БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА

Бронхиальная астма (БА) является одним из наиболее распространенных заболеваний, поражающих до 5-10% всей популяции, ухудшающим качество жизни пациентов, приводящим к значительным социальным и экономическим потерям.

БА — гетерогенное заболевание, связанное преимущественно с хроническим воспалением в дыхательных путях, в патогенезе которого задействованы различные клеточные элементы, включающие тучные клетки, эозино- филы, Т-лимфоциты, а также многочисленные медиаторы воспаления. Хроническое воспаление ассоциируется с развитием бронхиальной гиперреактивности, что ведет к повторным эпизодам свистящих хрипов, одышки, удушья, ощущением сдавления грудной клетки и кашля, особенно в ночное время и ранние утренние часы. Эти эпизоды обычно сопровождаются распространенной обструкцией дыхательных путей, которая в подавляющем большинстве случаев обратима спонтанно или под влиянием лечения.

БА является полиэтиологическим заболеванием, в развитии которого участвуют как внутренние факторы (генетическая предрасположенность (гены, предрасполагающие к атопии, и гены, предрасполагающие к бронхиальной гиперреактивности), ожирение, пол (мужской в детском возрасте, женский — у взрослых), которые обусловливают предрасположенность человека к развитию БА), так и внешние факторы (аллергены, инфекции (преимущественно вирусные), профессиональные сенсибилизаторы, табакокурение, загрязнение воздуха внутри и снаружи помещений, особенности питания), которые вызывают развитие БА у предрасположенных к этому людей или приводят к обострению заболевания.

Чаще всего заболевание развивается под воздействием аллергенов и/или профессиональных сенсибилизирующих агентов у предрасположенных к этому заболеванию или другим аллергическим заболеваниям людей.

Классификация БА по этиологии. Возможности классификации БА на основе этиологии с учетом сенсибилизирующих внешних факторов заметно ограничены, так как для некоторых больных не удается выявить внешние факторы риска. Несмотря на это поиск внешних факторов развития БА (например, профессиональной БА, аспири- новой БА) должен обязательно проводиться у каждого пациента.

При оценке эффективности и адекватности проводимой базисной терапии используются критерии уровня контроля БА, которые представлены в таблице 8.

Таблица 8

Уровни контроля Б А (оценка в течение последних 4 недель)

Классификация БА по степени тяжести течения используется только в нашей стране для решения вопросов экспертизы трудоспособности и первичного определения объема базисной терапии (табл. 9).

Таблица 9

Классификация астмы по степени тяжести течения

Легкая интермиттирующая БА: симптомы реже раза в неделю, короткие обострения, ночные симптомы не чаще 2 раз в месяц,

ОФВ, или ПСВ > 80% от должных, вариабельность показателей ОФВ, или ПСВ < 20%

Продолжение табл.!)

Эксперты GINA пришли к заключению, что тяжесть течения БА целесообразно оценивать только ретроспективно по объему терапии, необходимому для достижения контроля заболевания после нескольких месяцев адекватно подобранной базисной терапии.

Легкая степень тяжести констатируется при достижении контроля БА на фоне применения только короткодействующих р-агонистов (КДБА) по требованию или низких доз ИГКС или антилейкотриеновых препаратов (АЛП), что соответствует 1-2 шагам терапии (см. ниже).

Средняя степень тяжести устанавливается при достижении контроля БА на фоне применения низких доз ИГКС в сочетании с длительнодействующими р-агониста- ми (ДДБА) или средних доз ИГКС (соответствует 3-му шагу терапии).

Тяжелая степень тяжести констатируется, когда для достижения полного контроля необходим большой объем терапии (например, высокие дозы ИГКС в сочетании с ДДБА, что соответствует 4-5 шагам терапии астмы) или, несмотря на большой объем терапии, контроль БА достигнуть не удается.

БА является весьма вариабельным по своим клиническим проявлениям и течению заболеванием. Основными клиническими симптомами астмы являются:

• • свистящие хрипы в грудной клетке, нередко слышимые на расстоянии, приступообразные, усиливающиеся на выходе, купирующиеся под действием ингаляций бронхолитиков;
• • кашель, обычно непродуктивный (симптом непостоянный);
• • чувство сдавления в грудной клетке;
• • эпизодическая одышка (удушье), не всегда сопровождающаяся свистящими хрипами;
• • выделение мокроты (обычно скудное);
• • нередко приступу астматического удушья может предшествовать продромальная симптоматика: зуд под подбородком, чувство дискомфорта между лопатками, необъяснимый страх, чихание и др.

