Уроки и выводы для российского здравоохранения

В большинстве зарубежных стран потребительский выбор поставщика медицинских услуг в той или иной мере ограничен. В секторе первичной медицинской помощи чаще всего действует принцип прикрепления к врачу общей практики или врачу первичного звена. Его можно периодически выбирать, но это не отменяет принципа необходимости постоянного наблюдения за пациентом одним врачом первичного звена. Эффективность этого принципа многократно доказана, поэтому он сохраняется даже в странах, реализующих стратегию расширения выбора в здравоохранении, а некоторые страны с традиционно либеральным порядком обращения к врачам, например, Франция, постепенно переходят к системе постоянного врача.

Выбор узкого специалиста не носит универсального характера. Он действует примерно в половине стран с развитой рыночной экономикой (стран ОЭСР), а в другой половине таких стран используется механизм контроля за доступом к специализированной помощи, главным элементом которого является обязательность направления врача первичного звена. Существование этого механизма объясняется необходимостью повысить ответственность первичного звена за здоровье постоянно обслуживаемого населения и на этой основе снизить потребность в специализированной помощи. Но и в этом случае сохраняется возможность выбора: в ряде стран направление устанавливает потребность в услуге специалиста, но конкретного врача может выбрать сам пациент. Этот подход стал основой программ расширения потребительского выбора в здравоохранении ряда западных стран. Выбор места оказания плановой стационарной помощи также осуществляется на основе направлений — либо врача общей практики, либо специалиста. Этот порядок носит универсальный характер.

Существует зависимость между порядком обращения к специалистам и объемами медицинской помощи. В группе стран с ограниченным порядком обращений к специалистам и в стационар число посещений на одного жителя и уровень госпитализации в среднем существенно ниже, чем в странах со свободным обращением. В последнем случае заметно выше и расходы на здравоохранение. Есть все основания для вывода о том, что ничем не ограниченный выбор является фактором роста затрат. Главные факторы этого роста: а) отсутствие постоянного наблюдения за здоровьем населения и связанные с этим дополнительные затраты на оказание специализированной помощи; б) стимулы к расширению объемов медицинской помощи; в) возможность дублирования некоторых услуг при свободном выборе; г) утрата комплексности оказания медицинской помощи, разделение случая лечения заболевания на отдельные никак не связанные эпизоды оказания медицинской помощи без необходимой преемственности и координаций действий различных поставщиков медицинских услуг.

Различия в исходных условиях организации медицинской помощи предопределяют разные векторы политики в отношении потребительского выбора в здравоохранении. Во многих странах, где выбор всегда был в той или иной мере ограничен, проводится политика расширения выбора. Эта политика делает акцент на повышение доступности медицинской помощи за счет сокращения сроков ожидания плановых консультаций и госпитализаций. В английском варианте она сопровождается повышением объемов финансирования. Что же касается задач сдерживания затрат, то они уходят на второй план.

Другие страны, например, Франция, наоборот, делают акцент на ограничение выбора путем введения порядка приписки к постоянному врачу и установление контроля доступа к специализированной помощи. Экономически стимулируется обращение к специалисту по направлению постоянного врача, вводятся системы управления хроническими заболеваниями и договорного использования пациентами определенных стандартов и порядков лечения, что сопряжено с ограничением их выбора. Здесь в явном виде ставятся задачи сдерживания затрат.

В Англии возможности потребительского выбора расширяются, что стало результатом последовательных действий по предоставлению информации для выбора, вовлеченности врачей в реализацию программы выбора, создания равных экономических условий для всех медицинских организаций. Программа расширения выбора осуществляется в рамках системы здравоохранения, в центре которой стоит врач общей практики, и это не ставится под сомнение.

В этой стране накоплен опыт влияния такой политики на доступность медицинской помощи — сократились сроки ожидания плановой помощи, снизились вариация отдельных больниц по этому показателю. Тем не менее информации для потребительского выбора пока недостаточно. Население активно реагирует на информацию о неклинических показателях деятельности больниц и значительно меньше — на клинические показатели. Четко прослеживается позитивное влияние клинической информации на деятельность медицинских организаций — многие аспекты клинической работы претерпевают изменения в результате более высокой информированности поставщиков услуг о своем рейтинге по клиническим показателям. Однако сигналы, исходящие от потребителя, пока слабо улавливают поставщики медицинских услуг — главным образом в силу того, что их недостаточно учитывают покупатели медицинской помощи — трасты первичной медицинской помощи. В целом потенциал влияния выбора на эффективность функционирования здравоохранения достаточно велик, но для его реализации требуются условия, которые только начали формироваться в британском здравоохранении.

Для российского здравоохранения можно сформулировать следующие уроки зарубежного опыта расширения потребительского выбора в здравоохранении.

• 1. Политика простого расширения возможностей выбора в мировой практике не универсальна. Применяется и другая стратегия — конкретизация сферы выбора и целенаправленное формирование условий для повышения его влияния на эффективность функционирования здравоохранения. Это предусматривает установление перечня видов медицинской помощи, детальных услуг и конкретных учреждений, на которые распространяется свободный выбор, а также использование механизмов контроля за доступом к специализированной помощи — введение (или восстановление) системы направлений, обеспечение преемственности в лечении, развитие других форм интеграции разных звеньев оказания медицинской помощи. На этой основе постепенно формируются институциональные условия для будущего расширения возможностей выбора.
• 2. Расширение выбора не может отождествляться с вовлечением частного медицинского бизнеса в систему ОМС. Необходимо создать условия для расширения возможностей выбора в государственной и муниципальной системе здравоохранения.
• 3. Политика расширения выбора сопряжена с риском усиления затратности здравоохранения. Выбирая эту политику, необходимо отдавать себе отчет в том, что могут повыситься объемы медицинской помощи и возрастет несбалансированность в реализации государственных гарантий. Чтобы минимизировать эти риски, необходимо проведение комплекса мер экономического и организационного характера (см. главу 5).
• 4. Право выбора медицинской организации и врача мало провозгласить, его нужно обеспечить. Для этого требуется программа действий, главными элементами которой являются: повышение роли врачей первичного звена, предоставление информации для выбора, обязательное требование о предоставлении врачами вариантов поставщиков медицинских услуг на последующих этапах оказания медицинской помощи при сохранении системы направлений, использование единого тарифа для всех медицинских организаций, совершенствование механизмов закупки медицинской помощи.
• 5. При реализации политики расширения выбора необходимо учитывать возможность усиления неравенства в потреблении медицинских услуг. Хотя зарубежный опыт не дает окончательного ответа о параметрах этого неравенства, тем не менее очевидна необходимость принятия специальных мер для облегчения выбора пациентами из числа наименее информированных и наиболее нуждающихся в медицинской помощи категорий населения.
• 6. Реализация политики расширения выбора требует повышения качества планирования сети учреждений здравоохранения. Цель необходимых мероприятий — оперативная адаптация мощностей поставщиков медицинских услуг к потребительским предпочтениям. Позитивные стимулы для лучших медицинских организаций должны сочетаться с негативными стимулами для тех звеньев системы, которые не востребованы населением. В противном случае потребительский выбор не будет обеспечен мощностями лучших медицинских организаций.
• 7. Расширение возможностей выбора не панацея повышения доступности и качества медицинской помощи. Чтобы это обеспечить, необходимы комплексные преобразования в системе здравоохранения и дополнительное финансирование.