раздражение — 2 балла;
  • • отсутствие движений — 1 балл.

Шкала комы Мэйо (в баллах)

Открывание глаз:

  • • 4 — самостоятельное слежение, мигание по команде;
  • • 3 — открывание, но не слежение;
  • • 2 — закрыты, открывает на громкую команду;
  • • 1 — закрыты, открывает на боль;
  • • 0 — не открывает на боль.

Двигательная реакция:

  • • 4 — «отлично» — показывает большим пальцем;
  • • 3 — тянется к месту боли;
  • • 2 — сгибание на боль;
  • • 1 — разгибание на боль;
  • • 0 — отсутствует или генерализованный миоклонус. Стволовые рефлексы:
  • • 4 — зрачковый и роговичный рефлексы сохранены;
  • • 3 — один зрачок расширен, не реагирует на свет;
  • • 2 — зрачковый или роговичный рефлекс отсутствует;
  • • 1 — зрачковый и роговичный рефлексы отсутствуют;
  • • 0 — зрачковый, роговичный и кашлевой рефлексы отсутствуют.

Дыхание:

  • • 4 — не интубирован, нормальное дыхание;
  • • 3 — нс интубирован, тип Чейна — Стокса;
  • • 2 — не интубирован, нерегулярное;
  • • 1 — чаще частоты респиратора;
  • • 0 — подчинено респиратору или апноэ.

Основные инструментальные методы мониторинга нервной системы — электроэнцефалография (ЭЭГ) и регистрация вызванных потенциалов.

ЭЭГ — регистрация электрических потенциалов, генерируемых клетками головного мозга. Чашечковые серебряные электроды накладываются на кожу головы в соответствии со стандартной монтажной схемой. Электрические сигналы фильтруются, усиливаются и передаются на экран прибора или записываются на бумаге. ЭЭГ позволяет выявить патологическую активность, связанную с органической патологией очагового или эпилептоидного характера. Нарушение биоэлектрической активности может быть обусловлено нарушениями мозгового кровообращения, гипоксией, действием анестетиков и т.п. Применение этого вида мониторинга в условиях операционной, то есть во время анестезии, ограничено из-за невозможности быстрой обработки и интерпретации полу- ч аем ы х резул ьтато в.

Вызванные потенциалы — метод исследования головного мозга, основанный на регистрации электрических реакций нервной системы на предъявляемый стимул. Его используют в комбинации с ЭЭГ для топической диагностики повреждения спинного мозга, диагностики причины и глубины нарушения сознания, оценки глубины общей анестезии и прогнозирования исхода комы.

Биспектральный индекс (BIS) - это интегральный показатель, получаемый при расшифровке ЭЭГ. Этот метод стал крайне популярным в последние десятилетия для оценки степени глубины общей анестезии. Проведение развернутого ЭЭГ-мониторинга в операционной непрактично. В этой ситуации BIS превосходит другие методы мониторинга глубины анестезии. После модификации ЭЭГ-сигнала специальный алгоритм позволяет получить интегральное значение BIS, отражающее глубину сознания и варьирующее от 0 (очень глубокая анестезия) до 100 (ясное сознание). При проведении BIS-мониторинга необходима пара электродов, которые устанавливаются в лобной области.

Предложенная интерпретация значений BIS выглядит следующим образом:

  • • 100-85 — ясное сознание, способность воспроизводить воспоминания;
  • • 85-60 — седация, можно разбудить пациента при помощи легкой стимула ции;
  • • 60-40 — хирургическая стадия анестезии, низкая вероятность сохранения воспоминаний;
  • • 40-0 — подавление вспышек электрической активности;
  • • 0 — отсутствие электрической активности коры (электрическая тишина).

Таким образом, BIS-мониторинг — неинвазивный мониторинг биоэлектрической активности ЦНС во время анестезии и ИТ - прямо пропорционален степени потери сознания (седации).

Для мониторинга глубины анестезии могут использоваться визуальные методы: осмотр кожных покровов (в случае недостаточной глубины анестезии они становятся влажными и гипереми- рованными); определение ЧСС и уровня АД (увеличиваются при недостаточной глубине анестезии), влажности слизистой глаз (при достаточном уровне анестезии слизистые умеренно влажные, но не сухие; при недостаточном — слезотечение), положения глазных яблок (при нормальном и достаточном уровне анестезии глазные яблоки центрированы, зрачки равновелики, умеренно сужены, реакция на свет снижена). Применяются и инструментальные методы оценки глубины гипнотического компонента общей анестезии (выключения сознания): оценка вызванных потенциалов и величина BIS-индекса.

Мониторинг внутричерепного давления (ВЧД) позволяет оценить выраженность внутричерепной гипертензии и рассчитать церебральное перфузионное давление. Критическим уровнем повышения ВЧД считают 20-25 мм рт. ст. Чаще всего используют мониторинг внутрижелудочкового давления, альтернативой является применение паренхиматозных датчиков.

Церебральная оксиметрия - неинвазивный метод оценки регионарной оксигенации головного мозга. Датчик располагают на коже лобной области на границе волосистой части головы. Нормальные значения церебральной оксиметрии (rS02) находятся в пределах 55-75 % при условии хорошей оксигенации артериальной крови.

Мониторинг мозгового кровотока. Для исследования линейной скорости мозгового кровотока (МК) используют транскраниальную доплерографию. Методика позволяет диагностировать ангиоспазм и оценивать ауторегуляцию МК.

 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ ОРИГИНАЛ   След >