Диагностика

В стандартах (протоколах) М3 РФ от 17.04.98 №12 для диагностики гастрита рекомендована следующая схема обследования.

Однократно

  • • Общий анализ крови
  • • Анализ кала на скрытую кровь
  • • Гистологическое исследование биоптата
  • • Цитологическое исследование биоптата
  • • Два теста на HP
  • • Общий белок и белковые фракции
  • • Общий анализ мочи

Обязательные инструментальные исследования

Однократно

  • • Эзофагогастродуоденоскопия с прицельной биопсией и щеточным цитологическим исследованием
  • • УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы

Дополнительные исследования и консультации специалистов проводятся в зависимости от проявлений основной болезни и предполагаемых сопутствующих заболеваний.

Методы обнаружения Helicobacter pylori (HP) в клинике

Методы, позволяющие выявить наличие HP, можно подразделить на две большие группы - инвазивные и неинвазивные:

инвазивные (ФГС, биопсия)

  • • гистология (окраска по Гимзе, толуидиновым синим, Вартину - Старри, Генте);
  • • цитология - окраска HP в мазках отпечатках биопта-тов СОЖ по Гимзе, Граму;
  • • посевы биоптата на специальные среды и выделение культуры;

• экспресс-тесты - уреазные тесты: (CLO-тест, Де-нол тест, Pyloritek);

неинвазивные

  • • определение циркулирующих антител (серологические методы);
  • • дыхательные тесты (определение в выдыхаемом воздухе изотопов 14С или 13С);
  • • ПЦР-диагностика в кале;
  • • определение антигена Н. Pylori в кале.

Современные подходы к диагностике и лечению инфекции Н.pylori отражены в итоговом документе конференции, которая проходила в Маастрихте 21-22 сентября 2000 г. По данным совещания, в настоящее время наиболее оптимальными методами диагностики инфекции Н.pylori являются дыхательный тест с мочевиной, меченой 13С, и имму-ноферментный анализ (ИФА).

Уреазный и дыхательный тесты. H.pylori в процессе жизнедеятельности продуцирует фермент уреазу, которая накапливается в слизистой оболочке желудка. Уреаза способна разлагать мочевину до углекислого газа и ионов аммония. Для выявления уреазы, наличие которой свидетельствует о присутствии H.pylori, проводятся уреазные дыхательные тесты с мочевиной, меченой изотопами 13С и 14С. Меченая мочевина вводится пациенту в составе пробного завтрака. Уреаза H.pylori разлагает мочевину до углекислого газа, сохраняющего меченый углерод. Углекислый газ с кровотоком доставляется в легкие и выводится с выдыхаемым воздухом. Пациент делает выдох в специальную пробирку-контейнер, и пробу воздуха направляют на анализ. Изотоп 13С не радиоактивен, может быть количественно определен с помощью газового масс-спектрометра или инфракрасного либо лазерного оборудования. Поскольку для дыхательного теста не требуется проведения эзофагогастроскопии, этот метод применим и у пациентов, которым она противопоказана. Дыхательный тест с изотопом 13С может быть использован для обследования детей, при эпидемиологических исследованиях больших контингентов населения. Его чувствительность достигает 99%, а специфичность - 98%. Тест выполняется в течение 45 мин, и результаты можно получить в течение 24 ч.

Серологический метод исследования занимает весьма важное место в микробиологической диагностике хеликобак-териоза и важнейшее - в популяционно-эпидемиологических исследованиях: с его помощью оценивается гуморальный иммунный ответ пациента на антигены Н. pylori. Иммунологические методы диагностики основаны на том факте, что у всех инфицированных Н. pylori в слизистой желудка продуцируются антитела к антигенам, покрывающим клеточную стенку и жгутики бактерий. Эти антитела можно обнаружить в сыворотке крови. Используют метод гемагглютинации, реакцию связывания комплемента, иммунофлюоресценцию.

Самыми высокоспецифичными, высокочувствительными, но и самыми дорогостоящими, а также наиболее трудоемкими являются тесты, основанные на применении иммунного блоттинга (western blotting): с их помощью могут быть выявлены антитела классов М, G, А к различным антигенам Н. pylori.

Наиболее распространенным тестом серологической диагностики хеликобактериоза остается непрямой иммуно-ферментный анализ (ИФА), позволяющий при относительно небольших затратах выявлять антитела классов М, G, А ко многим, хотя и не ко всем значимым для диагностики, антигенам. Антитела к Н. pylori с его помощью выявляются у 85-95% больных, специфичность исследования выше 95%, хотя в 5% результат бывает ложноположительным (взятие биоптата, в котором не было Н. pylori, а имеются антитела к бактериям, перекрестно реагирующим с антигеном Н. pylori) и ложноотрицательным (у больных с острой фазой хелико-бактерной инфекции специфические IgG с помощью ИФА не определяются). Метод ИФА можно использовать для скрин-нингового обследования больных с диспепсией, а также для длительного наблюдения за больным после лечения.

