Методы визуализации новообразований

Важный этап в обследовании онкологических пациентов - визуализация (выявление) новообразований различных органов и систем (особенно внутренней локализации), позволяющая уточнить локализацию и характер опухолевого процесса, оценить состояние окружающих опухоль тканей, проверить наличие или отсутствие регионарных и (или) отдаленных метастазов. Кроме того, методами визуализации можно осуществлять мониторинг патологического процесса, а также оценивать эффективность специальных методов лечения опухолевых и предопухолевых заболеваний.

Рентгенологическое исследование

Наиболее распространенными методиками рентгенологического исследования до сих пор остаются рентгеноскопия, рентгенография и томография. Руководствуясь принципом «от простого к сложному», в каждом конкретном случае получают максимум диагностической информации.

Исследование пищевода осуществляется с помощью взвеси бария сульфата. Производятся снимки пищевода, контрастированного взвесью бария сульфата, а для оценки внутренней поверхности стенки пищевода используются методики двойного контрастирования (газ и бария сульфат). Рак визуализируется в виде изменений морфологического и функционального характера.

Для рентгенологического исследования желудка используют ряд методик, выполняющихся в определенной последовательности: исследование слизистой оболочки желудка с помощью взвеси бария сульфата; применение двойного контрастирования газом (раствор лимонной кислоты и порошок натрия гидрокарбоната) и взвесью бария сульфата; изучение состояния желудка при тугом заполнении, дополняемое при необходимости стимуляцией его моторной функции фармпрепаратами.

Для диагностики опухолевых поражений тонкой кишки (кар- цииоид, лимфомы, лейомиома, лейомиосаркома, рак) обычно прослеживают пассаж бария сульфата, введенного per os, через определенные промежутки времени. Наиболее точный метод энтероклизма — рентгеноскопическое исследование тонкой кишки после введения бария непосредственно в тощую кишку через зонд, что позволяет исследовать каждую ее петлю в отдельности под компрессией.

Основной метод рентгенологического исследования ободочной кишки — ирригоскопия с помощью контрастной клизмы с взвесью бария сульфата и добавлением танина (для дубящего действия и раздражения слизистой оболочки).

Ирригоскопию выполняют после пальцевого исследования прямой кишки и ректоромаиоскоиии. Исследование начинается с обзорной рентгеноскопии или рентгенографии брюшной полости, что позволяет судить о подготовке пациента. Аппаратом Боброва производится заполнение толстой кишки взвесью бария сульфата (0,5-1 л) под контролем экрана при положении пациента лежа на животе. В процессе иолипозиционпого исследования на трохоскопе производятся обзорные снимки всех отделов толстой кишки. После опорожнения кишки от контраста выполняется обзорная рентгенограмма рельефа слизистой оболочки кишки и производятся прицельные снимки участков, требующих детального изучения. Затем кишку при горизонтальном положении пациента раздувают воздухом (двойное контрастирование), что позволяет получить изображение на фоне газа опухолей, «обмазанных» контрастом, также более отчетливо видны ригидные, потерявшие эластичность участки стенки кишки.

Рентгенологическое исследование прямой кишки осуществляется по тем же принципам, что и ободочной. Однако это исследование представляет собой определенные трудности вследствие невозможности создания компрессии прямой кишки, окруженной костными стенками таза, и наличия проекционных наслоений дистальной петли сигмовидной кишки.

Для рентгенодиагностики злокачественных опухолей легких чаще всего применяются рентгеноскопия, рентгенография и томография, реже — ангиография. Эти методы позволяют установить локализацию, размеры опухоли, ее протяженность по бронхиальному дереву, а также выявить метастазы в регионарных лимфатических узлах. Исследование всегда начинается с полипозициопного просвечивания, которое позволяет получить общее представление о патологическом процессе. Затем осуществляется обзорная рентгенография легких в прямой и боковой проекциях. Сопоставление данных рентгеноскопии и рентгенографии позволяет определить локализацию и протяженность опухолевого процесса. В ряде случаев производятся прицельные снимки в атипичных проекциях, когда надо определить отношение к плевре пораженного участка легкого.

После получения общих сведений об опухоли выполняется стандартная томография легких в прямой или боковой проекции. В диагностике центрального рака, особенно при эидоброихиаль- иом росте опухоли, томография позволяет получить данные о состоянии главных и долевых бронхов, оценить состояние лимфоузлов корпя легкого и средостения. При периферическом раке с помощью томографии значительно достовернее, чем на обычных снимках, выявляются структура опухолевого узла, его форма, размеры, характер контуров. Рентгеносемиотика рака легкого зависит от локализации и формы роста опухоли.

