Острые хирургические заболевания органов брюшной полости

Острый аппендицит

Воспаление червеобразного отростка, занимающее по распространенности среди острых хирургических заболеваний первое место. Иногда протекает атипично. Тяжесть заболевания зависит от возраста, морфологических изменений и осложнений: перитонита, инфильтрата, аппендикулярного абсцесса.

Острый аппендицит подразделяют на: 1) слабовыражен- ный (аппендикулярная колика): 2) простой (катаральный), 3) деструктивный (флегмонозный, гангренозный, гангренозно-перфоративный); 4) осложненный (аппендикулярный инфильтрат, аппендикулярный абсцесс, ограниченный или разлитой перитонит). Флегмонозная и гангренозная формы острого аппендицита часто осложняются перфорацией стенки отростка, инфильтратом, абсцессом и перитонитом.

Клиническая картина. Возникает внезапно у здоровых людей. Первый признак — постоянные боли в правой подвздошной области. Но у половины больных боль вначале появляется в эпигастральной области, а через несколько часов перемещается в правую подвздошную область: симптом Кохера— Волковича. Иногда ей предшествуют легкое недомогание, повышение температуры тела. Боль постоянная, периодически усиливается. Человек лежит неподвижно на спине или на боку, согнув ноги, боится резких движений.

У некоторых людей боль сопровождается одно- или двухкратной рвотой, изредка появляется понос. Иногда заболевание протекает с субфебрильным повышением температуры. Стул задержан, аппетит снижен. Отмечается тахикардия, язык сухой, брюшная стенка при дыхании ограниченно подвижна. Ведущими признаками острого аппендицита являются: локальное мышечное напряжение, симптомы Щеткина—Блюмберга, Ровзинга, Ситковского, Бартомье—Михельсона, Воскресенского, Кохера, Раздольского, Образцова, Яуре—Розанова, Ленан- дера (сравнительное измерение подмышечной и ректальной температуры). У подавляющего большинства больных отмечаются лейкоцитоз и сдвиг крови.

Необходимо осмотреть кожу: сыпь на коже — признак ка- пилляротоксикоза, при котором нередко возникают боли в животе, а также сопутствующего заболевания. Несоответствие частого пульса и невысокой температуры тела свидетельствует о развитии осложнений аппендицита.

Если же аппендикс повернут кверху, а тем более фиксирован спайками к печени, то при пальпации болезненность определяется в правом подреберье, иногда обнаруживается фре- никус-симптом. Если воспаленный отросток находится в области малого таза, возникают боли в нижней половине живота. Болезненность отмечается преимущественно над лоном и в паховых областях. Пациенты жалуются на болезненное и частое мочеиспускание, на расстройство стула. Эти признаки напоминают клинические признаки цистита, мочекаменной болезни, дизентерии. Необходимо провести пальцевое ректальное исследование, при котором обнаруживаются болезненность в области малого таза, воспалительный инфильтрат.

При осмотре живота обнаруживается отставание части передней брюшной стенки в акте дыхания, при пальпации определяется наибольшая болезненность в правой подвздошной области, там же — напряжение мышц и положительные симптомы раздражения брюшины.

Симптом Щеткина—Блюмберго — усиление болей в правой подвздошной области при резком отнятии пальцев кисти от вдавленной брюшной стенки.

Симптом Ровзинго — боль справа в подвздошной области при легких толчках в левой подвздошной области.

Симптом Воскресенского — «рубашки» — касательные движения тыльной стороной кисти от эпигастрия в подвздошную область — боль справа.

Симптом Ситковского — боли усиливаются при повороте на левый бок.

Симптом Бартомье—Михельсона — усиление болей при пальпации червеобразного отростка в положении человека на левом боку.

Симптом «кашлевого толчка» — появление болей в правой подвздошной области в момент кашля.

Симптом Образцова — усиление болезненности при пальпации правой подвздошной области при поднимании выпрямленной правой нижней конечности.

Если при перкуссии обнаруживается притупление перкуторного звука, это указывает на наличие экссудата в брюшной полости.

Очень опасен ретроперитонеальный аппендицит. Признаки начала заболевания мало отличаются от ранних признаков типичного аппендицита: боли в животе, тошнота, небольшое повышение температуры тела. Определяются легкое защитное напряжение мышц передней брюшной стенки и болезненность в боковых областях живота справа, вызывается симптом Ровзинга. Характерная поза: человек лежит на спине с согнутой в тазобедренном и коленном суставах правой ногой, при попытках распрямить ноги возникает боль в животе.

