Методы коррекции слуха и слухопротезирования

Далеко не все виды тугоухости одинаково хорошо поддаются лечению. Использование слуховых аппаратов (слухопротезирование) тоже далеко не всегда эффективно и зависит от целого ряда факторов. Наконец, принципиально различается подход к различным видам тугоухости в зависимости от локализации, тяжести и механизма развития патологического процесса, ставшего его причиной.

Ниже рассмотрены подходы, применяемые для лечения стойкой сформировавшейся кондуктивной тугоухости в зависимости от причин ее возникновения.

Кондуктивная тугоухость. При кондуктивной тугоухости, обусловленной разрушением или нарушением подвижности барабанной перепонки и слуховых косточек, прибегают к слухоулучшающим операциям. К ним относятся тимпано- и стапедопластика.

Тимпанопластика. В настоящее время тимпанопластика предусматривает использование сохранившихся элементов звукопроводящего аппарата среднего уха, а в случае их частичной или полной утраты — реконструкцию трансформационного механизма с помощью различных материалов (кости, хряща, фасции, вены, жира, роговицы, склеры, керамики, пластмассы и др.). Восстановлению подлежат цепь слуховых косточек и барабанная перепонка. Тимпанопластика показана при хронических гнойных средних отитах, реже — при адгезивных средних отитах, травмах и аномалиях развития уха.

Стапедопластика. При отосклерозе применяется эндауральная микрооперация: стапедопластика аутокостью, аутохрящом или синтетическими материалами. Суть операции состоит в отсепаровке барабанной перепонки с кожным лоскутом слухового прохода, вскрытии барабанной полости, освобождении подножной пластинки стремени от отосклеротических очагов, удалении ножек и головки стремени. Затем производится фенестрация подножной пластинки стремени. Отверстие диаметром 0,5—0,8 мм закрывается тонким лоскутом из вены или жира, на который устанавливается протез (чаще тефлоновый), фиксированный на длинном отростке наковальни. Звукопроведение осуществляется по цепи слуховых косточек через протез, трансплантат, закрывающий окно в преддверие лабиринта, на ушную лимфу и спиральный орган.

При соблюдении показаний к операции и ее техническом совершенстве отмечается значительное улучшение слуха после стапедопла- стики у большинства оперированных больных (до 80%).

Слухопротезирование при кондуктивной тугоухости весьма эффективно, но потребность в нем возникает далеко не всегда. При наличии такой необходимости применяется очень простой слуховой аппарат, усиливающий звуки.

Нейросенсорная тугоухость. Для реабилитации больных с нейро- сенсорной тугоухостью применяются другие подходы. При двусторонней тугоухости или односторонней тугоухости и глухоте на другое ухо, затрудняющих речевое общение, прибегают к слухопротезированию. При уже сформировавшейся нейросенсорной тугоухости проводимое лечение практически преследует цель стабилизации процесса, значительного улучшения слуха ожидать не приходится. Единственным способом восстановления слуха в данном случае являются различные методы электроакустической реабилитации. Самый распространенный из них — коррекция с помощью слухового аппарата. Эффективность этого способа реабилитации напрямую зависит от качества и технического совершенства слухового аппарата. Кроме непосредственного улучшения слуховой функции правильно и своевременно выполненное слухопротезирование позволяет предупредить дальнейшее снижение слуха, так как с его помощью происходит постоянная стимуляция центральных отделов слухового анализатора. У детей со снижением слуха, особенно возникшем в доречевом периоде, своевременное слухопротезирование абсолютно необходимо для формирования речи и предупреждения развития глухонемоты.

Слуховые аппараты. Слуховой аппарат обычно показан, когда величина средней потери тонального слуха на частоты 500, 1000, 2000 и 4000 Ги составляет 40-80 дБ, а разговорная речь воспринимается на расстоянии не более 1 м от ушной раковины.

