Меню
Главная
Авторизация/Регистрация
 
Главная arrow Медицина arrow Фармакология

4.6. Средства, влияющие на фунИции органов пищеварения

4.6.1. Средства, применяемые при избыточной и недостаточной секреции желез желудка

4.6.1.1. Анатомо-физиологические особенности органов пищеварения. Понятие о язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, разновидностях гастритов. Клеточный аппарат желудка. Классификация средств, применяемых при избыточной и недостаточной секреции желез желудка

Пищеварение является начальным этапом обмена веществ. Значение пищеварения состоит в том, что в результате этого процесса генетически чужеродные для организма молекулы белков, жиров, углеводов, нуклеиновых кислот, входящих в пищу, расщепляются в пищеварительном тракте до простых, более мелких молекул, которые могут быть усвоены клетками. Система органов пищеварения, начинающаяся полостью рта и кончающаяся задним проходом, имеет длину 8—12 метров и работает в двух фазах.

Механическая фаза происходит в основном в ротовой полости и состоит из размельчения съедаемой пищи на частицы, достаточно маленькие, чтобы их было легко проглотить. Химическая фаза представляет собой превращение пищи в вещества, усваиваемые организмом, что достигается воздействием разных соков, выделяемых пищеварительными железами.

Пищеварение — это сложный физиологический процесс, заключающийся в механической и химической обработке пищи, всасывании питательных веществ, выделении не переварившихся остатков пищи. В соответствии с этим пищеварительная система выполняет четыре основные функции: секреторную, моторную, всасывательную и экскреторную (выделительную).

Секреторная функция заключается в выработке пищеварительных соков железистыми клетками, входящими в состав пищеварительных желез. Моторная функция обеспечивается сокращениями мышц, входящих в состав стенок пищеварительного тракта и заключается в механическом измельчении пищи, ее перемешивании и продвижении по пищеварительному тракту. Всасывательная функция — это поступление продуктов ферментативного расщепления в кровь и лимфу через стенку отделов пищеварительной системы. Экскреторная (выделительная функция) — это выведение из пищеварительного тракта не переварившихся и не усвоенных веществ, а также некоторых продуктов обмена.

Пищеварительная система человека состоит из следующих отделов:

  • 1) ротовая полость;
  • 2) глотка;
  • 3) пищевод;
  • 4) желудок;
  • 5) тонкий кишечник;
  • 6) толстый кишечник.

С пищеварительным трактом протоками связаны большие пищеварительные железы: слюнные, печень и поджелудочная железа.

В ротовой полости осуществляется начальная химическая обработка углеводов ферментами слюны, которые активны при слабощелочной реакции. Пища действует как раздражитель на нервные рецепторы слизистой оболочки рта, возбуждение которых передается по чувствительным нервам в пищевой центр головного мозга и вызывает рефлекторные ответные реакции органов пищеварения — усиленное выделение пищеварительных соков: слюны, соков желудочного, кишечного и поджелудочной железы, желчи.

Пищеварительные соки обеспечивают увлажнение, разжижение пищи, создают определенную среду (pH) и содержат воду, слизь, пищеварительные ферменты, некоторые биологически активные вещества, минеральные соли и др. вещества. По действием пищеварительных ферментов сложные полимерные молекулы пищевых веществ расщепляются до более простых, которые могут всасываться в кровь и лимфу и усваиваться клетками.

Пищевой комок, пропитанный слюной, попадает в желудок в результате рефлекторного акта глотания, при котором надгортанник опускается и закрывает гортань, мягкое небо поднимается, закрывая носоглотку; сокращаются мышцы, проталкивающие пищу в глотку и пищевод, который волнообразно сокращается и продвигает ее в желудок.

Желудок — мешкообразное расширение пищеварительного канала емкостью около 2—3 л. В его слизистой оболочке расположено около 14 млн. желез, выделяющих желудочный сок.

За сутки у человека отделяется от 1,5 до 2,5 л желудочного сока, содержащего 0,5% соляной кислоты и ферменты — расщепляющий белки (пепсин), створаживающий молоко (химозин) и расщепляющий жиры (липаза).

