ЗРИТЕЛЬНЫЕ ФУНКЦИИ И МЕТОДЫ ИХ ИССЛЕДОВАНИЯ
В современной клинической офтальмологии в диагностических целях исследуется целый ряд параметров и используются высокотехнологичные диагностические процедуры, которые имеют большое диагностическое значение, но не связаны напрямую с характеристикой зрительных функций. Ниже рассматриваются наиболее распространенные и простые способы их диагностики. Зрительные функции — это комплекс отдельных компонентов зрительного акта, позволяющих ориентироваться в пространстве, воспринимать форму и цвет предметов, видеть их на разном расстоянии при ярком свете и в сумерках.
Принято различать пять основных зрительных функций: центральное, или форменное, зрение, периферическое зрение, светоощущение, цветоощущение и бинокулярное зрение.
Центральное зрение
Центральное зрение осуществляется колбочковым аппаратом сетчатки. Важной его особенностью является восприятие формы предметов. Поэтому эта функция называется форменным зрением. Состояние центрального зрения определяется остротой зрения.
Острота зрения. Остроту зрения определяет способность глаза воспринимать мелкие детали на большом расстоянии или различать две точки, расположенные на минимальном расстоянии друг от друга. Чем меньше деталь, которую различает глаз, или чем больше расстояние, с которого видна эта деталь, тем выше острота зрения и, наоборот, чем больше деталь и меньше расстояние, тем она ниже.
Скрининговые (ориентировочные) тесты. Маленькому ребенку показывают две карты: одну со структурированным изображением, другую с гомогенным серым полем. Предпочтительное внимание к первой свидетельствует о наличии форменного зрения.
Пациенту с помутнением оптических сред через две линейные диафрагмы, установленные перед зрачком, в глаз направляют малоинтенсивное излучение гелий-неонового лазера. Образующееся на глазном дне изображение решетки можно варьировать, изменяя расстояние как до источника света, так и между диафрагмами. По минимальной, еще различаемой ширине полос судят о потенциально возможной остроте зрения после устранения помутнений.
При остроте зрения, не позволяющей видеть самые крупные знаки обычных таблиц, прибегают к показу одиночных знаков в виде полосчатых черных тестов Тибоде—Поляка (на белом фоне) или пальцев врача на темном фоне. Учитывают максимальное расстояние, с которого пациенту удается определить число показываемых пальцев. Если это расстояние равно 0,5 м, то остроту зрения обозначают как 0,01, если это 1 м — 0,02, 1,5 м — 0,03 и т.д.
Если обследуемый не может правильно сосчитать пальцы, показываемые у самого лица, выясняют, удается ли ему определить направление перемещаемого перед глазом предмета (видение движения), например руки врача. При положительном результате остроту зрения обозначают как 0,001. Если при мутных средах такой пациент с расстояния 60 см сможет увидеть два световых пятна от фонариков, находящихся на расстоянии 12 см один от другого, можно предположить, что у него сохранена функция макулы.
Наконец, если невозможно решить и эту задачу, то выясняют, отличает ли пациент свет от тьмы. «Зайчик» от зеркального офтальмоскопа периодически направляют в глаз больного и следят за его ответами. Если сохраняется способность отличать свет от тьмы и зрачок реагирует, то острота зрения обозначается как 1/бесконечность, т.е. зрительная функция есть, но бесконечно мала.
В тех случаях, когда предметы неразличимы, необходимо проверить, сохранилось ли в глазу светоощущение. В этом случае исследуют прямую и содружественную реакции на свет, выясняют правильность светопроекции (предлагают пациенту показать на перемещаемый источник света).
Уточняющие тесты. При традиционных клинических исследованиях для проверки остроты зрения вдаль широко используют настенные таблицы (по типу таблиц Снеллена, Сивцева и др.). Обычно они равномерно освещаются спереди (около 700 лк). В этих таблицах приведены буквенные или цифровые объекты, они удобны при обследовании пациента, однако недостатком этих объектов являются их различия по узнаваемости.
Поскольку обычно необходимо иметь представление об остроте зрения при достаточной освещенности, предпочтительно применение знаков черного цвета на белом фоне. Для того чтобы освещение таблиц было постоянным и равномерным, их помешают в специальный осветительный ящик с зеркалами — аппарат Рота. Ящик с таблицами располагают на такой высоте, чтобы 10-я строчка была на уровне глаз обследуемого. Исследуется каждый глаз отдельно. Буквы показывают пациенту указкой с зачерненным кончиком по несколько в каждом ряду, от крупных к мелким Исследование проводят в комнате, освещенной дневным или искусственным светом. Исследуемый садится на расстоянии 5 м от таблицы. Для детей младшего возраста в России наиболее распространенными являются таблицы с картинками Орловой- Фролова (рис. 114). Для старших детей и взрослых пользуются таблицами Головина, Сивцева (рис. 115).
С расстояния 5 м показывают знаки, поочередно закрывая глаз заслонкой (под заслонкой глаз должен оставаться открытым). Показ знаков у взрослых начинают с верхних строчек, а у детей — с нижних. Если обследуемый видит все знаки 10-й строки, его острота зрения 1,0. Если острота зрения меньше 0,1, обследуемый приближается к таблице до тех пор, пока не будет различать знаки. В этом случае острота зрения вычисляется по формуле Снеллена:
У=
где V — острота зрения; Б — расстояние при остроте зрения (визусе) 1,0; (1 — расстояние, с которого обследуемый видит знаки.