В настоящее время промышленность выпускает несколько видов слуховых аппаратов. Их основу составляют электроакустические усилители с воздушным или костным телефонами. Существуют аппараты в виде заушины, слуховых очков, карманных приемников. Современные миниатюрные аппараты с воздушным телефоном выполнены в виде ушного вкладыша. Аппараты снабжены регулятором громкости. Некоторые из них имеют устройство для подключения к телефонному аппарату. Подбор аппаратов производится в специальных слухопротезных пунктах врачом-отоларингологом-сурдологом, слухопротезистом и техником. Длительное пользование аппаратом безвредно, однако это не предотвращает прогрессирования тугоухости. При выраженной сен- соневральной тугоухости слуховые аппараты менее эффективны, чем при кондуктивной тугоухости, так как у больных сужен динамический диапазон слухового поля (ДДСП).

Современные слуховые аппараты (СА) в соответствии с принципами действия подразделяются на одно- и многополосные, неадаптивные и адаптивные, аналоговые и программируемые, а также цифровые. Использование в современных СА нескольких частотных полос обеспечивает возможность их раздельной регулировки.

Специальные функции, в частности так называемый CROS (контралатеральное подведение сигналов), предназначены для восприятия звуков со стороны глухого уха при подведении их к слышащему уху. Данный подход исключает артефакты, связанные с тенью головы. Особенно эффективен данный подход при круто нисходящей высокочастотной тугоухости (начиная с 1000 Гц) при сохранении слуха на низких частотах. Это определяется практически полным исключением усиления на низких частотах при подаче звука в открытый слуховой проход через пластиковую трубку. Усиление с использованием CROS, измеренное у барабанной перепонки как без слухового аппарата, так и в случае его применения, равно нулю на частотах ниже 800 Гц. На более высоких частотах (1000-5000 Гц) усиление практически однородно и равно приблизительно 30 дБ. Дополнительным преимуществом разделения микрофона и телефона головой пациента является снижение возможности возникновения обратной связи, что, в свою очередь, позволяет использовать дополнительное усиление и больший выходной уровень СА. При этом применяются трубки и открытые ушные вкладыши.

Д/СЛ05 — ситуация, когда сигнал через микрофон, установленный у непротезируемого уха, добавляется к тракту усиления со стороны протезируемого уха. Обычно используются закрытые вкладыши или вкладыши с вентильными отверстиями.

М1ЛТ1СЯ05— пациент может сам выбирать режим: СЯ05 В/СВОЯ или монауральное усиление.

Неадаптивные СА. В неадаптивных СА используются схемы, не позволяющие изменить выходные характеристики СА при предустановке его переключателей. Данная категория СА характеризуется наличием триммеров, контролирующих тембр и выходной уровень.

Адаптивные СА включают схемы, в которых предусмотрена обработка сигнала, изменяющая характеристику СА при изменении входного сигнала. Данная модификация сигнала запускается в основном изменениями частоты и интенсивности. Наиболее характерными отличиями данного класса СА являются автоматическая регулировка усиления (АРУ), автоматическая обработка сигнала и наличие схемы адаптивной фильтрации шума.

Аналоговые СА обеспечивают отображение постоянно меняющейся физической переменной (звука) в виде другой физической переменной — электрического тока. До настоящего времени — это все еще достаточно распространенный класс СА.

Программируемые СА отличаются тем, что в них используются обычные усилители и фильтры, контролируемые внешним цифровым источником. В них заложены ситуационные программы, используемые пациентом по собственному выбору.

Цифровые СА в настоящее время получают все более широкое распространение. Истинно цифровые аппараты отличаются от программируемых, по крайней мере, по трем основным признакам:

• 1) производят оцифровку входного сигнала;
• 2) осуществляют цифровую обработку сигнала;
• 3) может быть предусмотрено принятие решений.

На самом деле цифровой аппарат представляет собой компьютер, в котором используется цифровая обработка сигната для исключения необходимости применения обычных аналоговых компонентов, таких как транзисторы — сопротивления, конденсаторы и диоды. Осуществляется это путем перевода соответствующих компонентов в программное обеспечение.

