Рентгенологические методы
Среди рентгенологических методов исследования наиболее простым и доступным является рентгенография. При обследовании неврологических больных особенно часто применяется рентгенография черепа (краниография) и позвоночника (спондилография).
Краниографию проводят в двух проекциях: боковой и прямой. Обзорный снимок черепа в боковой проекции дает представление о состоянии черепа в целом: свода и основания черепа, турецкого седла, черепных швов, лицевого скелета (рис. 16.1). Прямая проекция позволяет судить о форме и размерах черепа, его симметрии, форме основания черепа, проекции пирамид.
В процессе изучения краниограмм обращают внимание на размеры и форму черепа, линии основания черепа, выраженность дуг его свода, толщину костей и ее идентичность в симметричных костных структурах, состояние черепных швов, у детей раннего возраста — на размеры родничков. Особое внимание уделяется форме и размерам турецкого седла.
По показаниям, возникающим обычно при черепно-мозговой травме, или при подозрении на наличие объемных внутричерепных новообразований проводится краниография при специальных укладках пациента.
Для визуализации основания черепа, состояния его отверстий (рваные, овальные, остистые), турецкого седла, вершин пирамид височных костей проводят аксиальную краниографию. При подозрении на поражение задней черепной ямки иногда целесообразно получить заднюю полуакси- альн у ю рентгенограмму, на которой можно увидеть большое затылочное отверстие и внутренние слуховые проходы.
Если есть основания думать о возможности невриномы VIII нерва, может быть произведена рентгенография пирамид височных костей по Стейнверсу (на снимке при этом выявляются внутренние слуховые проходы, вершины
Рис. 16.1. Боковая (а) и переднезадняя (б) краниограммы. Норма п верхние грани пирамид височных костей), а также снимки височных костей: косой, по Шюллеру, и аксиальный, по Майеру, позволяющие определить состояние внутреннего слухового прохода, ячеек сосцевидного отростка и среднего уха.
Для определения изменений в стенках глазниц проводится передняя п о л у а к сна л ь н а я рентгенограмма, но которой можно судить о состоя- нии глазниц, малых н больших крыльев клиновидной кости и верхних глазных щелей, а также решетчатой кости, лобной и верхнечелюстной (гайморовой) пазух. При подозрении на опухоль зрительного нерва для выявления их каналов проводятся косые рентгенограммы глазниц по Розе.
В детской нейрохирургической практике для выявления участков истончения и выбухания костей свода черепа целесообразно получить тангенциальные рентгенограммы, выполненные при такой позиции головы ребенка, при которой исследуемый участок кости занимает краеобразующее положение.
На краниограммах хорошо выявляются признаки длительного повышения внутричерепного давления: углубление и расширение сосудистых борозд, истончение костей черепа, усиление выраженности пальцевых вдавлений, уплощение дна передней черепной ямки, расширение входа в турецкое седло, остеопороз его спинки, а при резком повышении — расхождение костей черепа идр.
При травмах черепа отчетливо видны трещины и переломы свода и основания черепа. В случае опухолей головного мозга могут выявляться смещения обызвествленной шишковидной железы, а если опухоль уплотнена (например, отложением в ней солей кальция), то видна и она. Четко обозначаются разрастания костной ткани (гиперостоз) или их узура (остеопороз), фронтальный гиперостоз, обызвествление серпа большого мозга, деформации турецкого седла при интраселлярных опухолях, инородные тела (например, в результате слепых осколочных ранений черепа и мозга).
Краниография может выполняться на фоне введенных в ликворные вместилища контрастных веществ. Если в качестве контраста используется воздух, то такие методы называются пневмоэнцефалографией (ПЭГ) и пневмовентрикулографией. Они отличаются друг от друга прежде всего тем, что в первом случае воздух вводится в конечную или большую цистерну, во втором — в задний или передний рог одного из боковых желудочков (чаще правого) мозга. Эти методы позволяют уточнить проходимость, объем и форму ликворных пространств, при гидроцефалии дают возможность визуализировать объем и возможную деформацию желудочков мозга. При подозрении на объемный процесс в хиазмально-селлярной области (арахноидальная киста, краниофарингиома, аденома гипофиза) может быть информативной пневмоцистернография, при которой воздух вводится в небольшом количестве через поясничный прокол, при этом его перемещение в субарахноидальном пространстве обеспечивается изменением в определенной последовательности положения головы пациента.
