ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследовано 77 пациентов с крупноочаговым ИМ, 19 пациентов с ИБС: стабильной стенокардией напряжения, ФК II без ИМ в анамнезе, а также 15 соматически здоровых лиц. Общее количество обследуемых составило 111 человек. Все выполненные у пациентов манипуляции осуществлены с их согласия и с разрешения Комитета по биомедицинской этике Гродненского государственного медицинского университета (протокол № 1 от 11.01.2011 г.). Каждый пациент был ознакомлен с протоколом исследований и давал информированное согласие на участие в проводимых исследованиях. Влияние небиволола и симвастатина на кислород- транспортную функцию крови проводили в опытах in vitro.

Клиническая характеристика исследуемых пациентов

Диагноз ИМ ставился на основании следующих диагностических критериев, предложенных ВОЗ: типичной для данного заболевания клинической картины, характерных изменений ЭКГ, повышения в плазме биохимических маркеров поражения миокарда. Обследуемые пациенты были разделены на следующие группы: 1-я группа — 15 соматически здоровых лиц (5 женщин; 10 мужчин) в возрасте 54,0 (53,0; 57,0) лет, у которых отсутствовали анамнестические и клинические признаки ИБС (на ЭКГ, при выполнении велоэргометрии); 2-я группа — 19 пациентов (8 женщин и И мужчин, средний возраст пациентов — 60,0 (53,0; 65,0) лег) с ИБС: стабильной стенокардией напряжения, ФК II в сочетании с АГ II степени, риском 4 (по классификации ВОЗ), сердечной недостаточностью ФК 1-11 степени (ЫУНА); 3-я группа — 25 пациентов (5 женщин и 20 мужчин), средний возраст 57,0 (53,0; 64,0) лет, с ИМ в сочетании с АГ II степени, риском 4 (по классификации ВОЗ), сердечной недостаточностью ФК 1-11 степени (ЫУНА); 4-я группа — 27 пациентов женского и мужского пола (6 женщин и 21 мужчина), средний возраст 58,0 (53,0; 63,0) лет, с ИМ в сочетании с АГ 11 степени, риском 4 (по классификации ВОЗ), сердечной недостаточностью ФК 1-П степени (КУПА) и СД 2-го типа; 5-я группа — 25 пациентов женского и мужского пола (7 женщин и 18 мужчин), средний возраст 58,0 (50,0; 61,0) лет, с ИМ в сочетании с АГ 11 степени, риском 4 (по классификации ВОЗ), сердечной недостаточностью ФК 1-П степени (КУНА) с МС.

В исследование не включались пациенты по следующим критериям: АГ III степени, ХСП выше II I по Василенко — Стражеско и ФК выше II по ЫУПА, нарушения ритма сердца, хроническая обструктивная болезнь легких, хроническая болезнь почек, облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей, онкологические заболевания, патология щитовидной железы, тяжелая общесоматическая патология, отказ от участия в исследовании.

В табл. 2.1 приведена характеристика обследуемых групп по полу и возрасту. Из представленных данных следует, что среди исследуемых пациентов достоверных различий по полу и возрасту не наблюдалось.

Таблица 2.1

Распределение пациентов в исследуемых группах но полу и возрасту

Группа

Возраст, лет

Мужчины

Женщины

1 (и = 15)

54 (53; 57)

10 (66,67 %)

5 (33,33 %)

2 («= 19)

60 (53; 66)

12 (63,16 %)

7 (36,84 %)

3 (и = 25)

57 (55; 63)

20 (80 %)

5 (20 %)

4 (п = 27)

57,29 (53; 63)

21 (77,8 %)

6 (22,2 %)

5 (« = 25)

58 (50; 61)

16 (64 %)

9 (36 %)

В табл. 2.2 представлена характеристика пациентов по нозологической патологии. Все исследуемые имели АГ II степени, ХСН по ЫУПА ФК I или II (во всех группах преобладали лица с ФК I).

В качестве диагностических критериев ИМ использовалась характерная динамика маркеров повреждения миокарда — троно- нина Т или I, креатининфосфокиназы и ее кардиоспецифического изофермента МВ в сочетании с одним из следующих критериев:

  • 1) болевой приступ более 20 мин;
  • 2) изменения на электрокардиограмме — подъем сегмента БТ в двух последовательных отведениях на уровне точки J > 0,2 мВ и более для мужчин и > 0,15 мВ и более для женщин в отведениях У23 и/или 0,1 мВ и более в других отведениях. Патологический зубец Q продолжительностью более 0,03 с и амплитудой более 1/4 амплитуды зубца R в отведениях I, aVL, Vi~V6 или более 1/2 амплитуды зубца R в отведениях II, III и aVF.

