Результаты проксимального бедренно-подколенного шунтирования при диабетической макроангиопатии

Целью нашего исследования является оценка результатов и эффективности прямой реваскуляризации нижних конечностей у больных с диабетической макроангиопатией.

В наше исследование включены 25 (44% из всей группы) пациентов (5 мужчин и 15 женщин) с диабетической макроангиопатией, осложненной язвенно-некротическими изменениями на нижних конечностях, ограниченными пальцами стопы. Проанализированы непосредственные результаты хирургического лечения. Возраст больных колебался от 32 до 75 лет. У всех пациентов был сахарный диабет II типа средней тяжести. Длительность заболевания сахарным диабетом составила от 8 до 20 лет. Из сопутствующих заболеваний ИБС была отмечена у 58%, артериальная гипертензия — у 42%, хроническая сосудисто-мозговая недостаточность — у 30% и диабетическая нефропатия — у 8% пациентов.

Состояния дистального русла у оперированных пациентов оценивали по качеству «путей оттока», которые у 20 (80%) больных были «хорошие », у 5 (20%) — «удовлетворительные».

Предоперационная подготовка включала борьбу с инфекцией (антибиотикотерапия с добавлением метронидазола), по показаниям проводили интенсивную дезинтоксикационную терапию), коррекцию углеводного обмена, которая была более эффективна после удаления некротических тканей и купирования интоксикации. Интенсивную коррекцию гемореологических и коагуляционных нарушений проводили с применением алпростадила (вазапростан, алпростан) и сулодексида. Нормоволемическую гемодилюцию осуществляли с использованием реополиглюкина, альбумина и изотонических растворов. Обезболивание у больных проводили методом перидуральной анестезии, которую продолжали и в раннем послеоперационном периоде. Всем пациентам (25), имеющим хорошие и удовлетворительные «пути притока» и «пути оттока» были выполнено проксимальное БПШ, в том числе: у 15 человек (1 группа) — по методике «in situ», у 10 (2 группа) — с использованием реверсированной аутовены.

Качество «путей оттока»: у 20 (80%) больных «хорошие», у 5 (20%) — «удовлетворительные».

В связи с тяжелым соматическим состоянием, отсутствием сохранного дистального сосудистого русла и отказом от операции 15 пациентам поводилось комплексное консервативное лечение с использованием последовательно вазапростана, плавикса, сулодексида и аспирина.

У больных с сухим локальным некрозом пальцев сразу после реваскуляризирующей операции выполняли некрэктомию (10 больных) или экзартикуляцев пальцев (5 больных). Во время операции системную гепаринизацию проводили с использованием нефракционированного гапарина по общепринятой методике, со 2 дня после операции в течение недели использовали НМГ (фраксипарин по 0,4 мл в сутки в течение 7 дней) с последующим назначением клопидогреля с аспирином, а затем сулодексида с аспирином. Для снижения риска тромботических осложнений в раннем послеоперационном периоде применяли инфузии вазапростана по 40 мкг в сутки в течение 7 дней.

Таблица 3

Результаты реваскуляризации нижних конечностей при диабетической ангиопатии

БПШ выше щели коленного сустава

in situ n=15

1 группа

Реверсивная вена п=10 2 группа

Тромбоз шунта

2 (13%)

2 (20%)

Сохранность конечности

12 (80,0%)

7 (70%)

Летальность

1 (7,0%)

1 (10%)

Как видно из Таблицы 3, сравнительный анализ показал преимущества проксимального БПШ по методике «in situ»: из 15 оперированных ранний послеоперационный тромбоз развился у 2 (13,3%) больных; у одного из них он закончился ампутацией голени, еще у 2 больных операция оказалась не эффективной, в связи с прогрессированием ишемии у них потребовалась ампутация голени (1) и бедра (1) с одним летальным исходом. После БПШ с использованием реверсированный БПВ (2 группа) из 10 у 2 (20%) оперированных наступилтромбоз шунта, у них вследствие прогрессирования ишемии выполнена ампутация голени с летальным исходом. Еще у 1 больного операция была безуспешной, через 3 дня выполнена ампутация бедра. Причинами тромбоза шунта во 1 группе была недостаточная вальвулотомия из аутовены, во 2 группе — нераспознанные стенозы в артериях голени.