Рис. 114. Таблицы Орловой для определения остроты зрения детей
Остроту зрения характеризует строчка с самыми мелкими знаками, в которой обследуемый называет правильно буквы (картинки, фигуры). Цифра, стоящая у края этой строчки справа, обозначает остроту зрения исследуемого глаза. Если обследуемый неправильно называет объекты верхней строчки, ему предлагают подойти ближе. Измерив расстояние, с которого пациент видит верхнюю строчку, по формуле Снеллена вычисляют остроту зрения.
Если острота зрения меньше сотых, пациенту показывают пальцы своей руки на темном фоне (толщина пальцев примерно соответствует ширине букв первого ряда).
Наилучшим из известных тестов, используемых в таблицах для исследования остроты зрения, остается тест в виде колец Ландольта. Толщина черной полосы, из которой образуется кольцо, выбрана с таким расчетом, чтобы она, как и разрыв в кольце (индекс), составляла
Рис. 115. Таблицы Головина—Сивцева для определения остроты зрения для школьников и взрослых
Г по дуге с расстояния, указанного на боковом поле таблицы. При этом внешний диаметр кольца (базис) с того же расстояния должен составлять 5', а внутренний — 3'.
В России исследование остроты зрения вдаль обычно проводят с расстояния 5 м, за рубежом — чаще с 6 м (20 футов). Если обследуемый различает место разрыва в кольце именно с 5 м, а в более мелких кольцах без приближения к таблице это ему не удается, пороговым углом разрешения для него является угол Г. В отечественной офтальмологии это обозначается как visus = 1,0, за рубежом обычно в числителе указывают расстояние, с которого проводилось исследование, а именно 6/6 (или в футах 20/20). Такую остроту зрения принимают за нижнюю границу нормы.
Благодаря включению в таблицу рядов с более крупными и мелкими кольцами создаются условия для определения как более высокой, так и более низкой остроты зрения без изменения расстояния. Установив тот ряд, в котором обследуемый распознает разрывы в наименьших по диаметру кольцах, считывают указанную на полях таблицы остроту зрения. Этот показатель представляет собой соотношение двух расстояний — того, с которого ведут проверку, к тому, на котором разрывы в знаках данного ряда видны под углом Г. По принятой в России системе данный показатель преобразуется в десятичную дробь, тогда как за рубежом сохраняются значения обеих дистанций: в числителе — реально используемой, в знаменателе — расчетной, т.е. той, с какой данный тест различим наблюдателем с нормальной остротой зрения.
Высокая острота зрения вдаль не означает высокую остроту зрения на близкие расстояния. Наоборот, при высокой остроте зрения сильно близорукого глаза вблизи не удается достичь высокой остроты зрения с коррекцией вдаль. Причина этого, очевидно, в несовершенстве применяемой коррекции; обычные очки при высокой диоптрий- ности и неизбежном отдалении от роговицы минусового стекла из-за конструкции оправы резко уменьшают размеры изображения на глазном дне.
Исследование центрального зрения у детей. У новорожденных и детей грудного возраста остроту зрения обычно определяют ориентировочно.
Возраст: 1 неделя. Исследование зрения у новорожденных затруднено, потому что у них есть только светоощущение. Зрительную функцию выявляют по прямой и содружественной реакции зрачков на свет; по возникновению при резком и внезапном освещении глаз (каждого глаза) феномена Пейпера, который выражается в сужении зрачка, смыкании век и сильном откидывании головы ребенка назад, по кратковременному слежению за медленно двигающимся предметом без фиксации.
Возраст: 2—3 недели. Ребенок реагирует на появление в поле зрения ярких предметов поворотом глаз в их сторону и может в течение небольшого периода времени следить за движением этих предметов, однако движения глаз при этом могут оставаться некоординированными.
Возраст: 1—2месяца. Ребенок способен достаточно длительно фиксировать обоими глазами движущийся предмет.
Возраст: 3-5 месяцев. Наблюдаются устойчивое бинокулярное слежение и бинокулярная фиксация предметов, удаленных от глаза на разные расстояния.
Профессор Э. С. Аветисов (Аветисов Э.С. и др., 1987) предлагает использовать для определения остроты зрения ярко-красный шарик диаметром 4 см, висящий на нитке на фоне окна. Ребенка постепенно приближают к шарику и отмечают расстояние, с которого он начинает следить за ним или тянется к нему рукой. Во время исследования рекомендуется слегка раскачивать шарик.
Возраст: 6-12 месяцев. Применяют также аналогичную методику, однако при этом пользуются шариком диаметром 0,7 см. Если ребенок начинает различать шарик (появляются следящие движения) с расстояния 5 м, то острота зрения у него равна примерно 1,0, с 1 м — 0,2, с 50 см — 0,1.
Возраст: 3 года и старше. Остроту зрения определяют с расстояния 5 м по таблице с буквенными знаками или картинками (для дошкольников). Наибольшее распространение получили детские таблицы Орловой.
