НЕАЛКОГОЛЬНАЯ ЖИРОВАЯ БОЛЕЗНЬ ПЕЧЕНИ
Увеличение распространенности заболевания связано с ростом случаев неправильного образа жизни и питания, а также с развитием новых возможностей диагностики заболеваний печени.
Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП)
включает в себя стеатоз, неалкогольный стеатогепатит (НАСГ) и цирроз печени. Важным критерием, отличающим НАЖБП от алкогольной болезни печени (табл. 20), служит отсутствие употребления пациентами алкоголя в гепатотоксичных дозах (более 40 г чистого этанола в сутки для мужчин и более 20 г — для женщин). Большая часть
Т а б л и ц а 20
Дифференциально-диагностические критерии алкогольной и иеалкогольной жировой болезни печени
|
Признак |
Алкогольная жировая болезнь печени |
Неалкогольная жировая болезнь печени |
|
Факторы риска |
Регулярное употребление алкоголя (характер и длительность употребления, дозы алкоголя). Отягощенная наследственность. Дефицит массы тела. Дефицит пищевых нутриентов(неполноценное питание). Генетический полиморфизм ферментов, метаболизирующих этанол. Инфекция гепато- тропными вирусами. Иммунные нарушения. Женский пол |
Избыток массы тела. Несбалансированное питание (в рационе преимущественно жиры и углеводы). Нарушение толерантности к глюкозе или сахарный диабет. Дислипидемия. Генетический полиморфизм ферментов, участвующих в липидном и углеводном обменах. Малоподвижный образ жизни. Низкая физическая активность. Прием лекарственных препаратов. Нарушения питания (голодание, диеты, парэн- теральное питание). Нарушение пищеварения и всасывания (ферментативная недостаточность ЖКТ). Болезни обмена (накопления). Гипотиреоз. ИБР. Хирургические вмешательства на органах ЖКТ |
|
Клинические проявления |
Алкогольный анамнез. Алкогольные «стигмы». Системность поражения (панкреатит, кардиомиопатия, полинейропатия, энцефалопатия, нефрит и др.). Четкая связь ухудшения клинической картины с алкогольным эксцессом |
Клинические проявления метаболического синдрома (ожирение, артериальная гипертензия, сахарный диабет). Медленно прогрессирующее течение заболевания печени |
Продолжение т а б л. 20
|
Признак |
Алкогольная жировая болезнь печени |
Неалкогольная жировая болезнь печени |
|
Лабораторные показатели |
Повышение уровня трансаминаз различной степени выраженности. Преобладание ACT (индекс АСТ/АЛТ более 2). Повышение активности ГГТП более чем в 3 раза (особенно после алкогольного эксцесса с последующим значительным снижением на фоне абстиненции вплоть до нормы). Увеличение среднего объема эритроцитов (макроцитоз). Повышение уровня Ig А. Повышение уровня углеводдефицитного трансферрина |
Повышение активности трансаминаз различной степени выраженности (чаще не выше трех норм). Преобладание АЛТ над ACT. Уровень ГГТП постоянно повышен (обычно не более трех норм, повышен у большинства пациентов). Гипергликемия. Дислипидемия (повышенные уровни общего ХС, ЛПНП, АпоВЮОиТГ). Гиперинсулинемия. Значение индекса HOMA-IR более 5 |
|
Морфологические признаки |
Стеатоз (мелкокапельный и крупнокапельный). Л ипогранулемы. Баллонная дистрофия гепатоцитов. Портальный гепатит. Тельца Мэллори. Фокальные некрозы. Очаговая нейтрофильная инфильтрация. Отложение железа. Фиброз (псривенулярный, периеинусоидальный). Цирроз |
Крупнокапельный стеатоз в 3-й зоне ацинуса. Баллонная дистрофия гепатоцитов. Лобулярный гепатит. Вакуолизация ядер. Псривенулярный фиброз в 3-й зоне ацинуса |
|
Прогноз |
Развитие цирроза печени при продолжающемся употреблении алкоголя (часто). Высокая летальность при обострении после алкогольного эксцесса (острый алкогольный гепатит) |
Увеличение риска сердечно-сосудистых осложнений в 3-5 раз. Развитие цирроза печени (редко) |
случаев НАЖБП ассоциирована с метаболическим синдромом.
Чаще всего НАЖБП выявляют у пациентов случайно при обращении к врачу по поводу других заболеваний (АГ, ИБС, заболеваний периферических сосудов, ожирения, сахарного диабета 2 типа и др.), при проведении УЗИ органов брюшной полости, что обусловлено длительным бессимптомным течением заболевания. Жалобы больных неспецифичны и прямо не указывают на заболевание печени.