Существующие виды рентгенологического исследования молочной железы можно подразделить на методики без и с использованием контрастных веществ (бескоитрастная и контрастная маммография). Для этого применяются специальные рентгеновские аппараты (маммографы). Исследование молочной железы проводится в двух взаимно перпендикулярных проекциях в условиях ее компрессии. Минимальная величина выявляемого на маммо- граммах узла 0,5 см. При контрастной маммографии проводят дуктографию — исследование протоков железы с помощью водорастворимых контрастных веществ. 11а маммограммах получают картину заполненного контрастным веществом протока и его разветвлений. Оценка ширины протока и характера его деформации позволяет судить о наличии или отсутствии внутрипротоковой опухоли. Кроме того, используется методика двойного контрастирования протоков (вначале контрастом, а затем воздухом), что позволяет выявить виутрипротоковые образования диаметром 2-3 мм.

В настоящее время среди множества ранее использовавшихся методов рентгенодиагностики опухолей внутренних женских половых органов практическую значимость имеет гистеросальпин- гография, которая основана на контрастировании полости матки и труб. В цервикальный канал вводится гистерограф, после чего в полость матки — 10—20 мл контрастного вещества (водного или масляного) и производятся снимки области малого таза в двух проекциях — задней и боковой. Гистеросальпингография — метод выбора для диагностики опухоли трубы.

Рентгенодиагностика опухолей почек и мочевого пузыря основывается па данных, полученных при использовании методик с применением водорастворимых веществ (Уротраста, Уро- графмна, Верографина и др.) и газа (кислорода, закиси азота).

Экскреторная урография позволяет оценить функциональное состояние и получить данные о морфологическом состоянии ночек (диагностика опухолей), если они удовлетворительно функционируют. Вначале выполняют обзорную рентгенограмму, а затем делают снимки через 7-9, 15—17 и 23-25 мин после введения контрастного вещества.

Ретроградная (восходящая) ииелоуретерография осуществляется для выявления деталей картины верхних мочевых путей и изменений при опухолях, которые определяются гораздо отчетливее и с большей достоверностью, чем при экскреторной урографии. Вместе с тем необходимость цистоскопии и катетеризации мочеточника для осуществления этой методики делает ее более сложной, чем экскреторная урография.

Основной рентгенологический метод диагностики опухолей мочевого пузыря цистография, позволяющая получить изображенив контуров полости пузыря, самой опухоли, степени инфильтрации стенки мочевого пузыря. Для цистографии используются жидкие и газообразные контрастные вещества. В полость пузыря вводится 20 мл контрастного вещества, а затем — 150-200 см'⁵ газа. Снимок делается при горизонтальном положении пациента на спине с согнутыми в коленных суставах ногами. Контрастная жидкость, «омывая» опухоль, позволяет на фоне газа отчетливо выявить ее изображение.

Исходные данные о состоянии костей получают при изучении обычных рентгенограмм, произведенных в двух или более проекциях. На томограммах кости можно получить дополнительную информацию о наличии небольших деструктивных очагов, невидимых па обычных снимках, локализации, распространении, характере границ патологического процесса.

Рентгенологическое исследование мягких тканей в зависимости от локализации опухоли (в мышечном слое или подкожной клетчатке, внутри или около сустава) и объема исследуемой части тела применяется в виде обычной мягкотканной рентгенографии. Основное условие выполнения рентгенограмм мягких тканей оптимальная укладка пациента, смысл которой заключается в выведении пальпируемого образования в такое краеобразующее положение, чтобы смежные отделы тела не перекрывали изображения исследуемого участка.

Рентгенологическая визуализация сосудов контрастными веществами широко применяется для диагностики опухолей в виде аортографии, селективной ангиографии, флебографии, нижней каваграфии и т.д. Ангиография позволяет подтвердить злокачественную природу опухоли, уточнить ее распространенность, а также определить взаимоотношение опухоли с магистральными сосудами. Ангиография включает чрескожное проведение катетера в сосуд по Сельдингеру, введение в сосуд 40-60 мл контрастного вещества (Верографина (МИН: натрия амидотризоат), Кардиотраста (МИН: дийодоп) и др.) и выполнение серии рентгенограмм.