Соляная кислота создает кислую реакцию желудочного сока, переводит в активное состояние ферменты, которые расщепляют белки, вызывают их набухание и денатурацию и способствуют створаживанию молока.

Фермент, расщепляющий жиры, проявляет свою активность и щелочной среде тонкого кишечника, куда он поступает в составе полужидкой пищевой кашицы, которую желудок сокращениями своей гладкой мускулатуры проталкивает отдельными порциями в двенадцатиперстную кишку. Поступление желчи в двенадцатиперстную кишку происходит через короткое время (5—10 минут) после приема пищи.

Пищевые массы (химус) из двенадцатиперстной кишки перемещаются в тонкий кишечник, где продолжается их переваривание пищеварительными соками, выделившимися в двенадцатиперстную кишку. Вместе с тем, здесь начинает действовать и собственный кишечный сок, вырабатываемый либеркюновыми и бруннеровыми железами слизистой оболочки тонкой кишки. В кишечном соке содержится энтерокиназа, а также полный набор ферментов, расщепляющих белки, жиры и углеводы. Эти ферменты участвуют лишь в пристеночном пищеварении, так как в полость кишки они не выделяются. Полостное пищеварение в тонком кишечнике осуществляется ферментами, поступившими с пищевым химусом. Полостное пищеварение наиболее эффективно для гидролиза крупномолекулярных веществ.

Переваривание пищи заканчивается в основном в тонком кишечнике. Железы толстого кишечника выделяют небольшое количество сока, богатого слизью и бедного ферментами. Низкая ферментативная активность сока толстого кишечника обусловлена малым количеством непереваренных веществ в химусе, поступающем из тонкого кишечника. Сокоотделение в этом отделе кишечника регулируется главным образом местными влияниями; механическое раздражение усиливает секрецию в 8—10 раз.

Большую роль в жизнедеятельности организма и функций пищеварительного тракта играет микрофлора толстого кишечника, где обитают миллиарды различных микроорганизмов (анаэробные и молочные бактерии, кишечная палочка и др.). Нормальная микрофлора толстого кишечника принимает участие в осуществлении нескольких функций: защищает организм от вредных микробов; участвует в синтезе ряда витаминов (витамины группы В, витамин К) и других биологически активных веществ; инактивирует и разлагает ферменты (трипсин, амилаза, желатиназа и др.), поступившие из тонкого кишечника, а также сбраживает углеводы и вызывает гниение белков. Движения толстого кишечника очень медленные, поэтому около половины времени, затрачиваемого на пищеварительный процесс (1—2 суток), идет на передвижение остатков пищи в этом отделе кишечника. В толстом кишечнике интенсивно происходит всасывание воды, вследствие чего образуются каловые массы, состоящие из остатков непереваренной пищи, слизи, желчных пигментов и бактерий. Опорожнение прямой кишки (дефекация) осуществляется рефлекторно.

Причины, вследствие которых происходят нарушения функций ЖКТ, достаточно разнообразны — это образ жизни, наследственная предрасположенность, факторы окружающей среды, травматические повреждения, стресс. По отдельности или в совокупности эти воздействия могут привести к возникновению и прогрессированию таких заболеваний, как эзофагит, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), гастрит, язва, гастродуоденит и т.д.

Образование дефекта (язвы) в стенке желудка основной признак такого заболевания как язва желудка.

Язва желудка — хроническое рецидивирующее заболевание, протекающее с периодами обострения и ремиссии. Часто язвы образуются не только в желудке, но и в двенадцатиперстной кишке (язва двенадцатиперстной кишки). В патологический процесс могут вовлекаться и другие органы системы пищеварения с развитием осложнений, угрожающих жизни больного. Так как механизмы возникновения язв желудка и двенадцатиперстной кишки во многом схожи, то в России принято говорить о язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

В патогенезе язвы желудка и язвы двенадцатиперстной кишки ведущую роль занимает комплекс расстройств, приводящих к нарушению равновесия между агрессивными факторами желудочной среды и защитными механизмами слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

К агрессивным факторам относят соляную кислоту, которая вырабатывается в желудке, желчные кислоты, вырабатываемые печенью и поступающие в двенадцатиперстную кишку, заброс содержимого двенадцатиперстной кишки в желудок.

