Сравнительный анализ моделей выбора пациентами амбулаторной и стационарной медицинской помощи

Сложившиеся модели выбора пациентами поставщиков медицинских услуг, хотя и не являются до сих пор массовыми, все же имеют отчетливые особенности в зависимости от того, о какой медицинской помощи идет речь — амбулаторной или стационарной. Эти особенности определяются, как представляется, спецификой разных видов медицинской помощи, а именно — тем фактом, что стационарная медицинская помощь характеризуется большей сложностью (более высоким уровнем используемых технологий), и как следствие, более высоким уровнем затрат (как финансовых, так и организационных).

Среди пациентов, обращавшихся за получением соответствующих видов медицинской помощи, уровень распространенности ситуаций выбора оказывается в 1,5 раза ниже при получении амбулаторных услуг, чем при стационарном лечении (12 и 18% соответственно). Стационарные медицинские услуги реже востребуются людьми и более сложны; при определении места необходимого стационарного лечения реже встречаются случаи, когда можно воспользоваться опытом предыдущего пребывания в больнице. Эти обстоятельства и ставят лиц, нуждающихся в госпитализации, чаще, чем тех, кто обращается за амбулаторной помощью, перед необходимостью поиска и выбора, у кого ее можно получить.

Оказывается, что обращение к выбору медицинских услуг становится все чаще по мере того, как пациент проходит этапы оказания медицинской помощи от более простых к более сложным. При обращении к врачу первичного звена — врачу-терапевту, выбор делается реже всего; при обращении за специализированной амбулаторной помощью к врачу — узкому специалисту — уже чаще; и наконец, чаще всего делается выбор стационара (если этого требует заболевание).

Уровень удовлетворенности пациентов результатами выбора довольно высок; 94% пациентов были удовлетворены сделанным ими выбором врача-терапевта, 86% — врача — узкого специалиста, 85% — выбранной больницей при плановой госпитализации и 67% — при экстренной. Значения этих показателей в первых трех случаях близки друг к другу, и лишь в четвертом случае оно заметно меньше. Очевидно, что при экстренной госпитализации выбор менее рационален из-за недостатка времени для выявления и анализа альтернатив, отсюда и ниже уровень удовлетворенности его результатом.

Высокие значения приведенных показателей свидетельствуют в пользу вывода о том, что расширение возможностей выбора, действительно, будет фактором повышения уровня удовлетворенности населения получаемой медицинской помощью.

В проведенном исследовании изучались все случаи выбора медицинских услуг — как лично для респондента, так и те случаи выбора, которые опрошенные делали для своих родственников. Оказалось, что в случае амбулаторных услуг частота этих двух разных выборов примерно одинаковая (примерно по 6% опрошенных делали выбор при получении амбулаторных услуг для себя и для других членов семьи). А вот в случае стационарных услуг чаще встречается выбор для лечения членов семьи (примерно 3% — для себя и около 5% — для других членов семьи).

Важно, что по мере роста частоты обращений за амбулаторной помощью возрастает и частота случаев выбора, т.е. чем чаще обращается, тем более высока вероятность, что он как потребитель приобретает определенные навыки выбора, становится более опытным потребителем.

На первый взгляд, существенно различаются причины отсутствия выбора, с одной стороны, амбулаторных, а с другой — стационарных медицинских услуг (рис. 3.16). Однако представляется, что в случае стационарной помощи ситуация «лег/ла в больницу (стационар) по направлению поликлиники, скорой помощи» дополняет другую, наиболее типичную ситуацию — «меня устраивает мой постоянный врач/ больница, в случае необходимости я следую его направлениям к другим врачам», и тогда количественные различия в распространенности этой последней, основной причины отказа от выбора исчезают.

Оказывается, что и в случае амбулаторной, и в случае стационарной медицинской помощи почти половина (40%) респондентов, нуждавшихся в этих видах помощи, не выбирали эту помощь самостоятельно, поскольку были удовлетворены или, по крайней мере, считали достаточными рекомендации врачей. Конечно, эти случаи часто связаны с тем, что респонденты и не представляли, что у них есть возможность выбора. Например, 16% из тех, кто принял вариант, предложенный поликлиникой/врачом скорой, одновременно сказали, что другого выбора у них не было.