Серологические методы для контроля эффективности терапии мало пригодны, так как даже после эрадикации HP ан-тихеликобактерные антитела продолжают циркулировать в крови длительное время.

Достоверность результатов гистологической и микроскопической диагностики обеспечивается исследованием четырех образцов СОЖ (слизистой оболочки), отобранных строго определенным образом в антральном отделе и теле желудка; выполнение уреазного теста предусматривает наличие отдельного образца СОЖ; для выполнения бактериологического исследования необходимо наличие двух таких образцов.

В ходе микроскопического исследования, выполняющегося одномоментно с гистологическим в окрашенных тем или иным способом мазках оцениваются, во-первых, характер воспаления, активность гастрита, наличие и степень выраженности атрофии и (или) интерстинальной метаплазии и, во-вторых, наличие Н. pylori и степень обсемененности им СОЖ (рисунок 4).

Helicobacter pylori - один из важнейших факторов патогенеза язвенной болезни

Рис. 4. Helicobacter pylori - один из важнейших факторов патогенеза язвенной болезни. На микрофотографии видно большое количество бактерий, находящихся в слизи и на поверхности эпителия слизистой оболочки желудка.

Бактериологический метод исследования является важнейшим методом микробиологической диагностики хелико-бактериоза, в ходе которого из гомогенизированного образца СО, посеянного на искусственную питательную среду и культивированного в микроаэрофильной - обедненной кислородом и обогащенной углекислым газом - атмосфере, выделяется жизнеспособная культура Н. pylori, доступная всесторонней оценке: типированию, эпидемиологическому маркированию, оценке чувствительности к антибиотикам, выявлению факторов патогенности, экспериментальному изучению.

ПЦР (полимеразная цепная реакция) открыла новые возможности бактериологической диагностики хеликобактерио-за: идентификацию Н. pylori не только в чистых культурах, но и непосредственно в исследуемом материале, минуя трудоемкую, продолжительную и дорогостоящую процедуру культивирования его на искусственных питательных средах. Идентификация Н. pylori основывается на выявлении фрагмента того или иного гена Н. pylori, обнаруживающегося комплиментарными его флангам затравками - синтетическими олигонуклеотидами заведомо известного состава (праймерами) - и многократно копирующегося (амплифицирующегося) в присутствии оригинального фермента в строго заданном режиме, поддерживающемся предназначенным для этой цели программируемым аппаратом-термоциклером (амплификатором).

Бактериологическое исследование, хотя и представляет собой ценный метод выявления HP в гастродуоденальной СО, но на практике проводится крайне редко в связи с тем, что этот процесс является достаточно трудоемким, требует наличия специальной обогащенной среды и продолжительной инкубации (3-5 дней) в особо контролируемых микро-аэрофильных (микроаэробных) условиях. Данный метод в основном применяется только для выявления чувствительности HP к антибиотикам при лечении устойчивых форм заболеваний, как правило, у больных с рецидивом язвы после курса эрадикационной терапии.

Для обнаружения HP чаще всего используется материал (биоптат), полученный при эндоскопическом исследовании. Участок СО, взятый при биопсии, помещается на стекло или пленку, которые содержат мочевину и pH-индикатор. Если в ткани имеется HP, происходит гидролиз мочевины до аммиака и бикарбонатов, в результате чего повышается pH и изменяется цвет индикатора (обычно с желтого до красного). Чувствительность и специфичность этого теста достигает 95% и более.

Получившие широкое распространение в последние годы так называемые «экспресс-тесты», основанные на принципе «сухого» хроматографического разделения белков сыворотки крови с последующим связыванием иммуноглобулинов с соответствующими им антигенами, стабилизованными на носителе, остаются незаменимыми при скрининге пациентов. С помощью тестов подобного рода может быть качественно оценен поливалентный гуморальный ответ на комплекс антигенов Н. pylori. Относительно низкий уровень специфичности и чувствительности этих тестов требует особой корректности при интерпретации приносимых ими результатов: лишь строгое соблюдение последнего условия дает право на применение таких тестов, привлекательность которых во многом обусловлена низкой их стоимостью и ничтожностью трудовых затрат, необходимых для их выполнения.

 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ ОРИГИНАЛ   След >