  • 48%
  • ? "Хорошо" ?"Удовлетворительно" ?"Без перемен" ?"Плохо"

Рис. 11. Результаты прямой реваскуляризации при диабетической ангиопатии

те

  • 14
  • 12
  • 10
  • 8
  • 6
  • 4
  • 2
  • 0
  • 1
  • ?Аутовена "insitu"
  • ?Аутовена "i nsitu"( сохранение конечности)
  • ?Тромбоз шунта
  • ?Аутовена реверсированная( сохранение конечности)
  • ?Тромбоз шунта
  • ?Аутовена реверсированная
  • ?Летальность
  • ? Летальность

Рис. 12,13,14. Результаты реваскуляризации нижних конечностей при диабетической ангиопатии

Таблица 4

+3

+2

+1

0

-1

-2

-3

7 (28,0%)

12 (48,0%)

1 (4,0%)

2 (8,0%)

3(12,0%)

хорошо

УДО вл.

без пере

мен

плохо

плохо

76%

4,0%

20,0%

Клинический пример: Больной Н., 72 года.

Диагноз: Атеросклероз. Окклюзия бедренно-подколенного сегмента с обеих сторон, Ишемия левой н/конечности 4 ст. (некроз мягких тканей левой стопы) правой 2Б ст. — ИБС Стенокардия напряжения 3 ф. кл. покоя. Артериальная гипертензия 3 ст. Риск 4. ХСН 2 3 ф. кл по NYHA.

Сахарный диабет 2. Тяжелое течение. Субкомпенсация.

Состояние после гемиколэктомии от 2011 года.

Жалобы на выраженный болевой с-м в левой стопе в покое, не купирующийся ненаркотическими анальгетиками. Не спит из-за боли по ночам.

Считает себя больным в последние 8 лет. Ухудшение состояния отмечает 3 месяца.

Ближайшие результаты проксимального БПШ при диабетической ангиопатии

Результаты прямой реваскуляризации при диабетической ангиопатии

Рис. 15. Результаты прямой реваскуляризации при диабетической ангиопатии

Пульс на магистральных артериях н/конечностей пальпа-торно определяется на уровне ОБА, ослаблен слева. Левая стопа отечна, прохладная на ощупь, бледно цианотична. Очаги влажного некроза в межпальцевом промежутке 4-5 пальцев, сухой некроз дистальной фаланги 2-го пальца левой стопы и очаги некроза в области 1-го пальца. Окрепший п/операционный рубец после ампутации 3-го пальца левой стопы.

Лабораторные исследования, ЭКГ, Триплексное сканирование магистральных сосудов н/конечностей, КТ Ангиография, Рентгенография ОГК, УЗИ органов брюшной полости и почек, ЭХОКС.

УЗД Г н/кон. — ЛПИ справа 1.1 не перекрывается. Слева (-) не определяется.

Под в/венным наркозом: Тромбэндартрэктомия из ОБА и ГБА слева. Аутовенозное бедренно-подколенное шунтирование слева Ампутация пальцев и некрэктомия на левой стопе.

П/операционный период протекал гладко, без осложнений, раны зажили первичным натяжением. Контроль УЗДМ н/конечностей ЛПИ 1.1 с обеих сторон (Не перекрывается).

На момент выписки состояние больного удовлетворительное. Пульс на левой н/конечности пальпаторно на ПА Левая стопа теплая. Движения и чувствительность сохранены. Боли в покое купировались. Осмотр ангиохирургом через 3 мес. Шунт проходим, раны левой стопы зажили.