Существенные различия между выбором амбулаторной и стационарной медицинской помощи возникают из-за большей ограниченности возможностей предоставления медицинских услуг в последнем случае. В случае стационарной помощи респонденты в 2 раза чаще сообщали, что не могли сделать выбор, потому что «не из чего было выбирать» (20% — стационарной помощи и 10% — амбулаторной).

Обозначения: 1 — меня устраивает мой постоянный врач/ больница, в случае необходимости я следую его направлениям к другим врачам; 2 — обращение в другое медицинское учреждение или к другому врачу требует оплаты лечения, а денег на это у меня нет; 3 — выбирать было не из чего, я не знаю о других;

  • 4 — когда возникала необходимость обратиться за медицинской помощью, не было времени на поиски или выбор медицинского учреждения/врача;
  • 5 — мне все равно, куда обращаться (вопрос выбора врача, медицинского учреждения для меня не слишком важен); 6 — другие врачи/медучреждения находятся далеко, мне сложно до них доехать; 7 — лег/ла в больницу (стационар) по направлению поликлиники, скорой помощи.

Рис. 3.16. Причины, в связи с которыми у пациентов не было ситуаций

выбора: амбулаторная и стационарная помощь ио вопросу: вам не случалось выбирать медицинское учреждение или врача/ стационар; чем объясняется, что у вас не было таких случаев, % пациентов, респондент мог дать два ответа

Также фактор времени значительно ограничивает возможности самостоятельного выбора в случае стационарной помощи: «не было времени на поиски или выбор медицинского учреждения/врача» у 15% пациентов, нуждавшихся в стационарной помощи, и лишь у 9% — нуждавшихся в амбулаторной.

Исследование не выявило существенных различий влияния платного характера предоставления услуг при отказе от выбора амбулаторной и стационарной помощи. В обоих случаях это относительно менее значимый фактор и имеет примерно одинаковый вес — примерно по 13% пациентов сообщили о нем. Еще менее значим фактор территориальной доступности, и он также существенно не дифференцирован по рассматриваемым видам медицинской помощи.

Все же довольно значительная группа респондентов (по амбулаторной помощи — 26%, по стационарной помощи — 33% пациентов) сообщала о тех или иных факторах потенциально ограничивающих возможности выбора медицинских услуг. В основном это отсутствие альтернативных предложений медицинских услуг/альтернативных медицинских учреждений, ограниченная мобильность или значительная удаленность медицинских учреждений, отсутствие достаточных денежных средств. Чаще всего среди таких респондентов оказывались представители традиционно социально уязвимых групп населения: менее обеспеченные респонденты, респонденты старших возрастов, жители малых городов и сел. Эти категории наиболее уязвимы и по возможностям выбора и доступности качественной медицинской помощи.

Дополнительной характеристикой, демонстрирующей масштабы ограничений в выборе медицинских услуг, являются следующие результаты:

  • • за последние два года у 15% респондентов, которые нуждались в амбулаторной помощи (или 10% опрошенных), были случаи, когда они так и не смогли ее получить;
  • • за последние три года у 12% респондентов, которые нуждались в лечении или операции в стационаре (или 2% по всей выборке), были случаи, когда им некуда было обратиться за подобной помощью.

Если респонденты все же решали сделать самостоятельный выбор врача/медицинского учреждения для получения амбулаторной или стационарной помощи, то прежде всего они ориентировались на «хорошее качество, хорошую репутацию» и на возможность быстро и своевременно получить необходимую помощь. Значимость этих факторов примерно одинакова в обоих случаях (рис. 3.17).

Обозначения: 1 — хорошее качество обслуживания/высокая компетентность/хорошая репутация; 2 — быстрее всего можно было получить помощь, не нужно было ждать; 3 — повлияли рекомендации знакомых/врачей; 4 — не нужно было платить вообще; 5 — устроила цена (сумма расходов);

  • 6 — удобное место приема (в том числе врач мог приехать на дом, к нему было удобно добираться, близко от дома); 7 — в других местах отказали;
  • 8 — затруднились ответить.