В соответствии со способом передачи сигнала существуют СА воздушного звукопроведения и СА костного звукопроведения. В первых электрическая энергия (усиленная) преобразуется в акустическую энергию, подводимую в слуховой проход, во вторых — в механические вибрации, передаваемые к костям черепа, но в том и другом случае использование СА ограничено ситуациями, когда имеется большой костно-воздушный интервал (30-50 дБ) или при постоянных выделениях из уха.

Кохлеарная имплантация. При значительном поражении нервных клеток внутреннего уха при неэффективности слухопротезирования с помощью слухового аппарата возможно выполнение кохлеарной имплантации, когда активный электрод импланта помещается непосредственно во внутреннее ухо.

Принцип метода состоит в следующем: микрофон улавливает звуки и передает в речевой процессор, где все звуки окружающей среды кодируются в электрические импульсы передатчиком, который человек носит за ухом. Импульсы посылаются в приемник, зафиксированный в височной кости, от него импульсы направляются по рабочему электроду в улитку, где они стимулируют спиральный ганглий слухового нерва. Таким образом, система кохлеарной имплантации складывается из двух частей, которые физически друг с другом не связаны: внешней — ее можно в любой момент надеть и снять, и внутренней, в установке которой и состоит задача операции кохлеарной имплантации. В настоящее время используются несколько моделей имплантов (от 1 до 28 каналов).

При определении степени эффективности кохлеарной имплантации для данного больного при наличии всех необходимых условий, перечисленных выше, нельзя руководствоваться только средним порогом слухового восприятия пациента. Ни средний порог, ни этиология глухоты, ни возраст, в котором проведена операция, не являются решающими факторами, влияющими на послеоперационную разборчивость речи пациентов. В то же время существует выраженная корреляция между длительностью периода глухоты (от потери слуха до имплантации) и результатами имплантации; чем меньше этот период, тем быстрее и выра- женнее их прогресс в слуховом восприятии. Важным фактором является время наступления глухоты в доречевом или в послеречевом периоде жизни больного. В последнем случае прогресс в распознавании речи после имплантации оказывается более быстрым и значительным.

Указанные два фактора столь значимы для прогноза результатов кохлеарной имплантации, что в течение длительного времени для операции отбирали в основном недавно оглохших больных, глухота которых наступила в послеречевом периоде. Весьма хорошие результаты имплантации возможны и у глухих от рождения детей — хотя скорость достижения хорошей разборчивости речи у них замедлена по сравнению с поздно оглохшими пациентами. Следует учитывать критическую длительность глухоты (около 10 лет для оглохших больных) или критический возраст (около 10 лет для врожденно глухих детей), по прошествии которых прогноз кохлеарной имплантации резко ухудшается. Так, наихудший прогноз оказывается у взрослых с врожденной глухотой. Больным этой группе имплантацию можно рекомендовать с крайней осторожностью только при хороших результатах промонтори- ального теста, при наличии внятной членораздельной речи, близкой к норме по темпоритмическим характеристикам, при наличии ярко выраженной мотивации к интеграции в общество. Ключевым элементом прогнозирования возможных результатов имплантации могут быть результаты промонториального теста.

Основные показания к кохлеарной имплантации:

и двусторонняя глубокая сенсоневральная глухота (средний порог слухового восприятия на частотах 0,5; 1,2; 4 кГц более 95 дБ);

• ? пороги слухового восприятия в свободном звуковом поле при использовании оптимально подобранных слуховых аппаратов (бинауральное слухопротезирование), превышающие 55 дБ на частотах 2-4 кГц;
• ? отсутствие выраженного улучшения слухового восприятия речи от применения оптимально подобранных слуховых аппаратов при высокой степени двусторонней сенсоневральной тугоухости (средний порог слухового восприятия более 95 дБ), по крайней мере, после пользования аппаратами в течение 3-6 мес (у детей, перенесших менингит, этот промежуток может быть сокращен);
• ? отсутствие когнитивных проблем;
• ? отсутствие психологических проблем;
• ? отсутствие серьезных сопутствующих соматических заболеваний; наличие серьезной поддержки со стороны родителей пациента и их готовность к длительному послеоперационному реабилитационному периоду, включающему занятия больного с аудиологами и сурдопедагогами;
• ? возрастные критерии.