Показатели биохимического анализа крови у пациентов на стадии стеатоза печени обычно не превышают границ нормы, на стадии стеатогепатита наблюдается повышение активности АЛТ и ACT до 4-5 норм с преобладанием АЛТ, повышение активности ГГТП до 2-3-х норм, при развитии внутрипеченочного холестаза — активности ЩФ и уровня билирубина. В клинической практике основным доступным дифференциальным тестом между жировым гепатозом и неалкогольным стеатогепатитом (НАСГ) является повышение уровня маркеров цитолиза. Следует помнить, что у пожилых и старых людей с жировой дегенерацией печени и ИБС активность аминотрансфераз не является абсолютным критерием: чем старше пациенты, тем меньше их активность. Наиболее чувствительным и самым ранним маркером повреждения мембран гепатоци- тов является ГГТП. При НАЖБП повышение уровня ГГТП может быть первым биохимическим признаком заболевания уже на стадии стеатоза при отсутствии повышения уровня трансаминаз.
Особенностью течения хронических заболеваний печени, в том числе НАЖБП, является отсутствие корреляции между интенсивностью предъявляемых жалоб, данных лабораторно-инструментального обследования и степенью активности процесса. Поэтому необходимо помнить, что отсутствие изменений лабораторных показателей, характеризующих функциональное состояние печени, не исключает наличия некровоспалительных изменений и фиброза.
При выявлении НАЖБП необходимо тщательно оценивать антропометрические параметры и метаболические факторы, а также наличие заболеваний. Скрининговое обследование для выявления НАЖБП показано среди пациентов с наличием доказанных ассоциированных состояний: ожирение, сахарный диабет 2 типа, дислипиде- мия, метаболический синдром.
Повышать риск НАЖБП могут ассоциированные заболевания: синдром поликистозных яичников, гипотиреоз, синдром обструктивного апноэ сна, гипогонадизм, гипо- питуитаризм, панкреато-дуоденальная резекция, дефицит витамина D, а также прием тамоксифена.
Предикторами высокого риска прогрессирования НАЖБП с развитием гепатита и фиброза являются:
- • возраст старше 45 лет;
- • женский пол;
- • ИМТ более 28 кг/м2;
- • длительное повышение уровня АЛТ более 2-х норм;
- • уровень ТГ более 1,7 ммоль/л;
- • артериальная гипертензия;
- • сахарный диабет 2 типа;
- • индекс ИР (HOMA-IR — гомеостатический индекс инсулинорезистентности) более 5.
Наличие двух и более критериев свидетельствует о высоком риске фиброза печени.
Неалкогольный стеатогепатит подразделяют на первичный и вторичный. Доказана связь первичного НАСГ с ожирением, особенно висцеральным; сахарным диабетом 2 типа или нарушением толерантности к глюкозе; гиперлипидемией. Этиологические факторы вторичного НАСГ: лекарственные препараты (табл. 21); быстрое похудение; длительное парентеральное питание; синдром избыточного бактериального обсеменения тонкой кишки и др.
НАЖБП — диагноз исключения, поэтому прежде всего необходимо провести дополнительный опрос, тщательный анализ имеющихся данных и дополнительные исследования для проведения дифференциальной диагностики практически со всеми возможными заболеваниями печени. Диагностика проводится поэтапно (табл. 22).
Сестринский диагноз: больные, как правило, не предъявляют каких-либо жалоб. Наиболее распространены астеПрепараты, обладающие гепатогоксичными свойствами
Таблица 21
|
1. Антибактериальные |
Пенициллины, клавулановая кислота, рифампицин, тетрациклины, макролиды, нитрофураны, линкомицин, сульфаниламиды |
|
2. Противотуберкулезные |
Изониазид, рифабутин, протиоиамид, пиразинамид |
|
3. Противогрибковые |
Флуконазол, кетоконазол, гризеофульвин |
|
4. Противопротозойные и противогельминтные |
Мефлохин, абендазол, хлоксил |
|
5. Противовирусные |
Ганцикловир, антиретровирусные |
|
6. Психотропные |
Фенотиазины, трициклические антидепрессанты, ингибиторы МАО |
|
7. Противосудорожные |
Вальпроевая кислота, карбамазеприн, фенитоин |
|
8. Гормональные и антигормональные |
Кортикостероиды, анаболические стероиды, пероральные контрацептивы, эстрогены, андрогены, тамоксифен |
|
9. Противодиабетические |
Производные сульфанилмочевины, росиглитазон, акарбоза |
|
10. Анальгетики и НПВП |
Парацетамол, салицилаты, индометацин, диклофенак, нимесулид |
|
11. Сердечно-сосудистые |
Хинидин, метилдопа, амиодарон, лабеталол, антагонисты кальция, доксазозин, ацетазоламид |
