Классификация ожогового шока

Первая степень (легкая) наблюдается при ожогах 15-20% поверхности тела. Больные испытывают сильную боль и жжение. Пострадавшие могут быть возбуждены. Частота пульса до 90 уд./мин. АД незначительно повышено или нормальное. Дыхание не изменено. Почасовой диурез не снижен. Если жидкостная терапия не производится или начало се запаздывает на 6-8 часов, можетнаблюдаться олигурия и умеренно выраженная гемоконцентрация. Продолжительность шока до 36 часов.

Вторая степень (тяжелая) развивается при ожогах 21 -60% и характеризуется нарастанием заторможенности, адинамии при сохраненном сознании. Пульс до 110 уд./мин. АД остается стабильным только при инфузионной терапии и применении кардиотоников. Больные испытывают жажду, диспепсические явления. Парез кишечника. Уменьшается диурез. Выражена гемоконцентрация. Развивается умеренный метаболический ацидоз с респираторной компенсацией. Пострадавшие мерзнут, температура тела ниже нормы. Продолжительность шока до 48 часов.

Третья степень (крайне тяжелая) - при поражении свыше 60%. Состояние больных крайне тяжелое. Сознание спутанное вплоть до сопора. Пульс нитевидный, АД снижается до 80 мм рт.ст. и ниже (на фоне кардиотонических и i ирминальных средств). Дыхание поверхностное. Рвота многократная, цвета "кофейной гущи". Развивается парез кишечника. Микро- и макрогематурия, моча темно-коричневого цвета с осадком. Быстро наступает анурия. Гематокрит может быть свыше 70. Нарастает гиперкалиемия и некомпенсируемый ацидоз. Температура тела ниже 36*С.

При первичной диагностике тяжести ожогового шока необходимо ориентироваться на общую площадь поражения. От площади поражения (особенно глубокого) зависит объем и длительность инфузионной терапии, так как, чем больше площадь ожога, тем длительнее период, в течение которого организм приспосабливается к стойкому поддержанию ОЦК и функционированию кровотока на нормальном уровне. В дальнейшем оценку состояния больного и эффективности проводимого почасового лечения следует делать на основании величины АД, ЦВД, диуреза, степени гемоконцентрации и нарушений кислотно-щелочного состояния.

Тяжелые расстройства гемодинамики приводят к опасным для жизни пострадавшего нарушениям функций органов и систем, которые наиболее отчетливо проявляются расстройствами функции почек в виде олигурии или анурии. Поэтому величина диуреза является наиболее информативным признаком тяжести шока и эффективности терапии. Если объем инфузии достаточен, то диурез не бывает менее 30 мл в час. Выделение мочи в количестве 0,5-1,0 мл/кг/час является оптимальным и свидетельствует о хорошей микроциркуляции в почках.

У всех обожженных в первые часы после травмы наблюдается тахикардия, как реакция на стресс и боль. Спустя 6-8 часов после начала терапии, частота пульса может служить критерием эффективности терапии. Частота пульса более 120 уд./мин. указывает на необходимость увеличения темпа инфузии.

Сюйкое снижение АД наблюдается при крайне тяжелом ожоговом шоке. Наступает оно обычно не в первые часы травмы (за исключением случаев субтотальных и тотальных ожогов). Тем не менее, контроль за АД необходим у всех больных в ожоговом шоке. Падение АД ниже 90 мм рт.ст. сопровождается критическим ухудшением перфузии внутренних органов, их гипоксией. При обширных ожогах в периоде шока возможно развитие выраженной гипоксии и дизэлектролитемии, являющихся причиной сердечных аритмий.

ЦВД у обожженных не всегда является достаточно информативным признаком адекватности инфузии, так как не имеется убедительной корреляции между давлением в правом предсердии и конечным диастолическим объемом в левом желудочке сердца. Более информативно измерение давления в легочной артерии с помощью катетера Сван-Ганза, которое при достаточном объеме инфузии составляет 6-10 мм рт.ст.

Очень неблагоприятным клиническим признаком тяжелого и крайне тяжелого ожогового шока является парез желудочно-кишечного тракта и острое расширение желудка. Они проявляются тошнотой, мучительной икотой, повторной рвотой, нередко цвета ’’кофейной гущи".