Таблица 2.2

Нозологическая характеристика пациентов с ИМ

Группа

I (п = 15)

2 (л = 19)

3 (л = 25)

4 (л = 27)

5 (л = 25)

ФК

1

-

17 (89,47 %)

21 (84 %)

20 (74,1 %)

19 (76 %)

ХСН

II

ш

2 (10,52 %)

4 (16 %)

7 (25,9 %)

6 (24 %)

IV

Степень

1

-

АГ

п

-

19 (100 %)

25 (100 %)

27 (100 %)

25 (100 %)

ш

Для определения локализации очага некроза использовалась топическая ЭКГ-диагностика ИМ. Диагноз «передневерхушечный ИМ левого желудочка» устанавливали при появлении характерных изменений ЭКГ в грудных отведениях V3, V4 и по наличию реципрокных изменений в отведениях III, aVF. При локализации ИМ в переднеперегородочной области левого желудочка отмечались изменения в грудных отведениях с V по V3, реципрокные изменения в отведениях III, aVF. Характерные признаки ИМ переднебоковой стенки левого желудочка выявлялись в отведениях I, aVL, с V3 по V(i, реципрокные изменения — III, aVF. При наличии изменений на ЭКГ в грудных отведениях с Vj по V/, в отведениях от конечностей I и aVL диагностировался передний распространенный ИМ. При регистрации характерных изменений в отведениях II, III, aVF, реципрокные изменения I, aVL, V2-V5 устанавливали диагноз «заднедиафрагмальный ИМ». При поражении боковой стенки левого желудочка появлялись соответствующие изменения в отведениях I, aVL, V5-V6 и наличие реципрокных изменений в отведениях III, aVF'. ИМ правого желудочка диагностировался с помощью грудных отведений справа Vt, V3R-V4R, реципрокные изменения в V7-V9

Оценка метаболического синдрома включала критерии, предложенные Международной диабетической федерацией в 2005 г. (абдоминальное ожирение, повышение уровня триглицеролов более

I, 7 ммоль/л, снижение холестерола липопротеидов высокой плотности у мужчин менее 1,0 ммоль/л, у женщин менее 1,3 ммоль/л, повышение артериального давления более 130/85 мм рт. ст., повышение уровня глюкозы в плазме крови натощак более 5,6 ммоль/л или ранее диагностированный СД 2-го типа) [Митьковская I1.II. и др., 2008].

11а долю задней локализации ИМ приходится 52 % от общего количества. Из них 44 % — нижний, 8 % — заднебазальный. В 8 % случаев — передний распространенный ИМ, передневерхушечный — в 12 %, с переднеперегородочной локализацией — в 12 %, переднебоковой ИМ был у 12 % пациентов. В группе пациентов с ИМ в сочетании с СД 2-го типа в 62,99 % случаев был заднедиафрагмальный ИМ. У данных пациентов с передневерхушечной локализацией ИМ левого желудочка приходится на 14,8 %, 3,7 % занимает переднеперегородочный, 7,4 % — переднебоковой,

II, 11 % — передний распространенный ИМ. В группе пациентов ИМ в сочетании с МС встречался у 52 % с задней локализацией данной патологии. Из них 40 % — нижний, 12 % — заднебазальный ИМ. С передневерхушечной локализацией ЛЖ среди данных пациентов было 4 %. По 8 % в структуре данной патологии занимают переднеперегородочный, 24 % — переднебоковой, 12 % - передний распространенный ИМ.

Из табл. 2.3 видно, что ИМ в анамнезе был у 3 чел. (12 %) в группе пациентов с ИМ без СД 2-го тина и МС, у 7 (25,93 %) - в группе пациентов в сочетании с СД 2-го типа, у 3 (12 %) — с МС. Реперфузионная терапия выполнялась 5 пациентам (20 %) с ИМ, 6 (22 %) — в группе с ИМ сочетании с СД 2-го типа, 5 (20 %) - с ИМ сочетании с МС. При проведении тромболитической терапии использовалась стрептокиназа в стандартной дозировке 1 500 000 ЕД. Ее проводили на этапе скорой медицинской помощи либо в стационаре.

Преходящие атриовентрикулярные блокады наблюдались у 1 (4 %) пациента с ИМ и у 1 (4 %) пациента с ИМ в сочетании с МС. Эпизоды пароксизмов желудочковой тахикардии были зарегистрированы у 2 (7,69 %) пациентов с ИМ, у 1 (4 %) пациента с ИМ в сочетании с МС. Желудочковые экстрасистолы зарегистрированы у 5 (18 %) пациентов с ИМ, у 2 (7,69 %) пациентов с ИМ в сочетании с СД 2-го типа, у 2 (8 %) пациентов с ИМ в сочетании с МС. По данным ХМ-ЭКГ, постоянных форм нарушений ритма у исследуемых пациентов не выявлено. Аневризма ЛЖ как осложнение ИМ в нашем исследовании наблюдалась у 2 чел. (6 %) в группе пациентов с ИМ. Наличие аневризмы желудочка подтверждалось при проведении ЭхоКГ-исследования.

