Поражение верхних дыхательных путей (ПВДП)

Необходимо помнить, что пожары в закрытом помещении, направленные взрывы могут сопровождаться поражением дыхательных путей и отравлением продуктами горения. Термо-ингаляционная травма часто приводит к опасным для жизни пострадавшего осложнениям, связанным с развитием бронхоспазма, отека легких, ранних пневмоний уже в первые дни после ожога. При сочетании ожогов кожи с поражением органов дыхания и отравления продуктами горения клиника шока имеет ряд специфических особенностей: нарушение сознания, снижение АД ниже 90 мм. рт.ст,, малое пульсовое давление, затруднение дыхания, одышка (более 30). Во всех случаях имеются грубые нарушения коронарного кровообращения и ишемия миокарда, содержание карбоксигемоглобина более 10%, гемоглобинемия, гемоглобинурия, метаболический ацидоз.

Термическое поражение распираторного тракта значительно отягощает течение ожоговой болезни: выше процент шока, легочных осложнений и летальность. Прогностический индекса Франка при этом равен 30 единицам. Диагноз ПВДП ставится на основании: анамнестических данных (ожог пламенем или паром в закрытом помещении при пожарах и взрывах), локализации ожога на лице вокруг рта и носа, наличия гиперемии и белесоватых пятен некроза на слизистых полости рта и носа, болей в глотке, хриплого голоса, затрудненного дыхания, влажных хрипов в легких. Во время военных действий ПВДП возникает у личного состава в танках, самолетах, бункерах, на кораблях. Развитие ПВДП на фоне поражения кожного покрова следует считать сочетанным.

Общее лечение ожоговой болезни.

Лечение больных с обширными ожогами, а также с ограниченными глубокими поражениями следует проводить в специализированных ожоговых отделениях (центрах). Однако противошоковая терапия должна проводиться в ближайшем к месту травмы лечебном учреждении.

Лечение обожженных в шоке проводится по правилам интенсивной реанимационной терапии. Порядок первичных манипуляций должен быть следующим: обеспечение проходимости дыхательных путей, оксигенотерапия, катетеризация центральной вены и начало инфузии, наложение повязок на обожженные поверхности, катетеризация мочевого пузыря, введение зонда в желудок. Вся терапия ожогового шока должна проводиться в теплом помещении при температуре воздуха не ниже 25°С. Проводится согревание больного, при отсутствии рвоты горячее питье «щелочносолевых растворов».

Основные направления лечения:

  • 1. Обеспечение психоэмоционального покоя и устранение болевых раздражений.
  • 2. Поддержание необходимого кислородного режима -оксигенотерапия, ИВЛ.
  • 3. Коррекция нарушенного кровообращения и гемоконцентрации - адекватной, своевременной, постоянной и активной инфузионно-трансфузионной терапией.
  • 4. Профилактика и лечение нарушений кислотно-щелочного равновесия.
  • 5. Профилактика и лечение расстройств водно-солевого обмена и выделительной функции почек - инфузионнотрансфузионная терапия, диуретики.
  • 6. Нормализация белкового, углеводного, жирового и энергетического обмена - энтеральное и парентеральное питание.

Ввиду нарушения проницаемости сосудистой стенки (исключаются подкожные инъекции) и наличия пареза кишечника (запрещают пить) все лечение ожогового шока производится путем внутривенных вливаний.

Существует «правило трех катетеров»: катетер в вену для проведения инфузионной терапии, постоянный катетер в мочевой пузырь дтя контроля почасового диуреза и интраназальный катетер для подведения кислорода. При неукротимой рвоте и выраженном метеоризме - зонд в желудок и прямую кишку.

Главной задачей инфузионно-трансфузионной терапии в периоде ожогового шока являются: восстановление ОЦК, ликвидация гемоконцензрации, улучшение микроциркуляции, увеличение сердечного выброса, устранение кислородной недостаточности, нарушений водно-солевого и кислотнощелочного равновесий, восстановление функции почек.

1емп введения сред зависит от тяжести ожогового шока, от реакции организма больного на трансфузию, показателей гемодинамики, функционального состояния почек. Струйное введение рекомендуется в первые часы ожогового шока в целях предупреждения сосудистого коллапса. В течение последующих часов и дней рекомендуется капельное введение инфузионных сред.

