ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ

Язвенная болезнь (ЯБ) — хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся чередованием периодов обострения и ремиссии, основное проявление которого — образование дефекта (язвы) в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки, проникающего в подслизистый слой.

Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки в пожилом и старческом возрасте встречается не столь часто, как у молодых, но в последние годы отмечен рост заболеваемости среди пожилых людей. Преобладают язвенные поражения желудка, а не двенадцатиперстной кишки, чаще болеют женщины. Язвенная болезнь у пожилых протекает более злокачественно, с большим числом осложнений.

Факторы риска: наличие инфекции HP, прием НПВС (гастропатия, индуцированная ими, бывает у 70% пожилых больных, систематически принимающих препараты в течение 6 недель и более); нейропсихические факторы; вредные привычки; наследственная предрасположенность; алиментарные факторы; возраст старше 65 лет; наличие в анамнезе ИБС; применение ГКС, антикоагулянтов.

Ведущим в патогенезе ЯБ считается дисбаланс между факторами «агрессии» и факторами «защиты» слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, а также нарушение взаимодействия нейроэндокринной системы, поддерживающей равновесие между ними.

К факторам агрессии относятся:

  • • усиление воздействия ацидопептического фактора, связанное с увеличением массы секреторных клеток и увеличением продукции соляной кислоты и пепсина;
  • • нарушение моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки (задержка или ускорение эвакуации кислого содержимого из желудка, дуоденогастральный рефлюкс).

Факторами защиты являются:

  • • резистентность слизистой оболочки к действию агрессивных факторов;
  • • желудочное слизеобразование;
  • • адекватная продукция бикарбонатов;
  • • активная регенерация поверхностного эпителия слизистой оболочки;
  • • хорошее кровоснабжение слизистой;
  • • нормальное содержание простагландинов в слизистой оболочке;
  • • иммунная защита.

Язвы и эрозии у пожилых лиц связаны с нарушением кровообращения в слизистой оболочке, а основными факторами агрессии являются гипоксия и связанные с ней трофические нарушения, изменения в сосудах микроцир- куляторного русла и метаболические нарушения.

Основной симптом обострения ЯБ — боли в подложечной области, которые могут иррадиировать в левую половину грудной клетки и левую лопатку, правое подреберье, грудной или поясничный отдел позвоночника. Боли при обострении ЯБ обычно связаны с приемом пищи. Боли уменьшаются и исчезают после приема антацидов, анти- секреторных и спазмолитических препаратов, использования тепла. Часто могут быть тошнота, отрыжка, запоры. Под влиянием неблагоприятных факторов (физического перенапряжения, злоупотребления алкоголем, приема

НПВС и других ульцерогенных лекарственных препаратов и др.). К ним относят:

  • • кровотечение;
  • • перфорацию и пенетрацию язвы;
  • • развитие перивисцерита;
  • • формирование рубцово-язвенного стеноза привратника;
  • • малигнизацию язвы.

Диагноз. Ведущую роль в диагностике ЯБ играют рентгенологический и эндоскопический методы исследования, часто дополняющие друг друга. Для определения дальнейшей тактики лечения исключительно большое значение имеют результаты исследования наличия Helicobacter pylori.

Сестринский диагноз: для язв желудка характерны ранние боли, возникающие через 0,5-1 ч после еды, постепенно нарастают по интенсивности, сохраняются в течение 1,5-2 ч. Для язв двенадцатиперстной кишки характерны поздние боли— через 1,5-2 ч после еды или «голодные» (ночные) боли, исчезают после очередного приема пищи. Возможны тошнота и рвота. Обязательно нужно уточнить у больного наличие эпизодов рвоты кровью или черного стула (мелены). Для лиц пожилого и старческого возраста при ЯБ характерно преобладание диспептического синдрома над болевым, часто стертость болевого синдрома, отсутствие четкой сезонности болезни, длительное заживление, часты осложнения — кровотечение, анемия.

У пожилых больных выделяют несколько форм течения заболевания: длительную язвенную болезнь — продолжение заболевания, начавшегося ранее; «позднюю», развившуюся после 60 лет и «старческую» язву.

Первая форма язвенной болезни лишь в трети случаев имеет классическое течение. Сезонность обострений часто отсутствует. Болевой симптом выражен слабее. Секреторная функция желудка обычно не нарушена. Нередко обострение заболевания начинается с осложнения — массивного кровотечения или перфорации язвы. Обострение может сопровождаться снижением аппетита, похуданием, анемией, запорами, что вызывает подозрение на опухоль. Преобладает локализация язв в пилороантральном отделе и в нижней трети тела желудка. Обострения редки, хотя сроки рубцевания удлиняются. Малигнизация язвы возможна, хотя относительно редка.

При «поздней» язвенной болезни у одних больных в клинической картине преобладают диспепсические явления, у других — стойкий болевой синдром. Сезонность рецидивов отсутствует. Кислая желудочная секреция сохранена. Язвы глубокие, преобладают большие дефекты. Локализуются они преимущественно в верхних отделах желудка. Часты длительно не рубцующиеся язвы и развитие осложнений — перфорация, кровотечение и др.

