МОНИТОРИНГ ОСНОВНЫХ ПАРАМЕТРОВ ЖИЗНЕОБЕСПЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТА В АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ

Методы объективного контроля состояния пациентов. Понятие гемодинамического и респираторного мониторинга

Сегодня невозможно проведение любого метода анестезии и ИТ без механизма «обратной связи», сведений о функционировании организма пациента, особенно когда он сам не в состоянии четко пожаловаться. Мониторинг — интенсивное наблюдение за состоянием пациента во время анестезии и/или при проведении ИТ. Задача мониторинга — сбор максимально полной информации о физиологических параметрах пациента с целью профилактики развития жизнеугрожающих расстройств гомеостаза.

Традиционно мониторинг подразделяется на три основных вида: визуальный, инструментальный и лабораторный.

Визуальный мониторинг подразумевает наблюдение за пациентом с помощью собственных органов чувств медперсонала (зрение, слух и др.). Оцениваются уровень сознания, двигательная активность, цвет кожных покровов, их влажность, тургор и состояние микроциркуляции, темп диуреза и др. Инструментальный метод подразумевает сбор клинической информации с помощью специального медицинского оборудования — датчиков, сенсоров и т.п. Лабораторный мониторинг включает в себя оценку показателей гомеостаза лабораторными методами. Наиболее часто в операционной могут потребоваться общий анализ крови, уровень глюкозы, кислотно-основное (КОС) состояние и газы артериальной крови, электролиты плазмы, показатели свертывающей системы крови. Согласно приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 08.06.2011 № 615 «Об утверждении клинического протокола анестезиологического обеспечения», при проведении любого вида анестезии у всех пациентов применяются объективные методы контроля над пациентом, а именно: оценка цвета кожных покровов, пальпация и определение частоты пульса, аускультация легких и тонов сердца, контроль ЭКГ

В ОАиР широко используется мониторная техника, представленная как аппаратами, контролирующими отдельные показатели, так и мониторными комплексами, позволяющими отслеживать состояние и функционирование различных органов и систем организма. Современные мониторы дают возможность не только фиксировать в реальном времени достаточно точные количественные характеристики различных показателей и их динамическое изменение в течение определенного периода, но и автоматически интерпретировать полученные данные, прогнозировать и выявлять развитие угрожаемых состояний, оказывать помощь в выборе алгоритма диагностики и лечения.

Мониторинг кровообращения. Гемодинамический мониторинг у пациентов во время анестезии и в критическом состоянии используют для оценки и оптимизации работы сердечно-сосудистой системы с целью обеспечения и поддержания адекватной перфузии (периферического кровоснабжения) тканей.

В анестезиологии и интенсивной терапии наиболее распростра- нен осциллометрический метод измерения АД (контроль артериального давления). Прибор для регистрации осцилляции давления называется сфигмоманометром. Автоматический насос через установленные промежутки времени накачивает резиновую манжетку, наложенную на одну из конечностей. Пульсация артерий вызывает в манжетке осцилляции, динамика которых обсчитывается микропроцессором, и результаты (систолическое, диастолическое, среднее АД и частота сердечных сокращений (ЧСС) демонстрируются на дисплее прибора. Достоинства метода заключаются в том, что он является неинвазивным, не требует участия персонала, не нуждается в калибровке, имеет небольшие погрешности измерений. Однако следует помнить, что точность измерений зависит от размеров манжетки. Считается, что ее ширина должна быть на 20-50 % больше диаметра конечности. Узкая манжетка завышает АДСИСТ, а широкая — занижает. Следует учитывать и другой феномен: при нормальном или повышенном тонусе артериальных сосудов пульсовая волна многократно отражается от стенок сосудов, и в результате систолическое и пульсовое АД становится выше, чем в аорте. После применения вазодилататоров АД в периферических сосудах, напротив, может быть существенно ниже аортального. Искажение результатов также происходит при аритмиях или крайне низкой величине пульсового давления. Пациенты в состоянии шока, с гемодинамической неустойчивостью, злокачественной артериальной гипертензией или недостаточностью оксигенации (доставки кислорода), вероятно, более других нуждаются в катетеризации артерии с целью инвазивного контроля АД. Методика инвазивного измерения АД требует участия квалифицированного персонала, катетеризации периферической артерии и наблюдения за артериальной линией. Эта методика позволяет в режиме реального времени отслеживать даже небольшие колебания гемодинамики пациента при длительных и травматичных вмешательствах. Неинвазивное измерение АД должно осуществляться во время любой анестезии и оперативного вмешательства, а также всем пациентам в ОАиР.