Противошоковая терапия начинается с введения обезболивающих средств - анальгетики в сочетании с антигистаминными препаратами (перфалган, золдиар, кеторол, 50% анальгин 3,0 х 4 р/сут., 2% промедол 1,0 х 4 р/сут. + димедрол, пипольфен). Хороший болеутоляющий и успокаивающий эффект оказывает новокаин, введенный в/в в количестве 200-400 мл 0,1% р-ра.. Анальгезирующим фактором является и быстрое закрытие ожоговых ран влажно-высыхающими повязками. Возможно применение мазей на водорастворимой основе. Дополнительно используются транквилизаторы, нейролептики (0,25% р-р дроперидола 0,1 мл на 1 кг веса х 4 раза.).

Терапия ожогового шока, кроме борьбы с болью, включает меры, направленные на ликвидацию гиповолемии, гипопротеинемии, гипонатриемии, гипоксии, ацидоза и нормализацию мочеотделения. С этой целью вводятся: плазма. рео- и полиглюкин, гемодез, 5-10% раствор глюкозы (с инсулином), 0,85% раствор NaCl, раствор Рингера; 4% раствор бикарбаната натрия (в объеме, равном 4 х масса тела больного). Показанием к переливанию крови в периоде ожогового шока является: кровопотеря при термомеханической травме, некупируемая гипотония, неукротимая рвота цвета «кофейной гущи», гемолиз, обширные ожоги у детей.

При ожогах из сосудистого русла вместе с плазмой уходит большое количество ионов натрия. Поэтому инфузионная терапия в первую очередь преследует цель наполнения сосудистого русла и восстановления в нем содержания Na. Для этого используются 0,9% раствор NaCI или раствор Рингера. Последний более предпочтителен, поскольку по своему составу он ближе к внеклеточной жидкости.

В первые часы после травмы необходимо также введение новокаина, полиглюкина и лактасола. Раствор новокаина вводят в дозе 10 мл. 0,1% раствора на 1 кг. веса. Если инфузионная терапия начинается у пострадавшего с низким АД спустя несколько часов после травмы, то для восстановления гемодинамики необходимо введение крупно молекулярных коллоидных препаратов (полиглюкина), рефортана (6 иЮ %) и стабизола 6%, в объеме до 1000 мл (стабизол противопоказан детям до 10 лет). При тяжелом шоке полиглюкин вводится со скоростью 450 мл за 1-2 мин. После того как АД стабилизируется, целесообразно начать введение изотонических кристаллоидов. Спустя 8-10 часов от начала лечения при стабильной гемодинамике и достаточном почасовом диурезе темп инфузии можно постепенно уменьшать. После восстановления или улучшения показателей ОЦК присоединяют кровезаменители реологического ряда (реополиглюкин, желатиноль), глюкозо-солевые растворы, а также диуретики. На каждые 1л переливаемой жидкости вводится 5 тыс. ед. гепарина. Все растворы вводятся подогретыми до 25-35°C.

Введение коллоидных растворов целесообразно начинать спустя 12-16 часов после начала инфузионной терапии, когда наступает некоторое уравновешивание внутри и внесосудистого секторов, уменьшается проницаемость сосудистой стенки и прекращается нарастание отека в зоне ожога. Наибольший эффект обеспечивает нативная плазма (0,3 мл на 1% х 1 кг массы тела или 250 мл на каждые 10% ожога), которая имеет все белковые фракции и влияет на осмотические и онкотические свойства крови. Растворы альбумина (1г на 20 мл вводимой плазмы).

В конце первых и начале вторых суток целесообразно применение низкомолекулярных декстранов (100 мл на 1% площади ожога) - гемодез, полидез, - связывают токсические

вещества в сосудистом русле.

усиливают капиллярный кровоток.

В связи с нарушением микроциркуляции и развитием гипоксии существенное значение имеет применение антигипоксантов - ГОМК - в дозе 2,0 - 4,0 х 4 раза в сутки и дача кислорода. С целью снижения активности протеолитических ферментов применяется контрикал по 100 тыс.ед. или трасилол по 500 тыс.ед. в сутки.