Следует отметить, что краниография после предварительного введения в ликворные пространства воздуха в настоящее время (если имеется такая возможность) успешно заменяется визуализирующими мозг неинвазивными методами: КТ- или МРТ-исследованиями, позволяющими получить в большинстве случаев достаточно достоверную информацию о состоянии ликворных путей.
Спондилография. Рентгенография позвоночника, или снондилография, проводится для уточнения характера поражения позвоночного столба, а также сопряженных с вертебральной патологией заболеваний спинного мозга и периферической нервной системы (рис. 16.2).
Обычно делаются рентгеновские снимки фрагмента позвоночника, охватывающего в среднем 4-6 позвонков, во взаимно перпендикулярных проекциях (задней и боковой). Изучаются стенки и просвет позвоночного канала и межпозвонковых отверстий, форма, структура и контуры тел позвонков, их дуг, суставных, остистых и поперечных отростков, а также состояние межпозвонковых дисков и суставов; особое значение придается дорсальной поверхности тел позвонков, патологическим обызвествлениям в позвоночном канале и паравертебральных тканях. Могут быть выявлены остеофиты, расщепление дужек позвонков, сакрализация V поясничного или люмбали- зация I крестцового позвонков, катушечная форма тел позвонков, их разрежение (трабекулярность), характерное для гормональной спондилонатии, гемангиомы тел позвонков, компрессионный перелом тела позвонка, клин Урбана (вклинение фрагмента тела разрушенного позвонка в позвоночный
Рис. 16.2. Спондилограммы:
а — переднезадняя; б — боковая проекция (стрелками указано наличие дегенеративных изменений — остеофитов позвоночного сегмента) канал), обычно неравномерное истончение корней дужек позвонка и расширение позвоночного канала (симптом Элсберга — Дайка), характерные для экстрамедуллярной внутрипозвоночной опухоли, и др.
Анализ снондилограмм и раннее выявление признаков развивающейся патологии подчас затруднительны ввиду сложности анатомического строения объекта обследования и наслоения на него изображений других органов и тканей.
Дополнительная информация может быть получена на так называемых функциональных спондилограммах, выполненных при обычном положении позвоночника и при максимальном его сгибании, разгибании и наклонах в стороны. Это помогает определению биомеханических возможностей позвоночника и состояния отдельных его сегментов. Информативность функциональных снондилограмм особенно значительна при дегенеративных изменениях в позвоночнике, последствиях травматического его поражения (но не в острой фазе!). Возможно выявление нестабильности позвоночника, спондилолистеза и других проявлений остеохондроза, а также кальцинации связочного аппарата позвоночного столба, особенно значительной при ан- килозирующем спондилоартрите (болезни Бехтерева).
Рис. 16.8. Миелограмма пациента с большой гр ы жей м еж поз вон ко во го диска (обозначена стрелкой)
Пиелография. С целью расширения возможностей снондилографии в распознавании, прежде всего, внутрипозвоночпых новообразований используют введение при поясничном проколе (либо при пункции большой затылочной цистерны) в субарахноидальное пространство спинного мозга контрастного вещества (нисходящая пиелография).
Контрастное вещество, спускаясь по субарахноидальным спинальным пространствам, задерживается над верхним полюсом, перекрывающим спинальные ликворные пути патологического очага (опухоль, секвестр межпозвоночного диска и др.), либо заполняет узкие, щелевидные пространства — корешковые «карманы» (рис. 16.3).