Рис. 3.17. Чем прежде всего обусловлен выбор врача/медицинского учреждения: сравнение амбулаторной и стационарной помощи, % выбиравших врача/медицинское учреждение, респондент мог дать два ответа

Но следует отметить и различия. В случае выбора стационара возрастает вес таких дополнительных факторов, как удобное месторасположение. При выборе поликлинического учреждения этот параметр пациенты упоминали значительно реже.

При выборе стационара пациенты чаще указывали на цену, но она по-прежнему остается в числе менее распространенных факторов выбора медицинских услуг. Однако не следует преуменьшать значимость ценового фактора в случае выбора медицинской помощи. Существует значительная группа респондентов, которые ориентируются только на бесплатную медицинскую помощь. При описании факторов выбора медицинских услуг примерно каждый шестой из тех, кто делал выбор, сообщили, что сделали его потому, что не нужно было платить вообще. В совокупности с теми, кто сделал свой выбор потому, что цена услуги была приемлемой, группа опрошенных, которые ориентировались в том или ином смысле на финансовые условия предоставления медицинских услуг (бесплатно или за приемлемую плату), составила 22% в случае амбулаторных услуг и 30% — стационарных. И это делает данную группу факторов сопоставимой по значимости с факторами времени (быстрота получения помощи, отсутствие очередей).

Вопрос оплаты медицинских услуг весьма важен при выборе амбулаторной или стационарной помощи. Исследование показало, что почти половина делавших выбор респондентов изначально не придерживались жестких позиций и при необходимости готовы были заплатить как в случае амбулаторной (44%), так и в случае стационарной (46%) помощи (рис. 3.18).

А вот мнения другой половины распределились в зависимости от того, идет ли речь об амбулаторной или о стационарной помощи. В случае амбулаторной помощи заметно больше доля тех пациентов, которые изначально стремились искать платную помощь (22%). Для сравнения, при выборе стационарной помощи такие установки были в 9% случаев. Симметричным образом, заметно выше доля ориентировавшихся только на бесплатную стационарную помощь (33%), по сравнению с амбулаторной (21%).

В целом полученное распределение ответов показывает, что оказание платной амбулаторной медицинской помощи население гораздо чаще воспринимает как приемлемый способ получения нужной услуги, нежели когда речь идет о стационарной помощи.

Однако в итоге платить за медицинскую помощь пришлось примерно одинаковой доле пациентов, выбиравших медицинское учреждение или врача, как при получении амбулаторной, так и при получении стационарной помощи: в 55% случаев полученная помощь была

Обозначения: 1 — сразу искали платную медицинскую помощь; 2 — хотели получить медицинскую помощь только бесплатно; 3 — хотели получить помощь по возможности бесплатно, но при необходимости готовы были заплатить;

4 — затруднились ответить, нет ответа.

Рис. 3.18. Какое из приведенных суждений лучше всего описывает то, как делали свой выбор: сравнение амбулаторной и стационарной помощи, % выбиравших врача/медицинское учреждение

платной (рис. 3.19). Но при получении стационарной помощи респонденты несколько чаще сообщали, что оплата производилась неофициально (при получении стационарной помощи — в 24% случаев, при получении амбулаторной помощи — в 16% случаев).

Основная часть пациентов, выбиравших медицинское учреждение, получила помощь в государственных медицинских учреждениях (различного уровня), и это характерно для нуждавшихся как в стационарной, так и в амбулаторной помощи (табл. 3.16). Однако при выборе медицинского учреждения для получения амбулаторной помощи в частные медицинские учреждения обращались чаще (в 15% случаев), чем в случае выбора стационара (только в 4% случаев была выбрана частная клиника, центр).

Большинство пациентов были удовлетворены оказанной помощью в выбранном ими медицинском учреждении. Но среди пациентов,

Обозначения: 1 — бесплатно; 2 — за плату, официально; 3 — за плату, как официально, так и неофициально; 4 — за плату, неофициально; 5 — получение медицинской помощи еще не завершено; 6 — затруднились ответить, нет ответа.

Рис. 3.19. Были ли платными или бесплатными полученные услуги; амбулаторная и стационарная помощь

выбиравших стационар, доля неудовлетворенных результатами сделанного выбора значительно больше — 18%. В случае выбора поликлинических учреждений/врачей доля неудовлетворенных в 3 раза ниже — 6%.