Острый аппендицит в стадии инфильтрата диагностируется по результатам глубокой пальпации живота. Заболевание развивается типично для острого аппендицита. Через несколько дней в правой подвздошной области выявляется плотное, болезненное, малоподвижное овальное образование — инфильтрат. В первые дни заболевания назначаются покой, холод на живот, позднее — тепловые процедуры, и инфильтрат медленно рассасывается. Нагноение аппендикулярного инфильтрата определяется по ухудшению общего состояния пациента и усилению болей в животе. Температура тела повышается, у некоторых возникают признаки раздражения брюшины.

У больных неспецифическим мезентеральным лимфаденитом определяются боли в правой подвздошной области, дефанс брюшной стенки, диспептические явления, субфебрильная температура тела. Боли более разлитые, чем при аппендиците, отмечаются в околопупочной области, обнаруживается симптом Штернберга — болезненность по линии, соединяющей левое подреберье с правой подвздошной областью, при глубокой пальпации брюшной полости. Появляются перитонеальные симптомы, и ухудшается общее состояние больного.

Дифференцируют аппендицит с пневмококковым перитонитом, когда у девочек 8-10 лет появляются боли в нижней половине живота. Во время операции пневмококковый перитонит определяется по преимущественной локализации процесса в области малого таза и характерному желто-зеленоватому, без запаха, липкому гною.

Осложнения острого аппендицита разнообразные и их можно разделить на дооперационные и послеоперационные.

Дооперационные осложнения возникают в связи с несвоевременным обращением больных за медицинской помощью и поздней диагностикой заболевания.

Основные осложнения:

1. Аппендикулярный инфильтрат, формирующийся в правой подвздошной области через 3-5 дней после начала заболевания. Это конгломерат органов и тканей, расположенных вокруг червеобразного отростка — плотное, болезненное, малоподвижное образование с четкими контурами.

Инфильтрат диагностируется при глубокой пальпации живота. Заболевание развивается типично для острого аппендицита. 8 крови лейкоцитоз, сдвиг формулы влево. В первые дни заболевания назначаются покой, холод на живот, позднее — тепловые процедуры, антибиотики, физиотерапевтическое лечение, и инфильтрат медленно рассасывается. Аппендикулярный инфильтрат может рассосаться или нагнаиваться. При нагноении инфильтрата образуется аппендикулярный абсцесс. Общее состояние больного ухудшается, усиливаются боли в животе, повышается температура тела, определяется положительный симптом Щеткина—Блюмберга, в крови лейкоцитоз.

Лечение оперативное.

• 2. Перитонит.
• 3. Флегмона забрюшинной клетчатки.
• 4. Пилефлебит — гнойный тромбофлебит ветвей воротной вены с сепсисом и абсцессами печени.
• 5. Внутрибрюшинные кровотечения, возникающие при соскальзывании лигатуры.
• 6. Инфильтраты брюшной стенки.
• 7. Нагноение раны, расхождение краев раны.
• 8. Динамическая кишечная непроходимость.
• 9. Лигатурный свищ.

Хронический аппендицит возникает после перенесенного приступа острого аппендицита, но может быть первичнохроническим.

Лечение оперативное.

Дифференцируют аппендицит с перфоративной язвой желудка, острым холециститом, острым панкреатитом, острым ад- некситом, мочекаменной болезнью и другими заболеваниями.

Лечение острого аппендицита хирургическое. Больной подлежит экстренной аппендектомии. У больных с неосложненным аппендицитом хирургическое вмешательство должно быть выполнено через 1-2 ч после госпитализации больного в стационар.

При подозрении на острый аппендицит осуществляется динамическое наблюдение в течение 4-6 ч. Если болевой синдром не купируется — проводится операция. При аппендикулярном перитоните больного активно готовят к операции в течение не более 2 ч.

Лечение разлитого гнойного аппендикулярного перитонита — устранение источника, тщательный туалет брюшной полости, дренирование с последующим ее промыванием. В пос- леоперацоионном периоде: пациенту придается полусидячее положение, холод на оперированную рану в течение 1 -2 ч, разрешаются активные движения в постели. Первые 2-3 дня больному назначают наркотические анальгетики, антибиотики, инфузионную терапию, при метеоризме — газоотводная трубка, гипертоническая клизма, подкожно — прозерин. Швы снимают на 7-8-й день. Амбулаторное наблюдение больного проводится в течение 2 недель, затем его выписывают на работу.