При врожденной глухоте и у детей, оглохших в первый год жизни (до формирования речи), минимально рекомендуемый возраст для имплантации — 12-18 мес (он определяется формированием в этом возрасте минимально необходимых размеров улитки). Оптимальные результаты могут быть достигнуты в возрасте до 3 лет: принципиально для ребенка вопрос о кохлеарной имплантации (даже в большем возрасте) должен решаться индивидуально в каждом конкретном случае, с учетом как медицинских, так и психологических и социальных показателей. У взрослых максимальный возраст ограничен общим состоянием здоровья больного и необходимостью длительного (несколько лет, по крайней мере, более года) реабилитационного периода.

Наряду с перечисленными, дополнительным критерием отбора на имплантацию больных с двусторонней сенсоневральной глухотой является разборчивость на слух предложений, равная или ниже 40%, при использовании оптимально подобранных слуховых аппаратов.

Противопоказания к кохпеарнои имплантации:

я полная или частичная, но значительная, облитерация улитки;

• ? ретрокохлеарная патология;
• ? отрицательные результаты промонториального теста;
• ? сопутствующие тяжелые соматические заболевания;
• ? интеллектуальная недостаточность;
• ? наличие очаговой патологии в корковых или подкорковых структурах головного мозга;
• ? отсутствие стремления к многолетней работе с сурдопедагогом после имплантации (у взрослых) или отсутствие поддержки членов семьи и их готовности к длительной реабилитационной работе.

Медико-социальные меры профилактики и реабилитации. В заключение необходимо еще раз обратить внимание на то обстоятельство, что первые годы жизни ребенка во многих аспектах являются критическими для развития речи, познавательных и социально-эмоциональных навыков, что обусловливает первостепенную значимость раннего выявления нарушений слуха. Позднее выявление нарушений слуха у детей первого года жизни ведет к развитию глухонемоты и, как следствие, к их инвалидизации. Анализ возрастной характеристики детей на момент постановки диагноза в сурдологопедических кабинетах регионов России показал, что диагностика тугоухости и глухоты проводится несвоевременно: дети до года составляют лишь 5% от общего числа обследованных; от 1 года до 3 лет — 14%; около трети детей (28%) берется на диспансерный учет в возрасте от 3 до 7 лет; у 30% детей нарушение слуха выявляется в возрасте от 7 до 14 лет; у 23% — от 14 до 18 лет.

Создавшееся положение определяет крайнюю актуальность ранней диагностики нарушений слуха, которая является основой для проведения наиболее рациональных профилактических и реабилитационных мероприятий. Эти меры касаются лиц с социальной глухотой, глухонемых, тугоухих и слабослышащих. Социальной глухотой считается потеря тонального слуха на уровне 80 дБ и более, когда человек не воспринимает крик около ушной раковины и невозможно общение среди людей. Если слуховой аппарат неэффективен, а общение затруднено или невозможно, то человека обучают контакту с людьми с помощью мимики и жестов. Обычно это применяется для детей. Если у ребенка врожденная глухота или она развилась до овладения речью, то он является глухонемым. Состояние слуховой функции у детей выявляют как можно раньше, до трехлетнего возраста, когда реабилитация слуха и речи происходит более успешно. Дети с потерей слуха 70-80 дБ и отсутствием речи обучаются в школах для глухонемых, со II—III степенью тугоухости — в школах для тугоухих, с I—II степенью тугоухости — в школах для слабослышащих. Для глухих и слабослышащих детей имеются специальные детские сады. При обучении применяются звукоусиливающая аппаратура коллективного пользования и слуховые аппараты.