Кроме того, применяют витамины (С, РР и группы В), спазмолитики (папаверин, эуфиллин), антигистаминные препараты (димедрол 1% х 1,0-3 раза, пипольфен 2,5% 1,0 х 3 раза), гормоны (гидрокортикзон в дозе 125 мг или преднизолон в дозе от 30 до 60 мг следует вводить в течение первых суток противошоковой терапии 3-4 раза до нормализации гемодинамики и диуреза). Они повышают сердечный выброс, улучшают кровоснабжение сердечной мышцы, устраняют спазм периферических сосудов, нормализуют их проницаемость, уменьшают отек бронхиального дерева, повышают диурез. Сердечные средства (0,006% коргликона 1,0 х 2 раза, 0,005% строфантина 0,5 х 2 раза), дыхательные аналептики (кордиамин 1,0 х 2 раза в сутки), кокарбоксилаза 100 мг х 2 раза в сутки - улучшают работу сердечной мышцы, усиливают действие гликозидов. При тяжелом и крайне тяжелом ожоговом шоке, при поздно начатой терапии бывает невозможно поддерживать артериальное давление выше 90 мм рт.ст. введением кристаллоидов и коллоидов в расчетных количествах. В таких случаях целесообразно не увеличивать объем вводимых жидкостей, так как это может привести к увеличению интерстициальной и внутриклеточной жидкости, а применить препараты инотропного действия, такие как допамин в дозе 5-10 мг/кг/мин. В этой дозировке допамин улучшает сократимость миокарда и увеличивает сердечный выброс, способствует улучшению перфузии почек.

Частота развития такого осложнения, как стрессовые язвы Курлинга-Дюпюитрена в последнее время снизилась. Этого удалось добиться путем проведения комплексной органопротскторнои терапии, полноценного обезболивания и нормализации реологических показателей крови. Однако существенным является назначение с первых часов противошоковой терапии Н 2 блокаторов гистаминовых рецепторов.

Больным проводится измерение почасового диуреза с помощью постоянного катетера. При уменьшении почасового диуреза ниже 30 мл или при повышении ЦВД вводятся осмотические диуретики (маннит, маннитол, мочевина), салу ретики (лазикс) и увеличивается скорость внутривенной инфузии растворов и кровезаменителей. Раствор маннитола вводится из расчета 1 г. на 1 кг. массы больного (200 мл. х 2-3 раза). Мочевина в объеме 150 мл со скоростью 40-60 капель в минуту. Лазикс в дозе 60-250 мг в сутки после устранения дефицита ОЦК- Предварительная инфузия 0,1% раствора новокаина усиливает и пролонгирует действие диуретиков.

Суммарное количество вливаемых жидкостей в первые сутки не должно превышать 10% массы тела больного. Наиболее приемлемой формулой расчёта объема инфузии является формула Эванса: [2 мл х % ожога х масса тела (кг) + 2000 мл 5% р-ра глюкозы]. Однако при ожогах свыше 50% расчётная величина жидкости не должна превышать эту цифру. Объем терапии у детей определяется по схеме Уоллеса - (утроенный вес тела ребенка х % ожога)

+ физиологическая потребность организма в воде (от 700 до 2000 мл/сут. в зависимости от возраста ребенка). Соотношение коллоидов, кристаллоидов и бессолевых растворов при легком ожоговом шоке равно 1:1:1, при тяжелом - 2:1:1, при крайне тяжелом 3:2:1.

Имеет значение и темп вливания. Считается, что в первые 8 часов надо перелить 1/2 рассчитанного количества и каждые последующие 8 часов первых суток - равные части оставшегося объёма. В течение вторых и третьих суток переливают 3/4, 1/2 первоначального объёма.

Наибольшие трудности в лечении обожженных возникают при сочетании ожогов кожи с термоингаляционным поражением дыхательных путей. У таких больных течение шока резко отягощается из-за токсического воздействия на дыхательные пути и организм в целом ядовитых продуктов горения. Особенностью терапии у этих больных является необходимость большой осторожности в определении объема и скорости инфузии, так как постоянно имеется угроза развития отека легких, а снижение темпа и количества вводимых внутривенно жидкостей вызывает снижение перфузии почек, способствует усугублению гиповолемии. В таких случаях можно вводить гипертонический раствор хлористого натрия. При этом необходимо следить за тем, чтобы уровень натрия в плазме не превышал 160 мэкв/л. Введение гипертонического раствора целесообразно ограничить первыми 8-10 часами после получения ожога, то есть временем, наиболее выраженных нарушений проницаемости сосудистой стенки. При явлениях дыхательной недостаточности, больным необходимо проводить ИВЛ с положительным давлением на выдохе.

При массовом поступлении обожженных при отсутствии рвоты для лечения шока оправдан приём сладкого чая, щелочной минеральной воды, щелочно-солевого раствора (1/2 чайной ложки пищевой соды и 1 чайная ложка соли на 1 литр воды). Высокую эффективность показало применение дозированного введения жидкости через желудочный зонд. Выгодно сочетание этого способа с инфузионной терапией.

 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ ОРИГИНАЛ   След >