Уровень удовлетворенности результатами выбора больницы оказался особенно низким в случаях экстренной госпитализации: доля неудовлетворенных выбором/получениой медицинской помощью — 30% (рис. 3.20).

Исследование показало, что процесс выбора пациентами медицинских учреждений происходит в условиях весьма скудной информации, не отличающейся разнообразием (рис. 3.21). При выборе врачей/мед- учреждений респонденты во всех случаях крайне редко упоминали какие-либо независимые и общедоступные источники информации — разного рода рекламу, информацию в СМИ. Выбор, как правило, осноТаблица 3.16. Где в итоге была получена медицинская помощь: амбулаторная и стационарная, % выбиравших медицинское учреждение

Место получения амбулаторной помощи

Место получения стационарной помощи

Районная/городская поликлиника, к которой вы прикреплены но месту регистрации, проживания

24

Городская больница, диспансер

40

Другая районная/городская поликлиника

19

Областная больница, диспансер

36

Другое государственное или муниципальное медучреждение (диспансер, женская консультация, диагностический центр, специализированный/нрофильный центр, институт: федеральный, областной или городской, др.)

23

Центральная районная, участковая больница

8

Поликлиника, к которой прикреплены но добровольному медицинскому страхованию

7

Федеральный центр, клиника

9

Частная медицинская организация (клиника, центр, др.)

13

Частная клиника, больница

4

Офис врача общей практики (семейного врача)

1

Другое

0

Частный врач, если врач не работает ни в одном из ранее перечисленных учреждений

1

Затруднились ответить, нет ответа

2

Больница, другой стационар

4

Поликлиника, медчасть от нредприятия/организации, где работаю/учусь

2

Другое

0

Затруднились ответить, нет ответа

6

Обозначения: 1 — определенно да; 2 — скорее да; 3 — скорее нет;

4 — определенно нет; 5 — получение медицинской помощи еще не завершено; 6 — затруднились ответить, нет ответа.

Рис. 3.20. Удовлетворенность пациентов помощью, оказанной

выбранным врачом/медицинским учреждением: амбулаторная и стационарная помощь, % выбиравших врача/медицинское учреждение

ван на информации из какого-либо одного типа источника информации. И здесь опрос показал существенные различия в информационном обеспечении выбора амбулаторных и стационарных услуг. При выборе амбулаторных услуг пациенты прежде всего ориентируются на рекомендации родственников, друзей, знакомых, не являющихся медицинскими работниками (40%), тогда как в случае выбора больницы — на рекомендации врача (55%). Возрастание роли индивидуальных профессиональных рекомендаций в случае выбора стационарных услуг связано с тем, что необходимость оказания/получения этого вида услуг, как правило, определяется по результатам уже оказанных ранее медицинских услуг, т.е. пациент включен в процесс оказания медицинской помощи и речь идет о выборе в этих рамках.

Обозначения: 1 — рекомендации родственников, друзей, знакомых, не являющихся медицинскими работниками; 2 — рекомендации медицинских работников среди родственников, друзей, знакомых; 3 — в случае поликлиники: рекомендации врача, который направил вас на консультацию/исследование; в случае больницы: рекомендации врача, к которому я (член семьи) обратился (у которого лечился), врача скорой помощи; 4 — рекомендации других медицинских работников, не являющихся вашими родственниками, друзьями; 5 — реклама в газете, на ТВ, рекламные листовки, купоны и проч.; 6 —другое.

Рис. 3.21. Какими источниками информации пользовались при выборе: амбулаторная и стационарная помощь, % выбиравших врача/ медицинское учреждение, респондент мог дать два ответа

Однако в целом для пациентов (как для потребителей) медицинские учреждения (как поставщики услуг) остаются закрытыми институтами, информация о предлагаемых ими услугах либо отсутствует, либо плохо воспринимается потребителями. Информация о медицинских учреждениях, которой пациенты могли бы доверять, весьма ограничена, и в настоящее время она накапливается и распространяется по неформальным каналам, этот процесс можно охарактеризовать как накопление личного опыта и опыта других «близких» пациенту людей, а не как квалифицированную экспертизу.

 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ ОРИГИНАЛ   След >