Критерии диагностики БА представлены в таблице 10.

Критерии диагностики БА

Признаки вариабельных респираторных симптомов

Типичными симптомами являются свистящие хрипы, затруднение дыхания, скованности в грудной клетке и кашель.

• 1. Обычно имеется более одного из этих симптомов.
• 2. Симптомы имеют волнообразный характер и меняются по интенсивности.
• 3. Они часто возникают или ухудшаются в ночное время и при пробуждении, значительно ухудшаются при вирусных инфекциях.
• 4. Характерно провоцирование симптомов физическими нагрузками, смехом, воздействием аллергенов, вдыханием холодного воздуха

Доказательства вариабельной бронхиальной обструкции

• 1. Как минимум однажды зафиксировано снижение ОФВ./ФЖЕЛ (менее 0,7 у взрослых и менее 0,85 у детей).
• 2. Имеется задокументированное подтверждение значительной вариабельности легочной функции. Например,
• а) прирост ОФВ, на 12% и 200 мл после применения бронходилата- тора;
• б) среднесуточная вариабельность ПСВ более 10%;
• в) увеличение ОФВ, на 12% и 200 мл от исходного после 4 недель базисной противовоспалительной терапии.

Чем больше вариабельность показателей, тем больше вероятность наличия диагноза.

Обратимость бронхиальной обструкции может отсутствовать во время тяжелых обострений и вирусных инфекций.

В ряде случаев может быть необходимо проведение бронхопровокационного исследования

Т а б л и ц а 10

Симптомы астмы могут варьировать по своей интенсивности и по-разному проявляются у отдельных пациентов. Существует следующее правило астмы: «все, что сопровождается свистящими хрипами, является бронхиальной астмой, пока не будет доказано обратное».

При диагностике астмы у лиц старших возрастных групп возникают значительные трудности, связанные с особенностями течения заболевания и наличием множественной соматической патологии. Согласно проведенным эпидемиологическим исследованиям (SARA, STUDY), течение астмы у пожилых имеет ряд особенностей по частоте симптомов, клиническим проявлениям и особенностям.

Частота симптомов БА, наблюдающихся у пожилых:

• • свистящее дыхание — 90%;
• • одышка усилия — 80%;
• • ночные пробуждения из-за кашля — 48%;
• • одышка в течение всего дня — 40%;
• • ощущение стеснения в груди по утрам — 39%;
• • ночные пробуждения из-за одышки — 36%;
• • кашель по утрам — 18%.

Среди клинических проявлений астмы у пожилых больных преобладают эпизоды дыхательного дискомфорта, смешанная одышка, постоянное затрудненное дыхание с удлиненным выдохом, приступообразный кашель с экспираторной одышкой.

Заболевание в старших возрастных группах имеет клинические особенности:

• • распространен фенотип, характеризующийся постоянной обструкцией;
• • характерен кашлевой вариант (пароксизмальный кашель является ведущим симптомом);
• • высокая распространенность синдромосходных заболеваний (ХОБЛ, левожелудочковая недостаточность идр., при которых могут быть свистящие хрипы, одышка, кашель, в том числе усиливающиеся при физической нагрузке);
• • часто имеет место недооценка степени тяжести заболевания;
• • склонность к тяжелому течению;
• • большое количество стероидозависимых форм.

Диагностике способствуют данные осмотра. Как правило, во время приступа больной возбужден, положение ортопноэ, с фиксацией плечевого пояса, опираясь руками о край кровати, стола, нагнувшись вперед; крылья носа раздуты при вдохе, в дыхании участвует вспомогательная дыхательная мускулатура; дыхание свистящее, слышимое на расстоянии. Выслушиваются рассеянные сухие свистящие и жужжащие хрипы, которые постоянно меняют свою интенсивность и локализацию. У некоторых больных даже в период обострения хрипы могут не выслушиваться вследствие вовлечения в процесс мелких бронхов. Характерна тахикардия, глухость сердечных тонов, возможно снижение АД. Приступ заканчивается отхождением вязкой слизистой или слизисто-гнойной мокроты (при присоединении инфекции).

Одним из главных методов диагностики БА является исследование функции внешнего дыхания. Установление факта бронхиальной обструкции, измерение ее колебаний в течение суток или недель дает основание оценить бронхиальную гиперреактивность. Наиболее широкое применение получили измерение ОФВ, и связанное с ним измерение ФЖЕЛ, а также измерение ПСВ. Важным диагностическим критерием является увеличение ОФВ, (более 12%) и ПСВ (более 15%) после ингаляций Р₂-агониста короткого действия.