Таблица 2.3

Клиническая характеристика пациентов с ИМ

Параметр

Группа 3 (« = 23)

Группа 4 (п = 27)

Группа 5 (л = 25)

Повторный ИМ

3 (12 %)

7 (25,93 %)

3 (12 %)

Класс

II

16 (64 %)

17 (62,96 %)

18 (72 %)

тяжести

111

9 (36 %)

К) (37,04 %)

7 (28 %)

Реперфузион-

ТЛТ

5 (20 %)

6 (22 %)

5 (20 %)

пая терапия

Стентирование

4 (16 %)

1 (3,7 %)

2 (8 %)

Осложнения

АВ блокада 2-3-й степени

1 (4 %)

-

1 (4 %)

ИМ

ЖЭС

5 (18 %)

2 (7,69 %)

5 (20 %)

Пароксизм ЖТ

-

2 (7,69 %)

1 (4 %)

Пароксизм ФП

1(4 %)

-

-

Аневризма

2(6%)

-

-

Обследование всех пациентов по дизайну данной исследовательской работы выполнялось дважды (на 25-е и 60-е сутки от начала заболевания). В табл. 2.4 представлены результаты метаболического статуса крови в обследуемых группах. Как видно, исследуемые группы пациентов различались между собой по показателям липидного и углеводного обмена.

У пациентов с ИМ в сочетании с МС наблюдались гипертри- глицеридемия — 2,1 ммоль/л; снижение липопротеидов высокой плотности — 0,76 ммоль/л; увеличение уровня глюкозы до 6,4 ммоль/л натощак. У пациентов с ИМ в сочетании с СД 2-го типа увеличение уровня глюкозы до 6,3 ммоль/л — натощак, уровень триглицеридов составлял 1,6 ммоль/л. Уровень глюкозы у данных пациентов через 2 часа после приема пищи составлял 7,6 ммоль/л, НЬА1с - 6,1 %. Однако данные нарушения связаны с наличием СД 2-го типа у пациентов группы 4, наличием метаболических нарушений у пациентов в группе 5.

Характеристика метаболического статуса у исследуемых пациентов

Параметр

Группа 1 (и = 15)

Группа 2 (п = 19)

Группа 3 (п = 25)

Группа 4 (л = 27)

Группа 5 = 25)

Общий холестерин, ммоль/л

4,5 (4,02; 4,8)

4,7 (4,2; 5,0)

4,9 (4,5; 5,3)?

5,1 (4,5; 5,5) ?*

5,1 (4,7; 6,0)

Три гл и церид ы, м оль/л

1,05 (0,92; 1,3)

1,27(1,01; 1,58)

1,36(1,22; 1,6)?

1,6(1,27; 1,76) ?*

2,1 (1,9; 2,5) *?#

Глюкоза, ммоль/л

4,57 (4,4; 5,13)

4,64 (4,4; 5,08)

4,83 (4,34; 4,97)

6,3 (5,4; 6,8) *?#

6,4 (6,0; 6,8) *?#

ЛПВП, ммоль/л

1,44 (1,3; 1,54)

1,38(1,32; 1,6)

1,3 (1,2; 1,43)

1,29 (1,1; 1,4) ?*

0,76 (0,5; 1,0) *?# ц/

Креатинин, мкмоль/л

91,5 (83; 99)

90,0 (83; 100)

85,0 (80; 94)

90,6(80; 108)

87,5 (78; 100)

Мочевина, ммоль/л

5,99 (5,47; 6,9)

6,65 (5,4; 9,3)

5,8 (5,2; 6,5)

5,7 (5,2; 7,2)

5,9 (4,8; 7,7)

ACT, Ед/л

24,5 (23; 32)

27 (24; 32)

31 (26; 35)

30 (24; 38)

30 (24; 38)

АЛТ, Ед/л

30 (26,5; 35)

32 (29; 33)

33 (23; 40)

33 (28; 38)

32 (29; 36,5)

К+, ммоль/л

4,7 (4,20; 5,0)

4,6 (4,2; 5,0)

4,6 (4,4; 4,9)

4,5 (4,3; 4,7)

4,5 (4,3; 4,7)

Na+, ммоль/л

147 (144; 154)

146 (145; 151)

145 (143; 147)

146 (142; 147)

145 (143; 146)

СГ, ммоль/л

103,4 (102,5; 105)

102,5(101; 105)

103(103; 106)

103(102; 105)

103 (101; 104)

Примечание. Изменения статистически значимы (критерий Манна — Уитни) по отношению к пациентам с ИБС: стабильной стенокардией напряжения, ФК II — к здоровым лицам — ?; с ИМ — #; между пациентами с СД 2-го типа и МС — р (критерий Вилкоксона).