В раннем послеоперационном периоде получены следующие результаты (согласно «Рекомендациям Ассоциации сосудистых хирургов», 2000): у 15 (60%) человек боль покоя была снята, ИЛД вырос в среднем на 0,25±0,01. Ещё у 4 (16,0%) больных после операции степень ишемии стала ниже, сохранялись симптомы перемежающейся хромоты через 150 м, но ИЛД прирос лишь на 0,15±0,01. У 3 (8%) пациентов степень ишемии не изменилась, а ИЛД уменьшился более, чем на 0,1; у них через 7 дней после операции выполнена ампутация бедра (2) и голени (1). У остальных 3(12%) больных чрез сутки после операции отмечено усугубление ишемии конечности, что привело к ампутации голени (1) и бедра (2). Летальный исход был у 2 (8,0%) пациентов.

Клинический пример: Больной А., 54 года.

Диагноз: Атеросклероз. Окклюзия бедренно подколенного сегмента с обеих сторон. Ишемия левой н/конечности 4 ст. правой 2Б ст. ИБС Стенокардия напряжения 3 ф. кл. ПИКС 2004. Атеросклероз аорты. Симптоматическая артериальная гипертензия ХСН1 ст.

Сахарный диабет 2. Тяжелое течение. Декомпенсация.

Жалобы на боль в левой стопе, чувство холода и онемение в стопах. Перемежающая хромота через 30 метров. Пульс на магистральных артериях пальпаторно сохранен на ОБА с обеих сторон, ниже не определяется. В пяточной области слева п/операционная рана 5.0-5.0 см с очагами некроза кожи. Левая стопа прохладна на ощупь, пастозна.

Лабораторные исследования: Рентгенография ОГК, ЭКГ, ЭФГДС, УЗИ органов брюшной полости и почек, УЗДГ при поступлении: ЛПИ справа 0,38 слева 0,46. Триплексное сканирование магистральных сосудов н/конечностей, КТ — ангиография.

Под СМА операция: Аутовенозное бедренно-подколенное шунтирование слева. Получал: Актовегин, Суладексид, Ципрофлоксацин, Метрогил, Реополиглюкин, Гепарин, Инсулины короткого и длительного действия.

На момент выписки состояние больного удовлетворительное. Купированы боль и чувство холода в левой стопе. Очистилась и активно гранулирует трофическая рана в области левой пятки.

Контроль УЗДМ при выписке: ЛПИ справа 0,67 слева 1.1.

Таким образом, из всей группы наблюдаемых нами пациентов с диабетической макроангиопатией лишь у 25 (44%) больных удалось выполнить прямую реваскуляризацию нижних конечностей. В этой группе больных сохранность конечности на госпитальном этапе достигнута у 19 (76,0%) больных при летальности 8,0% (2 пациента).

,17. Ближайшие результаты проксимального БПШ при атеросклеротическом поражении (132)

Рис. 16,17. Ближайшие результаты проксимального БПШ при атеросклеротическом поражении (132)

В группе консервативного лечения, включающего инфузии вазапростана и фраксипарина, а в последующем использование клопидигрела, сулодексида и аспирина из 15 пациентов лишь у 7 (47,0%) были купированы явления критической ишемии и получен удовлетворительный результат, у 3 (20%) статус не изменился, а у 5 (33,3%) человек выполнена ампутация бедра (3) и голени (2) в связи с прогрессирование ишемии. Летальность в этой группе составила 22,0%. Причиной летальных исходов были острый инфаркт миокарда (2) и полиорганная недостаточность (2).

Наши результаты подтверждают многочисленные работы отечественных авторов, которые показали, что консервативное лечение больных диабетической макроангиопатией в стадии критической ишемии нижних конечностей малоэффективно.

? Прямая реваскуляризация ? Консервативное лечение

Рис. 18. Результаты прямой реваскуляризации и консервативного лечения больных с диабетической макроангиопатией в стадии КИНК

Таким образом, прямая реваскуляризация нижних конечностей является наиболее обоснованным методом хирургического лечения больных с диабетической макроангиопатией. Совместные действия эндокринологов, сосудистых и пластических хирургов, а также специалистов по рентгенэндваскулярным методам диагностики и лечения позволят расширить диапазон «операбельных» пациентов и улучшить результаты лечения этого тяжелого контингента больных.

 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ ОРИГИНАЛ   След >