Каждому больному БА необходимо ежедневное проведение пикфлоуметрии, результаты которой фиксируются в специальном дневнике. Мониторирование астмы с помощью пикфлоуметрии дает следующие возможности: определить обратимость бронхиальной обструкции, оценить тяжесть течения заболевания, оценить гиперреактивность бронхов, прогнозировать обострение астмы, идентифицировать профессиональную астму, оценить контроль лечения.

Для оценки аллергологического статуса используются скарификационные, внутрикожные и уколочные (прик) тесты. Часто проводится определение специфических lgE- антител в сыворотке крови. Эозинофилия крови и мокроты также свидетельствуют об аллергическом процессе.

С целью дифференциальной диагностики проводят: рентгенографию легких (для исключения пневмоторакса, объемных процессов в легких, поражения плевры, интерстициального фиброза и др.); ЭКГ для исключения поражения миокарда; клинический анализ крови; общий анализ мокроты (эозинофилия, микобактерии туберкулеза, грибы, клетки опухоли) и, при необходимости, микробиологический.

В пожилом возрасте диагностика БА вызывает большие трудности, особенно при позднем начале этого заболевания. У пожилых больных затруднена не только диагностика астмы, но и оценка тяжести ее течения. Это обусловлено и возрастными изменениями дыхательной системы, и сопутствующими заболеваниями, которые могут давать сходную симптоматику, например, сердечная патология с левожелудочковой недостаточностью, приступами сердечной астмы.

При проведении дифференциальной диагностики БА у пожилых в первую очередь необходимо исключать опухоли, туберкулез, пневмонию, ОРВИ с развитием трахео- бронхита из-за слабости дыхательной мускулатуры, лекарственно индуцированный бронхоспазм и кашель ((5,-адре- ноблокаторы, ингибиторы АПФ).

Развитие БА на фоне ХОБЛ характеризуется тем, что постоянный, разной интенсивности кашель становится приступообразным в ответ на различные раздражители. Одышка тоже приобретает характер приступов. Тщательный расспрос пациента, обследование, направленное на исключение других заболеваний, обычно проясняет картину. Для уточнения диагноза необходима регистрация ЭКГ, определение эозинофилов в крови и мокроте; обратимости бронхиальной обструкции и суточных колебаний ПСВ.

При отсутствии эффекта от проводимой терапии возможно развитие тяжелого приступа вплоть до астматического статуса (АС). АС необходимо заподозрить при необычной тяжести приступа и резистентности к обычной бронходилатирующей терапии. Наиболее частыми причинами АС являются: бесконтрольный прием [),-агонистов и ГКС, резкое прекращение длительной терапии ГКС; обострение хронического или острое воспаление бронхолегочной системы; применение лекарственных препаратов, плохо переносимых больным (антибиотики, НПВС, Р₂-адреноблокаторы идр.); чрезмерное воздействие триггеров (пыль, холодный воздух и др.); нервно-психический стресс.

Клинически выделяют две формы течения АС: анафилактическую (анафилактоидную) с мгновенным развитием тяжелой обструкции и метаболическую, имеющую довольно четко выраженную стадийность.

I стадия— «стадия резистентности к симпатомимети- кам»: характеризуется нарастающим удушьем, не купирующимся или даже усугубляемым симпатомиметиками; снижением продуктивности кашля. При объективном исследовании выявляется та же симптоматика, что и при обычном приступе, но не купирующаяся бронхолитиками.

II стадия— «стадия немого легкого»: вследствие нарастания бронхиальной обструкции появляются участки, в которых бронхи обтурированы, и эти зоны не вентилируются (дыхательные шумы в этих зонах не выслушиваются). Прогрессирующая гиповентиляция приводит к развитию гипоксемии и гиперкапнии с респираторным и метаболическим ацидозом. В результате ацидоза и действия различных медиаторов аллергических реакций развивается диффузное внутрисосудистое свертывание крови. Одновременно развивается гиповолемия вследствие потери жидкости из-за форсированного дыхания и обильного потоотделения. На этой стадии больные имеют характерный вид (положение тела с фиксированным плечевым поясом, экспираторное тахипноэ с дистантными свистящими хрипами, признаки острой эмфиземы, «серый» диффузный цианоз, обильный гипергидроз).