|
12. Витамины |
Витамин А, никотиновая кислота |
|
13. Противоопухолевые |
Практически все препараты |
|
14. Иммуносупрессоры |
Азатиоприн, метотрексат, лефлуномид |
|
15. Действующие на обмен мочевой кислоты |
Колхицин,аллопуринол |
|
16. Другие |
5-аминосалициловая кислота, Н,-гистаминоблокаторы |
Поэтапная диагностика неалкогольной жировой болезни печени
Таблица 22
|
1. Анамнез (расспрос, изучение данных анамнеза и течения заболевания по представленным медицинским документам) |
Уточнить характер, длительность употребления и дозы алкоголя. Выявить наличие других компонентов метаболического синдрома (ожирение, СД 2 типа, дислипидемия, АГ). Исключить прием потенциально гепатотоксичных препаратов за последние 3 месяца. Исключить факторы риска вирусного гепатита: контакт с кровью, гемотрансфузии, посещение стоматолога, тэту, пирсинг. Выявить наследственные заболевания: генетически детерминированные (болезнь Вильсона, гемохроматоз и др.), сердечно-сосудистые заболевания |
|
2. Объективный статус |
Оценить антропометрические показатели (ИМТ, окружность талии, бедер, соотношение ОТ/ОБ). Выявить алкогольные «стигмы». Исключить наличие энцефалопатии и психоневрологических расстройств алкогольного генеза. Оценить состояние кожных покровов и слизистых (желтуха, пигментация, следы расчесов). Выявить возможные признаки портальной гипертензии (расширение подкожных вен, коллатерали) |
|
3. Лабораторные тесты |
Биохимический анализ крови (синдромы цитолиза, холестаза, иммунного воспаления, печеночно-клеточной недостаточности) — оценить характер и выраженность воспаления, функцию печени. Коагулограмма — оценить функцию печени. Липидный профиль — выявить дислипиемию. Углеводный обмен (глюкоза, инсулин, индекс HOMA-IR) — выявить НТГ или СД, инеулинорезистентность. Маркеры вирусных гепатитов (HBs Ag, анти-HCV) — исключить вирусный гепатит |
Продолжение т а б л. 22
|
3. Лабораторные тесты |
Аутоиммунные маркеры (уровни IgG, IgM, обнаружение ANA, ASMA, АМА) — исключить аутоиммунные заболевания печени. Обмен железа (насыщение трансферрина сыворотки, ферритин, генетическое исследование на наличие мутации на гемохроматоз C282Y, H63D) — исключить гемохроматоз. Обмен меди (прямая фракция меди и церулоплазмин в крови, суточная экскреция меди в моче, генетическое исследование на болезнь Вильсона — Коновалова) — исключить болезнь Вильсона — Коновалова. Онкомаркеры (альфа-фетопротеин) — исключить гепатоцеллюлярную карциному |
|
4. УЗИ, КТ, МРТ |
Характерные инструментальные признаки стеатоза печени. Отсутствие очаговых образований в печени |
|
5. Биопсия печени (по показаниям) |
Крупнокапельный стеатоз. Гепатит с преобладанием лобулярного воспаления. Фиброз |
нический (слабость, повышенная утомляемость, нарушение сна) и диспепсический синдромы (метеоризм, тошнота, нарушения стула, тупые боли и/или тяжесть в правом подреберье). Реже отмечают чувство тяжести, ноющие боли в правом подреберье. При осмотре можно обнаружить гепатомегалию, иногда в сочетании с увеличением селезенки.
План сестринских вмешательств:
- • контроль за соблюдением рационального режима питания. В периоды обострений пациентам назначается диета № 5, запрещается употребление любых количеств алкоголя. Использование гепатотоксиче- ских лекарств разрешается только по жизненным показаниям. Динамические физические нагрузки — не менее 40 мин в день;
- • подготовка больных к сдаче анализов, инструментальным исследованиям.
Лечение. Выбор оптимальной тактики медикаментозной терапии НАСГ определяется многофакторным генезом болезни. Основной целью терапии является профилактика прогрессирования поражения печени (уменьшение степени стеатоза, предотвращение развития стеатоге- патита, фиброза и цирроза) и снижение риска сердечнососудистых осложнений.
Основные принципы лечения НАЖБП:
- • изменение образа жизни и снижение массы тела (диета и физические нагрузки);
- • обязательная отмена потенциально гепатотоксич- ных препаратов;
- • коррекция метаболических нарушений (дислипи- демии, гипергликемии):
- • повышение чувствительности клеточных рецепторов к инсулину (метформин, тиазолидиндионы);
- • коррекция нарушений липидного обмена;
- • снижение концентрации TNF-a (пентоксифиллин);
- • гипотензивная терапия (антагонисты рецепторо- вангиотензина II).