К защитным факторам относят слизь, которая вырабатывается клетками слизистой оболочки, нормальное кровообращение, своевременное восстановление клеток слизистой.

Другой важной причиной возникновения язвы желудка является инфицирование бактерией Helicobacter pylori.

Наличествует, к тому же, ряд факторов, которые способствуют развитию болезни и ее обострению:

  • ? длительное или часто повторяющееся нервно-эмоциональное перенапряжение (стресс);
  • ? повышенная кислотность желудочного сока;
  • ? наличие хронического гастрита, гастродуоденита;
  • ? нарушение режима питания;
  • ? курение и употребление крепких алкогольных напитков;
  • ? употребление некоторых медикаментозных средств (ацетилсалициловая кислота, бутадион, индометацин и др.);
  • ? генетическая предрасположенность.

К сравнительно редким причинам развития язвы желудка относятся аденокарцинома, карциноид, проникновение опухолей соседних органов, саркома, лейомиома, сахарный диабет, инородные тела в желудке, болезнь Крона, лимфома, сифилис, туберкулез, ВИЧ-инфекция.

Основным симптомом обострения язвы желудка и язвы двенадцатиперстной кишки являются боли в верхней части живота, которые, в зависимости от локализации язвы, могут ир- радиировать в левую половину грудной клетки, лопатку, грудной и поясничный отделы позвоночника, левое и правое подреберье, различные отделы живота. Время возникновения болей также зависит от места нахождения язвенного дефекта.

При язве кардиального отдела желудка, т.е. верхней его части, боли возникают сразу после приема пищи, при язвах тела желудка, т.е. в его средней части, — через 1—1,5 часа после еды.

Симптомы язвы пилорического канала, т.е. нижней части желудка, и язвы луковицы двенадцатиперстной кишки характеризуются появлением болей через 2—3 часа после еды, «голодными» болями, которые возникают «натощак» и уменьшаются или полностью исчезают после приема пищи, а также ночными болями. Помимо болей, при обострении язвенной болезни, отмечаются диспепсические явления — изжога, отрыжка кислым, тошнота, рвота на высоте болей, приносящая облегчение, склонность к запорам. Для язвенной болезни характерно весенне-осеннее обострение.

Осложнениями заболевания могут быть желудочные кровотечения различной интенсивности, перфорация (прободение) желудка, раковое перерождение, др.

Острый гастрит — острое полиэтиологическое воспаление слизистой оболочки желудка.

Основные формы острого гастрита: простой экзогенный гастрит, коррозивный гастрит, стрессовый гастрит, флегмонозный гастрит.

Острый экзогенный простой гастрит может быть алиментарным и токсико-инфекционным. Острый стрессовый гастрит развивается при тяжелых инфекционных и соматических заболеваниях (пневмония, почечная и печеночная недостаточность.

При остром экзогенном простом гастрите — через 6—8 часов после воздействия на слизистую оболочку желудка патогенного фактора, появляется боль и жжение в эпигастральной области, тошнота, рвота, отрыжка, неприятный вкус во рту. Острый стрессовый гастрит: желудочно-кишечное кровотечение может сопровождаться кровавой рвотой и шоком. Коррозивный гастрит — резкие боли в полости рта, глотке и пищеводе, реже — в желудке. Боль отдает в спину и усиливается при каждом глотательном или рвотном движении. Характерна многократная рвота с примесью крови, слюнотечение. Пищеводно-желудочные кровотечения, возникающие в первые 2 суток после отравления, быстро прекращаются. Поздние кровотечения связаны с образованием кровоточащих язв в пищеводе и желудке. Флегмонозный гастрит — общее состояние тяжелое, сильные боли в животе, лихорадка, неукротимая рвота с примесью гноя.

Осложнения: перфорация стенки желудка, профузное кровотечение. При флегмонозном гастрите — медиастинит, поддиафрагмальный абсцесс, гнойный плеврит, тромбофлебит крупных вен, абсцесс печени.

Диагностика основана на анамнестических и клинических данных. ФЭГДС: диффузная гиперемия слизистой оболочки при остром простом гастрите, множественные эрозии слизистой оболочки при стрессовом гастрите.