Из лабораторных показателей, которые можно отнести к неблагоприятным в прогностическом отношении, в первую очередь является смешанный ацидоз с дефицитом буферных оснований равным (-7,5) мэкв/л и более.

Другими лабораторными показателями, которыми широко пользуются для оценки тяжести шока и эффективности лечения, служат гемоглобин и гематокрит крови. Гемоконцентрация при обширных ожогах выявляется уже через 4-6 часов после травмы и сохраняется, несмотря на адекватную терапию 24-48 часов. Уменьшение показателей гемоглобина и гематокрита свидетельствует о выходе больного из состояния шока. Признаками выхода больного из шока являются первый подъем температуры тела до субфебрильных цифр, стойкая стабилизация центральной гемодинамики и восстановление диуреза, ликвидация спазма периферических сосудов (потепление кожных покровов. начало лихорадки). Констатация факта выхода больного из ожогового шока особенно важна при решении вопроса о транспортабельности пострадавших и их эвакуации в ожоговый центр.

Острая ожоговая токсемия характеризуется иммунологическими сдвигами в организме по типу аутосенсибилизации. Интоксикация обусловлена:

  • 1. продуктами генерализованного распада белка;
  • 2. промежуточными продуктами обмена;
  • 3. токсическими веществами из обожженных тканей, обладающих антигенными свойствами;
  • 4. продуктами инфекционного происхождения (у 1/3 тяжелообожженных обнаруживается транзиторная бактериемия).

Клинически наблюдается адинамия, спутанность сознания, парез кишечника, рвота, прогрессирование анемии, распад белка с азотемией, расстройств водно-электролитного баланса, развитие пневмонии.

Следует отметить, что пневмония - самое частое осложнение ожоговой болезни. Лёгкие, в связи с присущими им морфо-функциональными особенностями, являются своеобразным органом-мишенью. По данным секций пневмонии найдены в 96% случаев, будучи нередко причиной смерти, в то время как клинически диагностируются лишь у 34% больных. Рентгенологическая манифестация при этом запаздывает.

Со стороны желудочно-кишечного чракта возможно образование острых язв (Курлинга-Дюпюитрена), осложняющихся кровотечением и перфорацией.

Тяжесть течения токсемия зависит от характера некроза тканей. При ожогах пламенем отмечается сухой (коагуляционный) некроз, интоксикация менее выражена. При воздействии кипятка и пара образуется влажный (колликвационный) струп, всасывание токсических продуктов особенно интенсивно, токсемия протекает тяжело, раньше наблюдается нагноение ран. С развитием признаков нагноения раны начинается период ожоговой сет гт икот оксем ии.

Ожоговая септикотоксемии - токсико-инфекпия при развитии гноеродных и гнилостных процессов в ожоговых ранах и резорбции в кровяное русло вегетирующих в них микробов, их токсинов и продуктов распада погибших тканей. Снижается неспецифическая защитная реакция организма, идет катаболизм белка, продолжается отрицательный азотистый баланс (потеря до 20 грамм азота). Ослабляются факторы иммунобиологической защиты, выражена потеря веса. Развивается постоянная бактериемия. Источником инфицирования служат кожа, кишечник, носоглотка, одежда пострадавшего, а также внутрибольничная инфекция. Преобладают стафилококк, синегнойная и кишечная палочки или их ассоциации. Наблюдается гнойно-резорбтивная лихорадка ремиттирующего типа.

Лихорадка носит

гектический или септический характер и, чем больше площадь ожоговых ран, тем она более выражена. Нарастают анемия, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, гипопротеинемия и диспротеинемия, водно-электролитные сдвиги.

Для периода септикотоксемии характерны различные инфекционные осложнения: пневмонии, эрозивно-язвенные поражения ЖКТ с кровотечением (язвы Курлинга- Дюпюитрена), бронхиолит, плеврит, абсцессы легкого, гепатит, пиелоцистит, пиелонефрит, колит, панкреатит, артриты, сепсис, септические эндо-миокардиты, ожоговое истощение и др.

Период выздоровления наступает с момента первого приживления аутотрансплантата и весьма длителен (до 1-2 лет после закрытия ран). Характеризуется постепенным восстановлением нарушенных функций органов и систем.

 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ ОРИГИНАЛ   След >