В табл. 2.5 приведены результаты инструментальных исследований функционального состояния сердечно-сосудистой системы у обследуемых пациентов в стационаре. Как видим, группы различались по показателю ИМТ, который был выше у пациентов групп 4 и 5, что связано с наличием СД 2-го типа или МС в данных группах. Межгрупповые различия по показателям Эхо-КГ отсутствовали.

Патогенетическая терапия включала (3-блокаторы, статины, анти- агреганты — аспирин и клопидогрель, ингибитор АИФ лизино- прил. Для коррекции нарушений углеводного обмена назначалась диета (стол № 9), терапия таблетированными сахароснижающими препаратами (метформи н).

Пациенты с ИБС: стабильной стенокардией напряжения, ФК II обследовались однократно, получали следующую терапию: иА11Ф - лизиноприл в средней суточной дозе 8,68 ± 0,92 мг, (3-блокаторы — бисопролол в дозе 4,34 ± 0,66 мг, статины — аторвастатин в дозе 18,26 ± 1,18 мг, ацетилсалициловую кислоту — 75 мг, нитраты по требованию.

После исходного обследования пациенты с ИМ в сочетании с СД 2-го типа или МС получали в течение 35 суток в качестве базисной терапии иАПФ — лизиноприл в средней суточной дозе 9,52 ± 1,08 и 9,21 ± 1,39 мг соответственно, (З-блокагоры — небиво- лол в дозе 7,04 ± 0,48 и 7,4 ± 0,51 мг соответственно, статины - симвастатин в дозе 26,6 ± 1,05 и 26,8 ± 0,95 мг, ацетилсалициловую кислоту — 75 мг, клопидогрель — 75 мг, нитраты по требованию.

Пациенты с ИМ без СД 2-го типа в течение 35 суток получали аналогичную терапию: иАПФ — лизиноприл в средней суточной дозе 8,6 ± 0,89 мг, (3-блокаторы (преимущественно небиволол в среднесуточной дозе 7,5 ± 0,04 мг (20 пациентов); остальные пациенты — бисопролол в дозе 7,7 ± 0,54 мг), статины (преимущественно симвастатин в среднесуточной дозе 24 ± 1,01 мг (21 пациент); остальные — аторвастатин в дозе 24,2 ±1,1 мг), ацетилсалициловую кислоту — 75 мг, клопидогрель — 75 мг, нитраты по требованию.

Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у обследуемых пациентов

Параметр

Группа 1 = 15)

Груша 2 = 19)

Группа 3 (п = 25)

Группа 4 (п = 27)

Группа 5 (п = 25)

ИМТ, кг/м2

21,09 (21,02; 22,05)

20,3(20; 21,3)

21,4 (21; 23,03) *

23,05 (22,06; 28,03) *?#

30,04 (28,08; 32) *?#

ЧСС, уд/мин

74 (71; 76)

68 (66; 72) ?

66 (64; 68) ?

66,0 (66,0; 71,0) ?

67 (65; 68,5)

ЛП, мм

33 (31.0; 36,0)

38 (35; 39) ?

38,5 (35,5; 42) ?

37 (35; 39) ?

37 (35; 39) ?

МЖП, мм

11 (11,0; 12,0)

13 (13; 15) ?

14 (13; 16) ?

13(11; 14) ?

14(13; 16) ?

ЗС ЛЖ, мм

11 (11,0; 12,0)

12 (11; 13)

12 (И; 13) ?

12(11; 14) ?

12(12; 13) ?

КДН мм

49 (48,0; 50,0)

53 (49; 55) ?

53 (50; 54) ?

52 (51; 57) ?

52 (48; 55)

КСР, мм

32 (30,0; 33,0)

31 (30; 33)

33 (32; 53)

34 (30; 40)

34,5 (32; 39) *?

Конечный диастолический объем, мл

128 (125,0; 133,0)

132 (118; 146)

131 (120; 138)

131 (129; 135)

130 (120; 136)

КСО, мл

54 (48; 58)

51 (45; 57)

50 (40; 67)

53 (50; 57)

53 (50; 58)

ФВ, %

68 (67; 71)

66(58; 71)

61 (56; 66) ?

62 (61; 63) ?

62 (57; 64) ?

ПЖ, мм

23 (22; 24)

23 (20; 25)

24 (22; 26)

24 (23; 26)

24 (22; 24)

Примечание. Изменения статистически значимы (критерий Манна — Уитни) по отношению к пациентам с ИБС: стабильной стенокардией напряжения — *; к здоровым лицам — #; с ИМ — ?.

 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ ОРИГИНАЛ   След >