С внедрением в практику КТ и особенно МРТ значимость ми ел о граф и и уменьшилась и стала реже производиться. Однако для повышения эффективности обследования пациента КТ (МРТ) иногда комбинируется с пиелографией.
Ангиография. Ангиография головного мозга (АГ) — это инвазивный метод, представляющий собой серийную краниографию, производимую в процессе внутриартериального введения рентгеноконтрастного вещества. Делается серия ангиограмм, отражающих состояние артериального, капиллярного и венозного отделов сосудистой системы мозга или бассейнов определенных мозговых сосудов.
В настоящее время ангиографические исследования выполняются на рентгеновских аппаратах — сериографах. В качестве рентгеноконтрастного вещества применяются неионогенные соединения (омнипак, ультравиет и др.).
Варианты ангиографии сосудов мозга: каротидная, вертебральная и селективная, при которых удается получить ангиограмму бассейна отдельных артерий головного мозга. При каротидной и вертебральной АГ проводится прямая чрескожная пункция соответствующего магистрального сосуда головы и через пункционную иглу вводится контрастный препарат. При селективной АГ контрастное вещество вводят через катетер, обычно погруженный в бедренную артерию (по Сельдингеру), и далее ретроградно относительно тока крови вводят в соответствующий артериальный мозговой сосуд.
В период прохождения контраста через сосудистую систему (артерии, капиллярную сеть и вены) мозга производится серия снимков черепа в прямой и боковой проекциях.
АГ нередко позволяет визуализировать сосуды внутричерепной опухоли и, следовательно, способствует ее выявлению. Бедные сосудами опухоли п другие объемные очаги на ангиограммах можно распознать по косвенным признакам, в частности по смещению и деформации расположенных вблизи сосудов мозга.
АГ особенно информативна при выявлении врожденных аномалий сосудов, участвующих в кровоснабжении мозга, артериальных аневризм и артериовенозных соустий, стеноза или окклюзии отдельных сосудов. В таких случаях ангиография может обеспечивать информацию, превышающую по значимости более популярные в настоящее время такие неинвазивные методы обследования, как КТ и МРТ. Кроме того, А Г способствует получению важной информации при диагностике таких объемных патологических очагов, как внутричерепные опухоли и гематомы, абсцессы, паразитарные кисты.
Принимая во внимание высокую степень информативности АГ, нельзя не учитывать и возможные осложнения применения этого инвазивного метода рентгеновского исследования. При введении контрастного вещества в сосудистое русло возможны рефлекторные расстройства дыхания, рвота, сердечно-сосудистые реакции (изменения АД, брадиаритмия, пароксизмальная тахикардия, экстрасистолия), иногда с клинической картиной коллапса. Из неврологических расстройств возможны судорожные приступы, преходящие нарушения мозгового кровообращения, очень редко — инсульты. Сосудисто-мозговые расстройства в таких случаях обычно объясняются спазмом мозговых сосудов. Возникающий при АГ отек и иногда сопутствующая дислокация мозга, вероятно, являются следствием реакции на йодсодержащее контрастное вещество в связи с проникновением йода через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ), что особенно вероятно при его повреждении (черепно-мозговая травма, внутричерепная опухоль и др.). Осложнения
Рис. 16.4. Дигитальная субтракционная церебральная ангиография: а — каротидная; б — вертебральная
встречаются в 0,4-1,9 % случаев; их возникновение зависит от многих причин, в частности от общего состояния пациента, его иммунной системы, характера основной церебральной патологии и техники проведения ангиографии.
Дигитальная (цифровая) субтракционная ангиография, при которой контраст вводится внутривенно в меньшем количестве, основана на вычитании бесконтрастного рентгенологического изображения из контрастного, что позволяет элиминировать сигналы от костей и улучшает четкость изображения сосудов (рис. 16.4). Метод обладает меньшей, чем обычная КТ, разрешающей способностью, но может помочь диагностике, например, таких форм сосудистой патологии, как стеноз сонной артерии или тромбоз сагиттального синуса.