До осмотра врача не следует пользоваться грелками, клизмами, принимать лекарства. Постельный режим, теплое питье (вода, чай), особенно при повторной рвоте; показано промывание желудка; но-шпа, баралгин внутрь; альмагель, фосфалюгель, гастал; назначение солевого слабительного; голод в течение 1— 2 суток; затем соблюдение щадящей диеты в течение 5—7 дней.

Хронический гастрит — группа хронических заболеваний, которые морфологически характеризуются воспалительными и дистрофическими процессами в слизистой желудка, сопровождающиеся нарушением физиологической регенерации эпителия и вследствие этого атрофией, расстройством моторной и нередко инкреторной функциями желудка.

Известным патогенным фактором гастрита является Helicobacter pylori. Заражение человека происходит, вероятно, через пищевод. Наряду с патогенными штаммами Н. pylori есть и непатогенные их разновидности. Заражение Н. pylori приводит к появлению воспалительного инфильтрата в слизистой оболочке желудка, что сопровождается морфологическими признаками гастрита.

Длительная персистенция Н. pylori, замедляя репродукцию клеток и оказывая прямое цитотоксическое действие, приводит к развитию атрофии эпителия желез и кишечной метаплазии. Нарушается регенерация эпителиальных клеток, снижается кровоток в слизистой оболочке желудка, расстраивается слизеобразование, возникает дуоденогастральный рефлюкс желчи и др.

По классификации (Dixon М., 1989) выделяют: хронические гастриты А, В и С.

А — аутоиммунный гастрит, связанный с образованием аутоантител к париентеральным клеткам желудка. В — бактериальный, вызванный Н. Pylori, С — химически опосредованный (к нему отнесен рефлюкс-гастрит). Особые формы составляют гранулематозные гастриты болезнь Крона, гастрит при саркои- дозе и др.

По этиологии: микробный: Helicobacter pylori, немикробный: аутоиммунный, пострезекционный, алкогольный, обусловленный НПВС и химическими агентами, неизвестными факторами.

По типу: неатрофический (поверхностный, тип В, антральный диффузный, гиперсекреторный), атрофический, химический, радиационный, особые формы, лимфоцитарный, гигантский гипертрофический, гранулематозный, эозинофильный.

По локализации гастриты делятся: антральный, тела желудка, пангастрит.

Жалобы больного различные: боли в эпигастральной области, ощущения переполнения желудка, изжога, тошнота, рвота, срыгивание, вздутие живота, нарушения стула. Симптомы обычно появляются через 6—8 часов. Болезнь, начинающаяся в желудке, распространяется на печень, поджелудочную железу и кишечник. Нарушается не только желудочная, но и кишечная фаза пищеварения. Этим объясняется частое возникновение кишечного дизбактериоза с достаточно типичной клинической картиной. Наличие кишечной диспепсии позволяет подозревать поражение поджелудочной железы и кишечника.

Функции желудка обеспечиваются рядом дискретных типов клеток, которые формируются в процессе дифференциров- ки из стволовых недифференцированных предшественников. В период эмбрионального развития слизистой оболочки дуоденального отдела желудка железы вначале выстилаются мукоидными (добавочными) клетками, и лишь затем появляются париетальные (обкладочные), главные и гормонпродуцирующие клетки. Там же обнаруживаются клетки, которые на всех этапах онтогенеза находятся на стадии перехода от лизоцимсодержащих в специализированные клетки определенного типа. Происходят также пролиферация и дифференцировка клеток слизистой оболочки желудка. Основным фактором, стимулирующим пролиферативную активность стволовых клеток слизистой оболочки желудка, является гастрин.

Дифференцировка клеток сопровождается определенными изменениями клеточных мембран, приобретающих характерную чувствительность к отдельным гормонам и другим биологически активным соединениям за счет появления на мембранах специфических рецепторов.

Клеточный аппарат желудка включает в себя:

1. О-клетка. Гормонпродуцирующие клетки желудка расположены в средней трети пилорических желез, в антральной зоне желудка. О-клетки выявлены также в проксимальной части двенадцатиперстной, тощей кишке и поджелудочной железе.