III стадия— «гиперкапническая астматическая кома»: усугубление клинической симптоматики, возникают церебральные и неврологические расстройства.

Сестринский диагноз: повторяющиеся приступы экспираторного удушья со свистящими хрипами или кашля с трудноотделяемой вязкой мокротой, приступообразное или постоянное затруднение дыхания с удлиненным выдохом, «заложенность» в груди в ответ на контакт с аллергенами, триггерами, инфекцией или без явной причины.

План сестринских вмешательств: наблюдение и уход за больным, подготовка больного к дополнительным исследованиям, выполнение врачебных назначений, оказание экстренной помощи при возникновении приступа, обеспечение консультаций других специалистов; информация пациента и родственников о природе заболевания, необходимости длительной противовоспалительной терапии; обучение пациента и его родственников правильному использованию пикфлуометра, спейсера, средств доставки лекарственных средств, правилам поведения при приступе и методам самопомощи, показаниям для вызова врачей скорой помощи и участкового врача-терапевта.

Реализация плана сестринских вмешательств. Медицинская сестра должна оказать первую доврачебную помощь при приступе удушья: успокоить больного, создать ему удобное положение, открыть окно, форточку для доступа свежего воздуха, дать кислород, теплое питье, поставить в известность лечащего или дежурного врача. Контролировать своевременную смену белья, влажную уборку палаты, кормление больного. Осуществлять наблюдения за больным — подсчет частоты пульса, дыхания, измерения АД, контроль общего состояния, физиологических отправлений. Осуществлять подготовку больного к рентгенологическому исследованию, консультациям других специалистов, забору крови, мочи, мокроты для лабораторного исследования, проведению других методов исследования. Медицинская сестра выполняет врачебные назначения по лечению больного.

На медицинскую сестру возлагаются обязанности по проведению ряда занятий в астма-школе и индивидуальной разъяснительной работе о природе заболевания, методах профилактики, правилах пользования пикфлуомет- ром, средствами доставки лекарств и др.

Больные БА нуждаются в постоянном наблюдении и поддержке. Необходимо проверять правильность использования больным пикфлуометра, ингалятора. Больной должен знать различия между «препаратами для неотложной помощи» и «длительно действующими препаратами для контроля астмы», распознавать признаки ухудшения состояния и принимать соответствующие меры. Даже когда контроль астмы достигнут, сохраняется необходимость в наблюдении (не реже 1 раза в месяц).

Лечение БА является комплексным, оно включает медикаментозное и немедикаментозное лечение с соблюдением противоаллергического режима.

Профилактические мероприятия при БА должны представлять собой систему с надежной обратной связью, объем профилактических мер должен постоянно изменяться в зависимости от состояния пациента. При этом возможно не только усиление, но и ослабление активности лечения.

Контроль астмы должен начинаться с подробного изучения причин заболевания у конкретного пациента. Нередко «элементарные» меры способны оказать значительное влияние на ход заболевания. Например, обнаружение причинного фактора (различные аллергены, лекарственные препараты, шерсть животных ит. д.) и предотвращение контакта с ним в последующем способно избавить больного от симптомов заболевания.

Немаловажное значение играет обучение пациентов грамотному приему препаратов, правильному использованию приспособлений для введения препаратов (дозированных аэрозолей, спейсеров, дискхалеров, турбухалеров, спинхалеров, циклохалеров) и для контроля ПСВ (пик- флуометров).

Пациент должен уметь: контролировать ПСВ, знать различие между препаратами базисной и симптоматической терапии, избегать триггеров астмы, распознавать признаки ухудшения заболевания и самостоятельно купировать приступы, а также вовремя обращаться за медицинской помощью для купирования тяжелых приступов. Обучение больных астмой — длительный процесс. Пациент должен получать максимум информации о заболевании и методах его лечения.

Медикаментозные средства делятся на две большие группы: препараты базисной терапии (противовоспалительные препараты) и препараты для использования по потребности.

Основная цель лечения астмы — достижение полного контроля над заболеванием.

Основой базисной терапии являются ингаляционные ГКО, а при необходимости системные (преднизолон, дек- саметазон), а также антилейкотриеновые препараты, пролонгированные теофиллины и антитела к IgE. В лечении больных астмой легкого течения можно применять антагонисты лейкотриеновых рецепторов (аколат, сингуляр).

Рис. 2

Подход к лечению БА, ориентированный на контроль над заболеванием (рекомендации G1NA, 2015)

В основе терапии БА лежит «ступенчатый подбор» терапии (рис. 2).