Электрокардиография регистрирует электрическую активность сердца. Электрические потенциалы обычно снимаются с накожных электродов, расположенных на конечностях или грудной клетке. Прибор измеряет и усиливает получаемые сигналы, частично отфильтровывает помехи и артефакты и выводит электрокардиографическую кривую на экран монитора. Кроме того, автоматически рассчитывается и представляется в числовой форме ЧСС. Диагностическая ценность электрокардиографии зависит от выбора отведения. Так, например, во II отведении проще определить нарушения ритма и проводимости, легче распознать ишемию нижней стенки левого желудочка по депрессии сегмента ST ниже изолинии в сочетании с отрицательным зубцом Т.

Контроль центрального венозного давления (ЦВД) проводят с помощью катетера, введенного в подключичную или внутреннюю яремную вену. Это инвазивная методика, требует навыка и проводится с соблюдением правил асептики и антисептики. Конец катетера должен быть расположен у места впадения верхней полой вены в правое предсердие. Расположение катетера в сосудистом русле в обязательном порядке контролируется при рентгенографическом исследовании. ЦВД обычно измеряют с помощью градуированной трубки, подключенной к катетеру (аппарат Вальдмана). Величина ЦВД примерно соответствует давлению в правом предсердии и поэтому позволяет судить о конечно-диастолическом объеме (иреднагрузке) правого желудочка (в норме — 2-12 см вод. ст.).

В наибольшей степени ЦВД зависит от объема циркулирующей крови и сократительной способности правых отделов сердца, поэтому динамический мониторинг величины ЦВД, особенно в сопоставлении с другими показателями гемодинамики, позволяет оценивать как степень волемии, так и сократительную способность миокарда.

Мониторинг сердечного выброса. Сердечный выброс (СВ), или минутный объем кровообращения (МОК), является одним из наиболее ценных и информативных показателей гемодинамики. Величина СВ необходима для расчета сердечных индексов, общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС), транспорта кислорода и др. Поэтому мониторинг СВ показан при всех критических состояниях, особенно сопровождающихся острой сердечной и сосудистой недостаточностью, гиповолемией, шоком, дыхательной и почечной недостаточностью. При лечении взрослых пациентов для мониторинга СВ чаще всего применяется метод нрепуль- мональмой и транспульмональной термодилюции.

Для проведения препульмональной термодилюции в малый круг кровообращения устанавливают баллонный катетер Свана — Ганца. Помимо измерения давления в легочной артерии, катетер Свана —Ганца позволяет проводить прямое постоянное измерение ЦВД и давления в легочных капиллярах, косвенно отражающего преднагрузку левых отделов сердца. Регистрация изменения температуры крови в легочной артерии после введения охлажденного раствора в правое предсердие позволяет рассчитать величину СВ. В последнее время широко обсуждается целесообразность использования катетеризации легочной артерии для проведения мониторинга центральной гемодинамики. В клинике всё большую популярность приобретает мониторинге минимальной инвазивностью.

Технология PiCCO представляет собой метод мониторинга состояния гемодинамики, основанный на комбинации транспульмональной термодилюции и анализа формы пульсовой волны. Под термином «транспульмональная термодилюция» понимается термо- дилюция, при которой охлажденный раствор вводится в центральную вену, проходит через малый круг кровообращения и попадает в артериальное русло. При анализе температуры крови в артерии выстраивается термодилюционная кривая. Скорость изменения температуры крови напрямую зависит от скорости кровотока в сердце и сосудах. Возможности метода включают в себя непрерывное измерение СВ с помощью анализа формы пульсовой волны, измерение внутри грудного объема крови, который является объемным показателем преднагрузки на сердце, измерение постнагрузки на сердце (АД и ОПСС), внесосудистой воды легких (повышение показателя позволяет диагностировать отек легких), вариабельности ударного объема (индикатор чувствительности сердца к объемной нагрузке).

Чреспищеводная эхокардиография. Измерение величины потока через клапаны сердца или на выходе из левого желудочка по пульсовой волне методом Доплера позволяет определять СВ с помощью чреспищеводного датчика. Фактически это ультразвуковое исследование функции сердца посредством датчика, введенного в пищевод.