В настоящее время доказано, что в числе эндокринных продуктов О-клеток антрального отдела желудка, длительно считавшихся источником одного гастрина, входят кортикотро- пин, соматостатин и эндорфины. Столь широкий ассортимент гормонов в С-клетках позволяет предполагать их уникальную регулирующую роль в системе пищеварения, в частности в регуляции деятельности гастродуоденальной зоны.

Гастрин — один из основных гастроинтестинальных гормонов, обладающий широким спектром действия и оказывающий влияние на многие функции желудочно-кишечного тракта. Гастрин стимулирует в желудке выделение соляной кислоты и пепсина, является трофическим гормоном для слизистой оболочки желудка и кишечника, влияет на моторику и кровообращение в пищеварительной системе, способствует высвобождению инсулина, кальцитонина.

В слизистой оболочке антрального отдела (область пилорических желез) гастрин накапливается главным образом в форме малого гастрина, составляющей 90% от всего экстрактируемого гастрина. Оставшаяся часть представлена большим гастрином и небольшим количеством минигастрина. В циркулирующей крови значительно больше большого гастрина, чем малого, так как последний выводится в 6—8 раз быстрее. Циркулирующий малый гастрин в 6—8 раз активнее, чем большой.

Высвобождение гастрина подчинено механизму обратной: связи: в ответ на действие различных факторов высвобождается гастрин, стимулирующий секрецию соляной кислоты, а ее избыток ингибирует дальнейший выброс гастрина. Основными стимуляторами О-клеток являются белковая пища, пептоны, аминокислоты, кальций, эпинефрин, адренергическая стимуляция рецепторов, вагусная стимуляция, инсулиновая гипогликемия, механическое раздражение желудка, повышение pH желудочного сока. Важнейшими ингибиторами продукции гастрина являются такие биологически активные вещества, как соматостатин, секретин, желудочный ингибиторный полипептид, вазо-активный полипептид, глюкагон.

Влияние гастрина на париетальные клетки желудка опосредуется системой аденилатциклаза — циклический АМФ. Существует мнение, что гастрин реализует свое влияние на секрецию соляной кислоты двумя путями: 1) через активацию гис- тидиндекарбоксилазы и повышение скорости превращения гистидина в гистамин; 2) через увеличение притока экзогенного кальция в париетальные клетки. Гормон благодаря двум механизмам реализации секреторного эффекта способен поддерживать оптимальное количество и размеры париетальных клеток. С помощью кальция гастрин запускает и транспортную систему главных клеток желудка, продуцирующих пепсиноген.

  • 2. Главные клетки желудка продуцируют и выделяют пеп- синоген. Их характеризует высокая активность ЛДГ, дегидрогеназы р-оксимасляной кислоты, НАД-Н-дегидрогеназ и сук- цинатдегидрогеназы.
  • 3. Дельта-клетки или 5-клетки — клетки, вырабатывающие гормон соматостатин; они обнаруживаются в желудке, кишечнике, а также в островках Лангерганса поджелудочной железы. Дельта-клетки располагаются по всей площади островков. Кроме И-клеток в островках присутствуют в небольшом количестве В|-клетки, выделяющие вазоактивный интестинальный полипептид; их гранулы имеют малые размеры, обладают значительной плотностью, содержат узкий светлый ободок и проявляют аргирофильные свойства.
  • 4. Париетальные (обкладочные) клетки желудка осуществляют генерирование ионов НСО и их выделение вместе с ионами СП, а также биосинтез и секрецию внутреннего фактора. В процесс секреции соляной кислоты вовлекаются различные полиферментные системы, расположенные в пространственно различных участках мембран париетальных клеток.
  • 5. Добавочные (мукоидные) клетки желудка непрерывно синтезируют и выделяют основные компоненты желудочной слизи: гликопротеиды и протеогликаны. Эти клетки удовлетворяют свои энергетические потребности в основном за счет гликолиза, что делает их более устойчивыми к гипоксическим воздействиям и позволяет поддерживать целостность покровного эпителия при редуцировании желудочного кровотока вследствие экстремального воздействия.
  • 6. Энтерохромаффиноподобные клетки (ЕСЬ-клетки) — эндокринные клетки слизистой оболочки желудка, секретирую- щие гистамин. Энтерохромаффиноподобные (ЕСЬ) клетки располагаются, в основном, в теле и дне фундальных (главных) желез желудка, примыкая к париетальным клеткам. ЕСЬ-клетки составляют 35% от всех нейроэндокринных клеток желудка здорового человека. Фундальные железы, в которых находятся ЕСЬ-клетки, составляют основную часть желез области дна, тела и интермедиальной зоны желудка. У здорового человека 0,1 мм2 слизистой оболочки антральной части желудка содержит 5,6 ± 0,4 ЕСЬ-клеток.