Препараты для использования по потребности, т. е. при приступе удушья:

• • (3₂-агонисты короткого действия (сальбутамол, фено- терол, тербуталин). Предпочтительный путь введения — ингаляционный: в виде дозированных аэрозолей, сухой пудры и растворов через небулайзер;
• • антихолинергические препараты (ипратропиум бромид). Начинают действовать позже, чем (^-агонисты. Ипратропиум усиливает действие ()₂-агонистов при их совместном применении. Способ введения — ингаляционный (дозированный аэрозоль, раствор для небулайзера). Беродуал-комбинированный препарат, содержащий фенотерол и ипратропиум бромид. Способ введения ингаляционный (дозированный аэрозоль и раствор для небулайзера);
• • теофиллины используются в виде таблеток и раствора для внутривенного введения (эуфиллин 2,4%- ный раствор);
• • ()₂-агонисты длительного действия (сальметерол, формотерол) в настоящее время используются только в комбинации с ИГКС.

При обострении астмы особое внимание обращают на пациентов с высоким риском смерти:

• • больные с угрожающими жизни обострениями, потребовавшими интубации и ИВЛ;
• • пациенты, обращавшиеся за неотложной помощью по поводу БА в течение года;
• • больные, принимающие в настоящее время или недавно прекратившие прием пероральных ГКС;
• • лица, не получающие ИГКС;
• • больные с повышенной потребностью в КДБА, особенно при потребности более 1 баллончика (более 200 доз) в месяц;
• • пациенты с психическими заболеваниями или психосоциальными проблемами в анамнезе, в том числе употребляющие седативные препараты;
• • пациенты, не выполнявшие назначения врача.

Основа лечения обострений БА:

• • многократное ингаляционное назначение КДБА (лучше через небулайзер);
• • добавление ингаляционного АХС;
• • увеличение дозы ИГКС в 2-4 раза;
• • при наличии небулайзера — ингаляция бронхоли- тика и ИГКС (пульмикорта);
• • раннее назначение СГКС (преднизолон в дозе 0,5- 1,0 мг/кг/сутки), повышенная доза ГКС должна поддерживаться в течение 10-14 дней;
• • ингаляции кислорода до тех пор, пока уровень Sa0₂ не превысит 94%.

Тактику лечения определяет выраженность обострения БА. Целью неотложной терапии является купирование приступа удушья.

Помощь при приступе БА легкой, средней и тяжелой степени указана в таблицах 11-13.

Таблица 11

Помощь при легком приступе БА

Продолжение т а б л. 11

Таблица 12

Помощь при приступе БА средней степени тяжести

Продолжение табл. 12

Таблица 13

Помощь при тяжелом приступе БА

Продолжение табл. 13

Критерии эффективности лечения:

• • хороший ответ на проведенное лечение: состояние стабильное, уменьшилась одышка и количество сухих хрипов в легких, ПСВ увеличилась на 60 л/мин;
• • неполный ответ: состояние нестабильное, прежняя выраженность симптомов, сохраняются участки с плохой проводимостью дыхания, нет прироста ПСВ;
• • плохой ответ на проведенное лечение: симптомы выражены в прежней степени или нарастают, ПСВ уменьшается.

Вопросы для самоконтроля

• 1. Перечислите структурные и функциональные изменения в процессе старения в костно-хрящевой основе грудной клетки, дыхательных мышцах, воздухоносных путях, легочной паренхиме.
• 2. Назовите особенности организации сестринского процесса при синдроме воспалительного инфильтрата.
• 3. Перечислите основные жалобы при возникновении приступа удушья у больного.
• 4. Назовите средства контроля астмы, основные правила их применения.
• 5. Перечислите лекарственные препараты для купирования приступа удушья и для контроля бронхиальной астмы.
• 6. Каковы особенности сестринского процесса при синдроме удушья?
• 7. Назовите основные жалобы при синдроме острого воспаления бронхов.
• 8. Назовите особенности организации сестринского процесса при синдроме острого воспаления бронхов.
• 9. Какие жалобы характерны для ХОБЛ?
• 10. Какова организация сестринского процесса при синдроме хронического воспаления бронхов?
• 11. Особенности клинического течения ХОБЛ у пожилых людей.
• 12. Назовите группы основных лекарственных препаратов, используемых в лечении больных ХОБЛ.
• 13. Оптимальные способы введения лекарственных средств при обструкции.