«Старческая» язва— наиболее распространенная форма язвенного поражения у престарелых людей. По проявлениям и течению она близка к симптоматическим. Основной причиной развития «старческой» язвы являются сосудисто-дистрофические нарушения. Возникает она остро, имеет стертую клиническую картину, боли обычно не интенсивны, кратковременны, сочетаются с диспепсией. Иногда основным клиническим симптомом заболевания может быть снижение веса. «Старческая» язва часто сопровождается кровотечением, которое также может быть единственным симптомом заболевания. Кислотообразова- ние у таких пациентов снижено. Язвы обычно единичные, нередко гигантские, локализуются преимущественно в средней и нижней части тела желудка и на малой кривизне. Большинство сочетанных язв ассоциированы с приемом НПВС, реже с Нр-инфицированием. «Старческие» язвы рубцуются быстро, без образования грубого рубца, не склонны к рецидивированию.

У пациентов старше 70 лет чаще развиваются гигантские дуоденальные язвы, протекающие со стертой клинической картиной. Желудочная секреция обычно повышена или сохранена, что малохарактерно для этого возраста.

У старых людей чаще, чем у молодых, встречаются внелуковичные язвы. Им свойственны упорные боли, диспепсические явления, внезапное развитие кровотечения, склонность к рецидивам. Нередко возникает пенетрация язвы в головку поджелудочной железы. При внелукович- ных дуоденальных язвах возможно появление спазма, отека фатерова соска с развитием желтухи, возникновение функционального стеноза двенадцатиперстной кишки. Желудочная секреция обычно повышена.

Сочетанные язвы у пожилых и старых людей выше, чем у молодых. Боли резко выраженные, характерны диспептические явления. Секреторная функция желудка может быть сохранена. Течение заболевания более тяжелое — периоды обострения длительны, периоды ремиссии укорочены, исчезает сезонность обострений, часты осложнения (кровотечение, перфорация, стеноз).

План сестринских вмешательств:

  • • подготовить больного к дополнительным методам обследования (ФГДС с биопсией, рентгеноскопия желудка);
  • • контроль за правильным соблюдением диеты, которая остается важным компонентом лечения. Диета с исключением блюд, вызывающих или усиливающих клинические проявления заболевания (острые приправы, маринованные и копченые продукты). Питание дробное, 5-6 раз в сутки, с учетом сопутствующих заболеваний органов пищеварения;
  • • динамическое наблюдение за состоянием пожилого пациента, так как осложнения ЯБ (кровотечение, перфорация, пенетрация) у людей старше 60 лет часто протекают бессимптомно, имеют тенденцию к быстрому прогрессированию, особенно на фоне сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы;
  • • убедиться в том, что пациент не принимает НПВС в связи с различными болевыми синдромами, аспирин с целью профилактики ИБС. Нужно объяснить, что прием НПВС вместе с пищей не ослабляет их действия;
  • • больного следует убедить в необходимости четкого соблюдения рекомендованного режима приема лекарственных средств, так как произвольно измененный режим приема и дозировка лекарственного препарата — основная причина сохранения HP.

Лечение:

  • • необходимо диетическое питание, прекращение курения и употребления алкоголя, отказ от приема ульцерогенных препаратов (прежде всего НПВП);
  • • эрадикация HP;
  • • купирование активного воспаления в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки;
  • • заживление язвенного дефекта;
  • • достижение стойкой ремиссии;
  • • предупреждение развития осложнений.

Больных с обострением неосложненной язвы лечат

преимущественно амбулаторно. Обязательной госпитализации подлежат больные с осложненным и часто рецидивирующим течением заболевания; впервые выявленной язвой желудка, с выраженным болевым синдромом, болевым синдромом, который не купируется в течение недели амбулаторного лечения; с гастродуоденальными язвами, развившимися у ослабленных больных или на фоне тяжелых сопутствующих заболеваний.

Фармакотерапия ЯБ должна быть индивидуальной и учитывать основные патогенетические факторы, сопутствующую патологию. Успех лечения ЯБ у пожилых больных во многом определяется компенсацией сопутствующих (конкурирующих) заболеваний.

Ингибиторы протонной помпы — средство базисной терапии обострений ЯБ (омепразол, лансопразол, панто- празол, эзомепразол, рабепразол). Если у больного обнаружена Helicobacter pylori, необходимо проведение эра- дикационной терапии.

Санаторно-курортное лечение показано только в фазе стойкой ремиссии на курортах с питьевыми минеральными водами, выбор курорта проводится в соответствии с типом желудочной секреции.

Показания к хирургическому лечению — наличие осложнений ЯБ: перфорация, пенетрация, малигнизация, кровотечения, стенозирование.

 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ ОРИГИНАЛ   След >