Опыт расширения потребительского выбора в здравоохранении Великобритании

Стратегия и программа расширения выбора

Стратегия была принята правительством в 2008 г. [Department of Health, 2008а]. Главные цели стратегии были определены следующим образом:

• • повысить доступность медицинской помощи за счет снижения сроков ожидания плановой медицинской помощи;
• • создать для пациентов дополнительные возможности для реализации права на получение качественной медицинской помощи;
• • стимулировать конкуренцию больниц, сделать их более отзывчивыми к ожиданиям пациентов.

Стратегия направлена на решение многих накопившихся проблем, главная из которых — высокая длительность ожидания плановых консультаций специалистов и госпитализаций. Ставится задача расширить возможности получения услуг за пределами места проживания граждан и на этой основе расширить доступность медицинской помощи. Планируется создать рыночное давление на поставщиков медицинских услуг и на его основе усилить стимулы к повышению качества медицинской помощи.

Важно подчеркнуть, что реализация политики расширения выбора совпала по времени с существенным повышением объемов финансирования здравоохранения. Правительство лейбористов в 2006- 2009 гг. увеличивало расходы на НСЗ на 10-15% в год. Дополнительные вливания в отрасль создали питательную среду для расширения потребительского выбора. В этой ситуации можно было пренебречь некоторыми достаточно очевидными издержками, связанными с расширением выбора, — возможностью расширения объемов медицинской помощи, дублированием некоторых услуг (например, для получения второго мнения). Акцент в новой политике делается на задачи повышения доступности медицинской помощи, а традиционные для европейского здравоохранения задачи сдерживания затрат ушли на второй план.

После серии пилотных проектов в разных регионах страны с апреля 2008 г. население получило возможность выбирать больницу для консультации и госпитализации на всей территории Англии (в других частях Великобритании этот порядок не действует). С апреля 2009 г. пациент может выбирать также медицинскую организацию для первичного осмотра и консультации — не только в общей врачебной практике, к которой он ранее прикрепился, но и в любой другой организации [Department of Health, 2008а]. Для реализации этой стратегии действует общенациональная программа «Выбери и запишись на прием» (далее — Программа).

Основанием для получения услуг в выбранной больнице служит направление врача общей практики, ведущего первичный прием, т.е. его функция диспетчера сохраняется, но добавляется новое условие ее реализации: ВОП обязан предложить как минимум четыре больницы для получения консультации специалистов и госпитализации, а также рекомендовать лучшую больницу. Пациент вправе принять эту рекомендацию или сделать самостоятельный выбор на основе имеющихся источников информации. Альтернативы выбора предлагаются также специальной информационной системой, созданной в рамках Программы. Пациент может зайти на соответствующий сайт, сделать заявку на выбор и получить варианты больниц. Но и в этом случае направление ВОПа играет решающую роль: система реагирует на определенный диагноз и назначение врача [Ibid.].

Таким образом, выбор реализуется через традиционную систему направлений, но при возросших требованиях к врачам в отношении предоставления альтернатив оказания медицинской помощи. Складывается новая разновидность системы контроля доступа к специализированной помощи: направление является обязательным, но оно жестко не фиксирует поставщика специализированных услуг, предоставляя пациенту возможности выбирать его из предложенных вариантов.

Добавим к этому, что население имеет право выбора не любого поставщика услуг, а клинически обоснованного — с учетом характера и тяжести заболевания, его соответствия профилю выбранной организации [Ibid.]. Практически это означает, что пациент не может сразу обратиться в узкоспециализированную клинику, не пройдя необходимых предшествующих этапов оказания медицинской помощи.

Программа выбора не распространяется на случаи, требующие оперативного оказания медицинской помощи. Например, при острой боли в груди или онкологическом заболевании ВОП направляет пациентов в больницу без предоставления опций. Такой же порядок действует для родовспоможения и случаев психиатрических заболеваний [Department of Health, 2008b].

Оплата медицинской помощи в рамках программы свободного выбора осуществляется на основе единого национального тарифа, который действует с 2006 г. Он используется и для частных медицинских организаций, действующих на основе договоров с НСЗ [Department of Health, 2008с]. Единый тариф облегчает реализацию выбора, поскольку все больницы оказываются примерно в одинаковых экономических условиях. При этом регионы не ведут взаиморасчеты за медицинскую помощь, оказанную за пределами места проживания пациента. Все затраты покрываются региональными органами управления здравоохранением, средства которых планируются с учетом ожидаемых межтерриториальных потоков.

Программа предусматривает расширение информационного обеспечения потребительского выбора — собираются и публикуются показатели деятельности больниц. Пациент может довериться информации, полученной от ВОПа, или посетить сайт Программы, воспользоваться специальной телефонной линией, получить информацию из рекламных проспектов больниц или брошюр региональных служб здравоохранения, в которых даются сравнения показателей деятельности отдельных больниц. К информационному обеспечению выбора в здравоохранении широко привлечены местные библиотеки. Предоставляется два типа информации — об условиях оказания медицинской помощи (набор оказываемых услуг, сроки ожидания консультации и госпитализации, время приема, число мест в палатах и проч.) и результатах деятельности больниц.

Примеры собираемой информации [Maynard, 2008].

• • На портале НСЗ (www.nhs.uk) собрана информация о больницах: их специализация, качество услуг, отзывы пациентов и т.д. С 1999 г. публикуются рейтинги больниц НСЗ по показателям летальности.
• • Собираются данные о конкретных параметрах клинической деятельности, например, частоте послеоперационных осложнений и повторных госпитализаций, доле пациентов, получивших конкретную процедуру при лечении инфаркта и инсульта. Причем растущая их часть публикуется.
• • Частные страховщики инициировали работу по сбору данных об объемах работ каждого врача больниц по 10 классам заболеваний. Сегодня пациент может сравнить врача Смита и врача Брауна по числу проведенных операций шунтирования и проч. — это косвенный показатель качества услуг (чем больше объем, тем выше квалификация врача).
• • Общество кардиохирургов имеет базу данных о смертности после операций по каждому хирургу (http:/heartsurgery.healthcommission. org).

С 1 апреля 2009 г. НСЗ стала первой в мире системой здравоохранения, установившей формальное требование сбора показателей результатов деятельности по оценке пациентов. Больницы обязаны проводить опросы пациентов до и после госпитализации, а также учитывать их результаты по отдельным заболеваниям. В 2010 г. введен единый формат сбора показателей деятельности больниц. Кроме того, начался учет дефектов в работе больниц (программа «Neverevents»); собранные данные публикуются. После длительного обсуждения верх взяла точка зрения о более прозрачной системе отчетности, причем не столько для облегчения потребительского выбора, сколько для повышения ответственности поставщиков услуг за результаты своей деятельности [House of Commons, 2010].