Контроль диуреза. Катетеризация мочевого пузыря — простой и удобный способ оценки СВ. Этот простейший метод мониторинга позволяет быстро и точно определить правильность проводимой пациенту инфузионной терапии. Нормальный почасовой диурез составляет 0,5-1,0 мл/(кг • ч). Если у пациента диурез менее 0,5 мл/(кг • ч) в течение суток (на фоне высокой плотности мочи), то это должно рассматриваться как олигоанурия. Такой пациент нуждается в инфузионной терапии и контроле ОЦК.

Мониторинг дыхания. Пульсоксиметрия — это оптический метод определения процентного насыщения гемоглобина капиллярной крови кислородом (Sp02). Он входит в стандарт обязательного интраоперационного мониторинга и показан при всех видах оксигенотерапии. В его основе лежит различная степень поглощения красного и инфракрасного света оксигемоглобином (Hb02) и редуцированным гемоглобином (RHb). Свет от источника проходит через ткани и воспринимается фотодетектором. Полученный сигнал обсчитывается микропроцессором, и на экран прибора выводится величина Sp02. Чтобы дифференцировать насыщение гемоглобина в венозной и артериальной крови, прибор регистрирует световой поток, проходящий только через пульсирующие сосуды, поэтому толщина и цвет кожных покровов не влияют на результаты измерений. Кроме определения Sp02, пульсоксиметры позволяют оценивать перфузию тканей (по динамике амплитуды пульсовой волны) и ЧСС. Пульсоксиметры не требуют предварительной калибровки, работают стабильно, а погрешность в измерениях не превышает 2-3 %. Причинами нестабильной работы пульсокси- метра могут быть избыточная внешняя освещенность, повышенная двигательная активность пациента, падение СВ и резко выраженный спазм периферических сосудов. Пульсоксиметр не может «отличать» оксигемоглобин от карбогемоглобина и метгемогло- бина. Это должно учитываться при интерпретации результатов, полученных у пациентов с повышенным содержанием в крови указанных патологических форм гемоглобина.

Оксиметрия — мониторинг концентрации кислорода в дыхательных газах. Применение метода показано при проведении анестезии и лечении всех пациентов, которым назначается оксигено- терапия. Для контроля концентрации кислорода используют два типа датчиков: медленный, фиксирующий только среднюю величину показателя, и быстрый, регистрирующий мгновенную концентрацию кислорода. Работа быстрого кислородного датчика основана на парамагнитном принципе. Эта методика позволяет регистрировать оксиграмму — графическое отображение изменения концентрации (или парциального давления) кислорода во всех фазах дыхательного цикла.

Капнография — регистрация концентрации СО2 в дыхательных газах — один из наиболее информативных и универсальных методов мониторинга. Капнограмма позволяет нс только оценивать эффективность легочной вентиляции, но и контролировать состояние дыхательного контура, верифицировать положение интубационной трубки, распознавать острые нарушения метаболизма, системного и легочного кровотока. Появление С02 в конце выдоха — точный и объективный критерий правильного положения эндотрахеальной трубки при выполнении интубации, то есть в трахее. Капнография показана при проведении анестезии, ИВЛ и других методах респираторной терапии.

Графический мониторинг механических свойств легких в процессе ИВЛ — относительно новый метод диагностики состояния внешнего дыхания. До недавнего времени регистрацию дыхательных петель «объем — давление», «объем — поток» можно было проводить только на специальной диагностической аппаратуре. Сейчас современные аппараты ИВЛ комплектуются графическими дисплеями, позволяющими в реальном времени регистрировать нс только ставшие уже традиционными кривые давления и потока, но и дыхательные петли. Графический мониторинг предоставляет очень важную информацию, которая не может быть получена с помощью других методов исследования. В частности, анализ графической информации позволяет оптимизировать такие параметры ИВЛ, как дыхательный объем, продолжительность вдоха, величина положительного давления в конце выдоха и др.

Контроль газового состава артериальной крови — золотой стандарт мониторинга при проведении интенсивной терапии, позволяющий точно оценивать состояние легочного газообмена, адекватность вентиляции и оксигенотерапии. Артериальная кровь может быть получена различными способами, но наиболее удобна катетеризация периферических артерий. Для динамической оценки газообмена допустимо использование периодических пункций артерий или проведение анализа артсриализированной капиллярной крови.

 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ ОРИГИНАЛ   След >