Париетальные (обкладочные) клетки фундальных желез желудка продуцируют соляную кислоту, которая вносит главный вклад в общую кислотность желудочного сока. Концентрация секретированной обкладочными клетками соляной кислоты одинакова и равна 160 ммоль/л, но кислотность выделяющегося желудочного сока варьируется за счет изменения числа функционирующих обкладочных клеток и нейтрализации соляной кислоты щелочными компонентами желудочного сока.

Дисбаланс процессов кислотопродукции и кислотонейтрали- зации является причиной многих болезней органов пищеварительного тракта. Длительная гиперсекреции соляной кислоты или недостаточность кислотонейтрализации, и, как следствие, повышенная кислотность в желудке и (или) двенадцатиперстной кишке, вызывает так называемые кислотозависимые заболевания. В настоящее время к ним относят: пептическую язву желудка и двенадцатиперстной кишки, гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ), эрозивно-язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки на фоне приема аспирина или нестероидных противовоспалительных препаратов, синдром Золлингера—Эллисона, гастриты и гастродуодениты с повышенной кислотностью и другие.

Для успешной терапии большинства кислотозависимых заболеваний важно, чтобы при уровень pH в желудке был более 4,0 в течение не менее 16 часов в сутки.

Пониженная кислотность наблюдается при анацидных или гипоацидных гастрите или гастродуодените, а также при раке желудка. Гастрит (гастродуоденит) называется анацидным или гастритом (гастродуоденитом) с пониженной кислотностью, если кислотность в теле желудка составляет примерно 5 или менее ед. pH. Причиной пониженной кислотности часто бывает атрофия париетальных клеток в слизистой оболочке или нарушения в их функциях.

Однако кислота в желудке обеспечивает бактерицидный эффект. При недостаточности кислоты защита заметно ослабевает и в кишечник вместе с пищей могут беспрепятственно попадать микроорганизмы, нарушающие его микрофлору. У людей, страдающих анацидным гастритом, часто бывают расстройства желудка, когда его слизистая воспаляется. На этом фоне чаще развиваются различные патологии, обусловленные действием инфекций, в том числе, Helicobacter pylori.

При пониженной кислотности, пепсин и другие протеолитические ферменты не активизируются, оставаясь в неактивной форме. В результате в желудке не происходит переваривания белков, а вместо этого начинаются бродильные процессы, которые проявляются вспучивание живота, метеоризмом, болями, вызываемыми чрезмерным количеством газов в кишечнике. Белки усваиваются не полностью, оставляя после себя в желудке промежуточные продукты распада, оказывающие на организм токсическое воздействие. Накопление их вместе с другими отходами метаболизма снижает сопротивляемость иммунной системы и способствует возникновению онкологических заболеваний.

Пониженная кислотность отрицательно влияет на моторику желудка и кишечника, что может проявляться в виде запоров, не устраняемых нормализацией режима питания и, нередко, гнилостным запахом изо рта.

В качестве патогенетической терапии при дисбалансе кис- лотопродукции и кислотонейтрализации используются средства, нейтрализующие соляную кислоту (антациды); средства, снижающие продукцию соляной кислоты (Н2-гистаминоблока- торы, ингибиторы Н+, К+ — АТФазы, селективные блокаторы периферических М-холинорецепторов, синтетические аналоги простагландина Е1, синтетические пептиды); активаторы процессов регенерации слизистой оболочки и средства, защищающие ее от химического и механического повреждения; средства, оказывающие бактерицидное действие на Helicobacter pylori; препараты, которые применяются в качестве заместительной терапии при ферментативной недостаточности желудка и поджелудочной железы.

 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ ОРИГИНАЛ   След >
 
Популярные страницы